基于晚期CTA 圖像對急性大血管閉塞性卒中患者的評估價值及對治療的指導作用

李 蕾，徐 建，辛 奕，陳 磊，苗重昌

急性大血管閉塞性卒中（acute ischemic stroke large vessel occlusion，AIS-LVO）為臨床缺血性腦卒中的常見類型，具有發病率、致殘率高等特點，對患者神經功能造成嚴重影響［1-2］。血管內治療（endovascular treatment，EVT）為目前臨床治療AIS-LVO 的主要方案之一，相較于靜脈溶栓血管再通率較高，可迅速將阻塞血管再通，挽救缺血半暗帶，而EVT 腦血管通路重建包括病變血管再通及側支循環開放，而側支循環開放為非可控因素。因此，盡早評估EVT 前側支狀態對于制定治療方案、改善預后具有重大意義［3-4］。CT 血管成像（CT angiography，CTA）目前已廣泛應用于缺血性腦卒中患者評估診斷中，可直觀顯示血管阻塞情況，而晚期CTA 圖像為傳統CTA 檢查基礎上增加靜脈晚期掃描，可更加準確地反映軟腦膜血管分布、延遲顯影等［5-6］。Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke project early CT，ASPECT）多用于評估患者血管再通治療前缺血程度，但鮮有研究關于其評估EVT 前側支狀態，基于此，本研究試分析基于晚期CTA 圖像的ASPECT 評估AISLVO 患者EVT 前側支狀態以及對EVT 治療的指導價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年3 月至2022 年10 月我院收治的85 例AIS-LVO 患者，其中男性48 例，女性37 例，年齡（59.84±3.56）歲，體質量指數（23.12±0.75）kg/m2，入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分（15.28±3.96）分，發病至入院CTA 檢查時間（3.15±0.58）h。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準:①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中AIS-LVO 相關診斷標準，并結合影像學檢查證實；②發病至EVT 時間＜24 h；③可接受本研究檢查方案；④家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

排除標準:①合并顱內出血；②合并CTA 檢查絕對禁忌證；③預計生存期＜3 個月；④非動脈粥樣硬化因素致使血管閉塞者；⑤既往存在腦出血、顱內腫瘤或顱內動靜脈畸形者；⑥合并全身性感染、急性自身免疫性疾病者；⑦合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑧合并精神異常或檢查依從性較差者。

1.3 方法

CTA 檢查:所有患者入院后均采用西門子雙源CT SOMATOM Drive 行頭顱多時相檢查，引導患者取仰臥位，先行常規CT 平掃，平掃結束后于患者正中靜脈注射對比劑碘佛醇（350 mgI/mL）50 mL，注射速度5 mL/s，注射后以相同速率注入生理鹽水30 mL。CTA 檢查采用單源模式，參數設置為電壓80～120 kV，電流為能譜自動毫安，螺距0.984∶1，NI指數為9，球管轉速為0.5 s/rot，探測器寬度為80 mm，層厚及層間距均為5 mm，重建層厚及層間距均為0.625 mm，重建矩陣為512×512。采用對比劑跟蹤技術，感興趣區域（ROI）設置為頸3/4 層面水平頸動脈，CT 值增加至100HU，延時2.5 s 后開始掃描動脈期，掃描完畢后間隔8 s 掃描靜脈晚期，掃描范圍為顱底至顱頂。記錄ROI 單能量的CT 值及標準差（SD），獲取大腦中動脈M1 段、顳葉、眼球后方脂肪SD，并計算圖像信噪比（SNR），SNR=管腔平均CT 值/SD。分別記錄不同掃描方法劑量長度乘積（DLP）、輻射劑量容積CT 劑量指數（CSTIVOL），并計算有效劑量（ED）。

圖像質量評分:所有圖像均由同2 名經驗豐富（工作經驗≥5 年）的影像科醫師進行檢閱，評分不一致時，經商討后統一意見。評分分級標準:Ⅰ級，冠狀動脈清晰，噪聲小，管腔完整、連續，無明顯偽影，評為4 分；Ⅱ級，圖像噪聲較小，管壁存在輕度偽影，CPR 圖像存在階梯狀偽影，但不影響診斷，評為3分；Ⅲ級，圖像噪聲較大，管壁存在中度偽影，可用于診斷，評為2 分；Ⅳ級，圖像噪聲大，管壁存在嚴重偽影，無法用于診斷，評為1 分。

ASPECT:采用ASPECT 評估側支循環情況，總分0～10 分，0 分表示大腦中動脈區域內彌散性缺血，10 分表示正常，分數越高表示缺血越不明顯，側支狀態越好。

預后評估:采用改良Rankin 評分量表（mRS）對患者EVT 治療后3 個月預后進行評估，其中無癥狀為0 分；有癥狀，但可完成日常活動為1 分；輕度殘疾，生活可自理為2 分；中度殘疾，生活需要一些幫助為3 分；重度殘疾，無法獨立行走，生活無法自理為4 分；嚴重殘疾，臥床需要護理為5 分；死亡為6 分。其中0～2 分為預后良好，3～6 分為預后不良。

