腫瘤醫(yī)院病區(qū)網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)設(shè)計及應(yīng)用分析

張東強

（天津市腫瘤醫(yī)院，天津 300000）

0 引言

國務(wù)院辦公廳于2018 年頒布了國辦發(fā)〔2018〕26號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》文件，指出醫(yī)療機構(gòu)可以使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診[1]。醫(yī)師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。癌癥作為慢性病疾病譜中最重要的一類疾病，具有典型的病程長、疾病負擔重、復(fù)診頻繁等特點，符合國家政策對于互聯(lián)網(wǎng)診療只能接診已由線下門診確診的常見病、慢性病復(fù)診患者的接診范圍要求。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 網(wǎng)絡(luò)診療現(xiàn)狀分析

網(wǎng)絡(luò)診療主要是醫(yī)護人員通過圖文、語音、電話、視頻等線上形式，提供健康咨詢和診后隨訪等服務(wù)。在線問診突破了醫(yī)生的時間和地域限制，分流輕度病癥、慢病管理等問診需求，促進互聯(lián)網(wǎng)分級診療[2]。

根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，國內(nèi)包含在線問診的App超過500個，包括綜合性平臺和面向?qū)２〉拇怪毙云脚_，純線上問診和線上線下平臺。

政府出臺相關(guān)政策之后，某些有實力的公立醫(yī)院向衛(wèi)生管理部門申請建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展互聯(lián)網(wǎng)診療項目，以面向復(fù)診患者的咨詢?yōu)橹鳌Ｈ欢鴩以诔雠_相關(guān)政策的同時，對于諸多具體事宜卻未作表態(tài)，互聯(lián)網(wǎng)診療項目開展的具體范圍、項目的價格方案、醫(yī)療質(zhì)量控制措施、風(fēng)險控制措施、藥品及處方等問題的不明確成為公立醫(yī)院做出實質(zhì)性舉措的限制因素。

1.2 腫瘤醫(yī)院患者就診現(xiàn)狀分析

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2017年中國惡性癌癥新發(fā)病例數(shù)為380萬例，其中城市226萬例，農(nóng)村154萬例，癌癥死亡人數(shù)為260萬人[3]。國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤已成為中國城鄉(xiāng)居民疾病死因的主要構(gòu)成之一。1987年以來，中國城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤死亡人數(shù)占死亡人數(shù)的比重整體上呈上升趨勢，這一趨勢一直持續(xù)到2007 年，之后趨于穩(wěn)定[4]。王偉進、張曉路等人在關(guān)于中國癌癥和疾病經(jīng)濟負擔的研究中，通過對國家發(fā)布的癌癥患者住院費用、腫瘤醫(yī)院收入水平、腫瘤藥物市場規(guī)模等數(shù)據(jù)進行分析，指出我國癌癥發(fā)病率高、疾病經(jīng)濟負擔重等特點[5]。強調(diào)了2017 年中國因各種癌癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年占全部傷殘調(diào)整壽命年的15.3%，幾近全球平均水平7.8%的兩倍以及惡性腫瘤患者由于反復(fù)住院、住院時間長產(chǎn)生的陪護需求帶給家庭的心理和經(jīng)濟上的壓力。

對某地腫瘤醫(yī)院患者來源的統(tǒng)計分析可知，除長期住院、反復(fù)住院外，我國醫(yī)療資源分布的特性及腫瘤疾病的特點也導(dǎo)致了大量患者在疾病的診斷和治療期間進行異地甚至多地求醫(yī)，由此產(chǎn)生了大量的交通、住宿等費用，加劇了家庭的經(jīng)濟負擔。

2 病區(qū)網(wǎng)絡(luò)診療業(yè)務(wù)流程設(shè)計

圖1 病區(qū)網(wǎng)絡(luò)診室服務(wù)流程

2.1 預(yù)約方式

作為主要服務(wù)于出院患者便捷復(fù)診的線上診療工具，病區(qū)網(wǎng)絡(luò)診室的掛號方式以主診醫(yī)生協(xié)助患者發(fā)起的復(fù)診預(yù)約為主，患者主動發(fā)起的復(fù)診預(yù)約為輔。

