督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理聯(lián)合早期被動(dòng)訓(xùn)練在ICU患者機(jī)械通氣治療期間的應(yīng)用研究

邱楚杰 范文麗

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

重癥肺炎作為臨床重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常見的危重癥之一，常見于老年患者，重癥肺炎的疾病進(jìn)展速度較快，發(fā)病后患者極易引發(fā)膿毒性休克、全身器官功能衰竭等，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者在表現(xiàn)上以呼吸衰竭為主，因此在抗感染治療的基礎(chǔ)上，還需要給予患者機(jī)械通氣治療，但由于增加機(jī)械通氣治療后患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，成為治療中較為棘手的問題[2-3]。VAP主要是指患者在實(shí)施氣管插管、氣管切開的機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且發(fā)生VAP后患者的病死率較高，因此能夠優(yōu)化對(duì)VAP的預(yù)防是臨床研究的重點(diǎn)[4]。與常規(guī)護(hù)理相比，督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理能夠以調(diào)查分析的方式，分析患者病情并給予合適的預(yù)警措施，通過設(shè)立督導(dǎo)以保障預(yù)警措施的有效實(shí)施[5]。在上述基礎(chǔ)上增加對(duì)患者的早期被動(dòng)訓(xùn)練，能夠加強(qiáng)對(duì)患者四肢、踝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)其盡快恢復(fù)，但臨床在上述兩種護(hù)理方案的聯(lián)合研究上資料較少。本研究通過對(duì)我院在2021年8月至2022年8月期間進(jìn)行ICU機(jī)械通氣治療的患者做分組干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會(huì)倫理審查。將我院在2021年8月至2022年8月期間接受ICU機(jī)械通氣治療的患者82例為觀察對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=41）、對(duì)照組（n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符關(guān)于ICU機(jī)械通氣治療的標(biāo)準(zhǔn)。②接受機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h的患者。③患者年齡≥18歲且≤85歲。④均向患者家屬詳細(xì)講解試驗(yàn)內(nèi)容及目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病的患者。②合并惡性腫瘤。③存在精神障礙類疾病的患者。④依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理。針對(duì)患者的實(shí)際情況結(jié)合醫(yī)囑給予常規(guī)管理，加強(qiáng)對(duì)患者異常情況的觀察，規(guī)范化對(duì)機(jī)械通氣治療患者的無菌操作、抗菌藥物使用等，規(guī)范護(hù)理流程。

1.2.2 觀察組 給予患者督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理聯(lián)合早期被動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2.1 督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理 成立督導(dǎo)小組，成員包含醫(yī)院的管理層人員1名、ICU護(hù)士長(zhǎng)1名以及若干護(hù)理人員。①制訂VAP預(yù)警護(hù)理方案：根據(jù)既往的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)，總結(jié)重癥肺炎的預(yù)防方案，制訂有關(guān)于機(jī)械通氣患者的預(yù)防性方案。②體位護(hù)理：在患者身體以及病情允許的情況下，床頭適當(dāng)調(diào)高，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)幫助患者更換體位。③口腔護(hù)理：護(hù)理人員需要間隔6 h使用氯己定對(duì)患者做口腔防護(hù)，對(duì)出現(xiàn)口腔異物的患者及時(shí)清理。④氣道護(hù)理：配置0.45%氯化鈉溶液與滅菌注射用水作為濕化液，護(hù)理人員需要借助微量泵對(duì)患者實(shí)施持續(xù)性的氣道濕化，也可以根據(jù)患者的實(shí)際情況采用合適的物理排痰法。⑤應(yīng)急護(hù)理：護(hù)理人員需要應(yīng)定期核查ICU病房?jī)?nèi)的應(yīng)急設(shè)備是否完好，配藥室內(nèi)的應(yīng)急藥品是否充足以及護(hù)理人員需要定期核對(duì)是否存在滲漏、過期藥品；處置區(qū)的器械、藥品需要護(hù)理人員結(jié)合科室的實(shí)際情況劃分物品放置位置，便于分類。⑥生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：護(hù)理人員在患者機(jī)械通氣期間需要給予生命體征、血?dú)庵笜?biāo)變化等密切監(jiān)測(cè)，小組成員需要根據(jù)呼吸內(nèi)科重癥疾病特征，在早會(huì)期間提出患者日常極易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，針對(duì)個(gè)別患者的危象并發(fā)癥進(jìn)行分析，也可加強(qiáng)巡查頻率。