1.4 觀察指標

（1）比較2 名影像科醫師通過3 種掃描方法圖像評估早期側支狀態ASPECT 的一致性，并比較3種掃描方法評估早期側支狀態ASPECT。

（2）比較3 種掃描方法圖像質量評分、大腦中動脈M1 段、顳葉、眼球后方脂肪噪聲及SNR。

（3）比較3 種掃描方法輻射劑量（CDTIVOL、DLP、ED）。

（4）統計EVT 治療后3 個月預后情況，比較不同預后患者3 種掃描方法ASPECT。

（5）分析3 種掃描方法ASPECT 對EVT 治療預后的預測價值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對不同數據類型進行相關處理分析，用EXCEL 軟件建立數據庫。常規進行邏輯檢錯，經K-S 檢驗確認具備方差齊性且符合正態分布的計量資料用±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較以單因素方差進行分析，兩兩比較以LSD-t 檢驗。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）評價2 名醫師評估ASPECT 的一致性，ICC 值＜0.4 為一致性差，0.4≤ICC 值＜0.75 為一致性中等，ICC 值≥0.75為一致性好，ICC 值≥0.75 時認為分析的組學特征具有較好的再現性和可重復性。預測價值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區間、敏感度、特異度，默認雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 種掃描方法圖像評估早期側支狀態ASPECT比較及可重復性驗證

2 名醫師通過頭顱CT 平掃圖像評估早期側支狀態ASPECT 的一致性ICC 值為0.891，95CI%為0.781～0.914（P＜0.05）；通過傳統CTA 掃描圖像評估早期側支狀態ASPECT 的一致性ICC 值為0.926，95CI%為0.826～0.951（P＜0.05）；通過晚期CTA 掃描圖像評估早期側支狀態ASPECT 的一致性ICC值為0.943，95CI%為0.854～0.972（P＜0.05）。通過頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描、晚期CTA 掃描圖像評估早期側支狀態ASPECT 分別為（8.51±0.57）分、（8.30±0.51）分、（8.17±0.48）分，頭顱CT 平掃ASPECT均較傳統CTA 掃描、晚期CTA 掃描ASPECT 高（F=9.205，P＜0.001），但傳統CTA 掃描、晚期CTA 掃描ASPECT 比較差異無統計學意義（t=1.711，P=0.089）。典型病例CT、CTA 掃描圖像見圖1-2。

圖1 典型病例1 CT、CTA 掃描圖像

圖2 典型病例2 CT、CTA 掃描圖像

2.2 3 種掃描方法圖像主觀評分、客觀評價指標比較

晚期CTA 掃描圖像質量評分較頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描高，傳統CTA 掃描圖像質量評分較頭顱CT 平掃高，晚期CTA 掃描大腦中動脈M1 段、顳葉圖像噪聲均較頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描低，傳統CTA 掃描大腦中動脈M1 段、顳葉圖像噪聲均較頭顱CT 平掃低（P＜0.05），見表1。

表1 3 種掃描方法主觀評分、客觀評價指標對比(n=85，±s)

表1 3 種掃描方法主觀評分、客觀評價指標對比(n=85，±s)

a 表示與頭顱CT 平掃對比P＜0.05；b 表示與傳統CTA 掃描對比P＜0.05

2.3 3 種掃描方法輻射劑量比較

晚期CTA 掃描CDTIVOL、DLP、ED 均較頭顱CT平掃、傳統CTA 掃描低，傳統CTA 掃描CDTIVOL、DLP、ED 均較頭顱CT 平掃低（P＜0.05），見表2。

表2 3 種掃描方法輻射劑量比較(n=85，±s)

表2 3 種掃描方法輻射劑量比較(n=85，±s)

a 示與頭顱CT 平掃對比P＜0.05；b 表示與傳統CTA 掃描對比P＜0.05

2.4 不同預后患者3 種掃描方法ASPECT 比較

85 例AIS-LVO 患者經EVT 治療后3 個月預后良好51 例，預后不良34 例。預后不良患者治療前通過頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描、晚期CTA 掃描圖像評估早期側支狀態ASPECT 均較預后良好患者低（P＜0.05），見表3。

表3 不同預后患者3 種掃描方法ASPECT(±s)

表3 不同預后患者3 種掃描方法ASPECT(±s)

2.5 3 種掃描方法ASPECT 預測預后的價值

以預后不良患者為陽性樣本，預后良好患者為陰性樣本，繪制CT 平掃、傳統CTA 掃描、晚期CTA掃描ASPECT 預測AIS-LVO 患者EVT 治療預后不良的ROC 曲線，結果顯示各評分單獨預測的AUC分別為0.717、0.791、0.854，截斷值分別為8.74 分、8.62 分、8.47 分，見表4、圖3。