由醫(yī)生協(xié)助患者發(fā)起的復(fù)診預(yù)約，在患者住院結(jié)束時，醫(yī)生根據(jù)患者情況，通過內(nèi)網(wǎng)電腦的醫(yī)生工作站為患者進行網(wǎng)絡(luò)診療號源的預(yù)約。醫(yī)生完成操作后，患者將在移動端App 收到提醒或收到短信提醒?；颊邔τ卺t(yī)生為其發(fā)起的預(yù)約需授權(quán)醫(yī)生查看病歷資料并確認該預(yù)約。

由患者發(fā)起的在線復(fù)診預(yù)約，患者通過移動App尋找本人主診醫(yī)生對外開放在線診療號源，上傳病歷資料圖片或授權(quán)醫(yī)生查看病歷，詳細描述病情變化后確認預(yù)約。

兩種方式的預(yù)約，在患者確認預(yù)約后，醫(yī)生將在個人移動端的App工具上收到提醒，并可對于患者提交的資料進行預(yù)覽，這將為后期的在線接診提供便利。

2.2 報到流程

在就診日的前一天或就診日當天，患者將收到按時就診的簽到提醒，患者確認無誤后進行簽到，如患者因故不能按時就診，則選擇放棄本次預(yù)約?；颊吆灥交蚍艞夘A(yù)約后醫(yī)生將收到提醒。

2.3 接診流程

醫(yī)生按照出診普通門診的方式，于就診日的號源時間打開PC 端的網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)工具，查看簽到患者資料后，對于符合接診條件的患者發(fā)起視頻請求?；颊邔⒃谝苿佣薃pp收到請求呼叫，接受請求后即可開始視頻會話。

對于不符合接診條件的患者，醫(yī)生可在注明原因后選擇拒絕接診，患者將收到包含拒絕接診及具體原因的消息通知。

2.4 患者資料調(diào)取

如患者在預(yù)約時選擇授權(quán)醫(yī)生查看本人的病歷資料，則醫(yī)生可在接診前及接診期間，通過PC端的網(wǎng)絡(luò)診療工具提供的相關(guān)功能查看患者在本院的所有病歷資料，便于對患者病情的全面了解。

2.5 處方開具及藥品配送

醫(yī)生與復(fù)診患者通過在線視頻的形式進行對話，在醫(yī)生對于患者的病情變化充分了解之后，可指導(dǎo)患者調(diào)整用藥方案。如有開具處方的需求，則可通過PC 端的網(wǎng)絡(luò)診療工具提供的處方開具功能開具處方，該功能通過與在線審方系統(tǒng)或平臺對接，實現(xiàn)處方的審核。

醫(yī)生開具處方后，患者將在移動端App收到處方確認的通知，患者須確認處方并選擇取藥方式后完成支付，《意見》指出，對線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構(gòu)配送，因此為患者提供的取藥方式應(yīng)至少包含到院自取及物流配送，條件成熟時還可提供到就近藥店或自動藥柜的就近自取方式。

2.6 檢驗檢查的開具

對于有需求的患者，醫(yī)生可協(xié)助其完成檢驗檢查的在線預(yù)約?；颊咄ㄟ^移動端App 查看檢驗檢查結(jié)果后，可授權(quán)醫(yī)生查看，授權(quán)后醫(yī)生通過App 工具可收到提醒，并對結(jié)果進行查看。

2.7 滿意度調(diào)查

在接診完成后，醫(yī)生可在PC 端的網(wǎng)絡(luò)診療工具完成患者電子病歷的書寫，通過與HIS 的對接，電子病歷將同步至HIS數(shù)據(jù)庫。醫(yī)生在完善病歷信息、診療結(jié)論和醫(yī)囑后，患者將在移動端接收到包含藥品信息、檢查信息、醫(yī)囑信息的就診概述，并可對此次診療的過程和結(jié)果進行評價、投訴等。