1.2.2.2 早期被動(dòng)訓(xùn)練 每日由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行四肢鍛煉，包含捏揉小腿腓腸肌、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等，其中踝關(guān)節(jié)活動(dòng)60°～90°、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)130°～140°，單次20～30 min，分早、晚2次進(jìn)行。護(hù)理人員同時(shí)需要協(xié)助患者進(jìn)行上肢外展，15次為1組，每日進(jìn)行2組，單次活動(dòng)時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，在患者病情得到恢復(fù)，身體情況允許的前提下，可在床上進(jìn)行坐起（每日2次），單次持續(xù)時(shí)間在10～20 min，從患者實(shí)施被動(dòng)早期鍛煉的第1天起，護(hù)理人員需要每日監(jiān)督患者。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料。②記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。③安全性：分別記錄兩組患者VAP發(fā)生率及撤機(jī)成功率。④肌力評(píng)分：分別在實(shí)施前、實(shí)施后1 d、3 d以及1周以肌力（MRC）量表進(jìn)行評(píng)估，滿分60分，患者評(píng)分越高證實(shí)肌力恢復(fù)程度越好。⑤護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表評(píng)估護(hù)理滿意度。非常滿意：90分≤總分＜100分；滿意：80分≤總分＜90分；一般滿意：60分≤總分＜80分；不滿意：總分＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，以t檢驗(yàn)，P＜0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)的差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 組間一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用（）

表2 兩組機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用（）

2.3 安全性 觀察組VAP發(fā)生率為7.32%（3/41），低于對(duì)照組的24.39%（10/41）（χ2=4.479，P=0.034），觀察組撤機(jī)成功率發(fā)生率為92.68%（38/41），高于對(duì)照組的73.17%（30/41），組間對(duì)比（χ2=5.513，P=0.019）。

2.4 肌力評(píng)分 實(shí)施前，組間肌力評(píng)分對(duì)比無差異（P＞0.05）；實(shí)施后1 d直至1周，觀察組MRC評(píng)分高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肌力評(píng)分（）

表3 兩組肌力評(píng)分（）

2.5 護(hù)理滿意度 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度[n（%）]

3 討論

在呼吸系統(tǒng)疾病患病群體中尤其是重癥肺炎患者群體中，以年齡層次較高、免疫力較差的人群為主要發(fā)生群體，該病的病情進(jìn)展快、且預(yù)后效果一般，患者大多在發(fā)病后需要進(jìn)入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療[6]。在治療過程中，VAP作為該病常見的并發(fā)癥，是重癥肺炎患者在ICU治療中的重要安全隱患，已成為衡量各醫(yī)院ICU機(jī)械通氣治療效果的客觀指標(biāo)之一。VAP的發(fā)生不僅會(huì)加重患者機(jī)械通氣治療程度，延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，也增加患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。報(bào)道稱，我國(guó)VAP的發(fā)生率高達(dá)30%左右，是影響重癥肺炎患者預(yù)后的主要因素[8-9]。臨床在近年來的研究中不斷針對(duì)機(jī)械通氣治療患者的護(hù)理流程做優(yōu)化，一方面是希望降低患者VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也期待通過優(yōu)化護(hù)理方案，能夠促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，縮短患者的治療時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力[10]。