表4 3 種掃描方法ASPECT 預測預后的價值

圖3 3 種掃描方法ASPECT 預測預后的ROC 曲線

2.6 3 種掃描方法ASPECT 預測預后ROC 比較

晚期CTA 掃描ASPECT 預測AIS-LVO 患者EVT 治療預后不良的AUC 大于頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描ASPECT 預測的AUC（P＜0.05），傳統CTA掃描ASPECT 預測的AUC 與頭顱CT 平掃ASPECT預測的AUC 比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 3 種掃描方法ASPECT 預測預后ROC 對比

3 討論

EVT 為目前臨床治療AIS-LVO 的主要方案，可有效減輕神經功能障礙，改善遠期預后。側支循環對于腦部血液正常循環具有重大作用，當發生AIS-LVO 后，缺血半暗帶的存活完全依賴于側支循環，良好的側支循環可為缺血區域腦組織提供基本血流及營養。有研究表明［8］良好的側支循環為AIS-LVO 患者EVT 后預后的重要影響因素。因此，盡早評估AIS-LVO 患者EVT 前側支狀態具有重大意義。

數字減影血管造影（DSA）為臨床評估診斷顱內側支的“金標準”，但DSA 為有創檢查，且具有較大輻射，操作過程中易出現血管痙攣、誘發缺血性卒中，存在一定局限性［9-10］。研究表明［11］，CTA 檢查對于缺血性卒中評估診斷結果與DSA 一致性較高，且CTA 可通過造影劑進行全程血管顯影，可有效觀察患者血管具體走行、狹窄情況。本研究通過CTA 評估AIS-LVO 患者EVT 前側支狀態發現，傳統CTA 掃描、晚期CTA 掃描ASPECT 均高于頭顱CT 平掃，推測ASPECT 對于AIS-LVO 患者側支狀態具有一定評估價值。側支循環指動脈主干閉塞時，由其他血管代償將血流送至相應腦組織，對于缺血部位腦組織具有保護作用，良好的側支循環與EVT 再通效果密切相關，可有效降低EVT 后出血風險，而ASPECT 主要用于評估缺血性卒中嚴重程度，可反映梗死面積或梗死核心大小［12-15］。ASPECT與腦卒中患者EVT 后神經功能恢復情況密切相關，可用于初步評估預后［16］。顱腦CTA 可顯示血管阻塞及腦側支循環代償情況，其中傳統CTA 無法于動脈期完整顯示軟腦膜動脈的充盈情況，臨床逐漸采用多期CTA 評估側支血流情況［17-18］。但多期CTA 可增加掃描次數及輻射劑量，因此本研究嘗試在傳統CTA 檢查基礎上增加靜脈晚期掃描，結果顯示晚期CTA 掃描圖像質量評分、噪聲及SNR均優于傳統CTA 掃描、頭顱CT 平掃，可更準確地反映軟腦膜血管分布情況、延遲顯影。相關研究表明［19-21］，血流流向半暗帶組織隨時間延長逐漸分散，CTA 檢查通常需要多個時間點信息評估側支循環狀態，而軟腦膜側支循環的延遲充盈可被傳統CTA 低估，且晚期CTA 顯示中度或良好的側支循環狀態經傳統CTA 檢查可被錯誤標記為側支循環不良。因此，晚期CTA 圖像ASPECT 可用于評估AIS-LVO 患者EVT 前側支狀態。

本研究還發現，晚期CTA 掃描CDTIVOL、DLP、ED 均較頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描低，可有效減少患者所受輻射劑量。與傳統CTA 及多期CTA 相比，晚期CTA 僅增加靜脈晚期掃描，通過“延遲血管征”可顯著提高遠端血管閉塞檢出率，準確顯示血栓長度。且有研究表明［22］，晚期CTA 中血栓負荷為梗死體積、出血性轉化及轉歸結局的預測因素，對于大血管閉塞檢測及側支循環代償評估更具優勢。此外，本研究隨訪3 個月后發現，不同預后患者頭顱CT 平掃、傳統CTA 掃描、晚期CTA 掃描圖像評估早期側支狀態ASPECT 均存在差異，其中晚期CTA 差異更為顯著，據此可推測晚期CTA 掃描圖像ASPECT 可用于AIS-LVO 預后評估。國內學者［23］通過比較不同預后AIS-LVO 患者mRS 評分及ASPECT 發現，ASPECT 與mRS 評分呈顯著負相關（r=-0.754），為AIS-LVO 患者預后的重要影響因素（OR=5.842）。基于上述研究結果，本研究首次采用ROC 分析CTA 掃描圖像ASPECT 對AIS-LVO 患者預后的預測價值，結果發現，晚期CTA 掃描預測AUC 為0.854，優于傳統CTA 掃描及頭顱CT 平掃，具有較高的預測價值。

綜上所述，晚期CTA 圖像ASPECT 可用于評估AIS-LVO 患者EVT 前側支狀態，臨床可通過其早期預測患者預后，有助于針對性制定干預方案。