2.8 全流程消息推送

短信及移動App 的消息提醒將貫穿整個網(wǎng)絡(luò)診療流程的始終，以確保信息的及時和通暢。

3 與院內(nèi)外各系統(tǒng)的對接

3.1 號源

按照國家政策對于二三級醫(yī)院的信息化建設(shè)要求，目前大部分醫(yī)院都已經(jīng)建立了統(tǒng)一的號源池，實現(xiàn)了實名化的精準時段掛號，并通過技術(shù)手段拓展了網(wǎng)絡(luò)、移動、自助機具、電話等多種手段的掛號預(yù)約方式，這對于互聯(lián)網(wǎng)診療的網(wǎng)絡(luò)分時段掛號打下了良好的基礎(chǔ)。不同醫(yī)院由于信息化建設(shè)方案的差異，號源池的建設(shè)和運維的所屬不同，無論哪種方式，有基礎(chǔ)的醫(yī)院宜在原有號源發(fā)放的基礎(chǔ)上，以新建科室或新增號源類別的方式，增加專門的網(wǎng)絡(luò)診療預(yù)約號，供病區(qū)醫(yī)生為出院患者進行復(fù)診預(yù)約或患者自主完成復(fù)診預(yù)約。

3.2 院內(nèi)處方

以實體醫(yī)院作為依托的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所開展的網(wǎng)絡(luò)診療項目，如果僅停留在以咨詢?yōu)橹鞯妮p問診，則與當前市面上大量的問診App無異，也失去了實體醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療項目的意義。腫瘤患者的需求重點集中在漫長病程中反復(fù)的檢驗檢查診斷和用藥方案的調(diào)整。公立醫(yī)院具有完整的處方開具、審核、發(fā)藥機制，對于有需求的患者，公立醫(yī)院可采取在線問診后將處方開到院內(nèi)，患者合適時間到院取藥或通過患者對于具備藥品配送資質(zhì)的第三方物流公司進行授權(quán)，物流公司代替患者到院取藥后進行配送的方式。這兩種方式保證了處方開具、審核、發(fā)藥等流程依然保留在院內(nèi)，降低了處方和藥品相關(guān)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險，確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時也避免了不同系統(tǒng)間的交互，節(jié)省了開發(fā)成本。這就需要網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)通過接口對接，實現(xiàn)與院內(nèi)一致的開藥流程，并且在頁面設(shè)計上應(yīng)盡量貼近醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)，最大化地降低醫(yī)生的學(xué)習(xí)成本。

3.3 檢驗檢查

如前文提到，反復(fù)的檢驗檢查是每一位腫瘤患者漫長病程中必然的需求，通過視頻形式開展的網(wǎng)絡(luò)診療，醫(yī)生在了解患者病情的基礎(chǔ)上，必須能為患者開具相應(yīng)的檢驗檢查，并且獲取到最終的結(jié)果，以保證通過具體指標精準掌握患者病情發(fā)展，科學(xué)合理地制定治療方案。此外，為滿足患者需求，網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的移動端App，使患者可以通過移動App發(fā)起檢驗檢查的申請，并將最終的結(jié)果授權(quán)給某個大夫通過PC端的網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)進行查看。這些功能的實現(xiàn)，需要網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)與LIS 系統(tǒng)通過接口對接，實現(xiàn)檢驗檢查申請的發(fā)起及結(jié)果的查看。

3.4 病歷資料

基于政策對于公立醫(yī)院互聯(lián)互通的要求，部分醫(yī)院通過數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)，已經(jīng)實現(xiàn)了通過一個入口對患者歷次就診的所有病歷資料進行查看的功能。網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)通過接口對接或直接嵌入的方式，在患者授權(quán)的前提下實現(xiàn)患者對于病人資料的隨時查看。

3.5 藥品配送

基于網(wǎng)絡(luò)的遠程診療，藥品開具到院內(nèi)時，需要通過有資質(zhì)的第三方物流公司配送到患者手上。網(wǎng)絡(luò)診療系統(tǒng)需要與HIS 系統(tǒng)通過接口對接實現(xiàn)處方確認，通過與物流配送平臺的接口對接實現(xiàn)物流訂單的生成、整合信息生成取藥碼以銜接配送員與院內(nèi)藥房，實現(xiàn)配送員代患者取藥的流程，三個系統(tǒng)之間的交互如圖2所示：

圖2 藥品配送流程的系統(tǒng)交互

4 應(yīng)用效果分析及展望

通過網(wǎng)絡(luò)診療的形式進行遠程復(fù)診，以實現(xiàn)藥品配送、檢驗檢查的開具，既符合政策對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)上診療的要求同時能極大地促進腫瘤患者的三級診療，實現(xiàn)基層康復(fù)，減少異地就診，減輕疾病經(jīng)濟負擔。