常規(guī)護(hù)理模式僅依據(jù)醫(yī)師開具的醫(yī)囑給予患者常規(guī)護(hù)理流程，將患者的疾病狀況作為護(hù)理重點(diǎn)，在護(hù)理內(nèi)容的實(shí)施上過于片面化、流程化，忽視了不良事件的發(fā)生對(duì)護(hù)理效果的影響，尤其在重癥科室，患者一旦出現(xiàn)不良事件，若不及時(shí)進(jìn)行有效處理，可能會(huì)危及患者生命安全[11-12]。督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理的核心在于在患者實(shí)施機(jī)械通氣后能夠?qū)ζ溥M(jìn)行全面化、科學(xué)化的評(píng)估，并制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，旨在從多方面完善患者的預(yù)防措施。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理聯(lián)合被動(dòng)早期鍛煉護(hù)理，在縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間方面具有顯著效果，也能夠減少患者的住院費(fèi)用。原因在于：督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理方案中，護(hù)理人員通過對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)做好病房的巡查工作，將護(hù)理的重點(diǎn)逐漸移向?qū)颊呖赡艹霈F(xiàn)的不良事件的預(yù)防性護(hù)理方面，護(hù)理人員通過給予患者氣道護(hù)理、口腔護(hù)理，定時(shí)幫助患者排出口腔內(nèi)的異物、痰液等，同時(shí)以拍背等方式促進(jìn)排痰，對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)起到積極作用。

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前，組間肌力評(píng)分對(duì)比無差異（P＞0.05）；實(shí)施后1d直至1周，觀察組MRC評(píng)分高（P＜0.05），得出：將督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理聯(lián)合早期被動(dòng)鍛煉用于機(jī)械通氣治療的ICU患者，在幫助患者恢復(fù)肌力方面的效果尚佳。長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，肌力會(huì)出現(xiàn)下降，尤其是老年群體，在伴隨肌肉萎縮的同時(shí)，因臥床無法進(jìn)行鍛煉也會(huì)對(duì)肌力產(chǎn)生影響，對(duì)后期患者身體機(jī)能的恢復(fù)產(chǎn)生不利作用[13-14]。本研究中被動(dòng)早期功能鍛煉主要強(qiáng)調(diào)，在ICU住院期間，護(hù)理人員以協(xié)助的方式幫助患者進(jìn)行肢體鍛煉，包含揉捏四肢、活動(dòng)踝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)等，也包含定時(shí)幫助患者翻身避免其出現(xiàn)壓瘡等問題。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VAP發(fā)生率為7.32%（3/41），低于對(duì)照組的24.39%（10/41）（χ2=4.479，P=0.034），觀察組撤機(jī)成功率發(fā)生率為92.68%（38/41），高于對(duì)照組的73.17%（30/41），組間對(duì)比（χ2=5.513，P=0.019），證實(shí)，針對(duì)ICU實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者，以督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理聯(lián)合早期被動(dòng)鍛煉，對(duì)降低VAP發(fā)生、提高撤機(jī)成功率具有積極作用。一方面是由于護(hù)理人員加強(qiáng)了對(duì)患者不良事件發(fā)生的預(yù)警措施，提高了對(duì)患者異常事件的重視度，另一方面，通過給予應(yīng)急處理，對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，并優(yōu)化個(gè)體護(hù)理方案，在促進(jìn)患者盡早撤機(jī)方面起到重要作用。

本研究中，兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。優(yōu)化后的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的護(hù)理滿意度，這一點(diǎn)與賈曉慧[15]等人的研究中得出的結(jié)論具有一致性。

綜上所述，針對(duì)ICU患者機(jī)械通氣治療期間實(shí)施督導(dǎo)式預(yù)警性護(hù)理聯(lián)合早期被動(dòng)訓(xùn)練，在縮短患者機(jī)械通氣以及ICU住院時(shí)間方面效果顯著，能夠有效降低患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者肌力情況，緩和護(hù)患關(guān)系。