經額底縱裂入路和翼點入路切除顱咽管瘤的療效對比

曲志釗,王宏勤,胡奕奕,寧義杰

顱咽管瘤是一種組織學良性、生長緩慢的顱內腫瘤,起源于Rathke囊前體細胞,占全部顱內腫瘤的2.5%～4.0%[1]。臨床表現為顱內壓增高、視力下降、視野缺損和內分泌紊亂。顱咽管瘤稱為神經外科醫生最為棘手的疾病[2],手術切除是治療顱咽管瘤的主要方法,目的是最大程度安全切除腫瘤,但腫瘤解剖位置毗鄰視神經、視交叉和下丘腦-垂體軸,全切腫瘤有較大的手術風險[3-4]。常用的手術入路包括翼點入路、額底縱裂入路、蝶竇路徑等,選擇合適的入路是手術成功的關鍵因素。本研究通過分析我院神經外科采用額底縱裂入路和翼點入路顯微外科手術切除顱咽管瘤病人的住院時間、腫瘤全切率、手術效果和術后并發癥,以期為顱咽管瘤顯微外科手術治療入路的選擇提供依據,為臨床診治和預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取山西醫科大學第一醫院神經外科2017年6月—2021年6月分別采用額底縱裂入路和翼點入路顯微外科手術治療的43例顱咽管瘤病人。納入標準:病理證實為顱咽管瘤;病例資料和影像學資料完整;術前和術后均行視力視野眼底檢查。排除標準:合并嚴重基礎疾病;病例和影像學資料不全。

1.2 手術方法

1.2.1 額底縱裂入路

病人取仰臥位,冠狀切口,骨窗內側過中線,顯露矢狀竇,下緣需接近鼻根水平。額竇開放,咬除額竇內板,剝除額竇黏膜,過氧化氫和稀釋碘伏沖洗,硬膜外咬除雞冠?；⌒吻虚_硬膜并翻向中線,注意保護額極靜脈。顯微鏡下銳性分離額底縱裂間隙,顯露雙側A2,銳性剪開雙側A2間蛛網膜,顯露腫瘤,利用視交叉通路和終板通路切除腫瘤。

1.2.2 翼點入路

病人均為右側翼點入路,仰臥位,頭部向對側旋轉30°,頭后仰10°,使顴弓位于最高點,發跡內弧形切口,筋膜間分離,保護面神經額支,向下翻開顳肌顯露關鍵孔,骨窗前下界平前顱窩底,充分磨除蝶骨嵴至眶上裂外側,將硬腦膜弧形剪開,逆行分離外側裂擴大手術通道,視交叉池釋放腦脊液使腦組織松弛,輕輕向上抬起額葉后顯露腫瘤,利用第一、第二間隙分離切除腫瘤。

1.3 切除程度的評估

全切組為術中腫瘤全切,術后3個月內復查增強核磁提示腫瘤消失;次全切組為術中切除大部分腫瘤,術后3個月內復查核磁提示腫瘤有殘留。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術中、術后并發癥比較

兩組術后尿崩、電解質紊亂發生率比較,差異有統計學意義(P=0.034 7)。詳見表2。

表2 兩組術中、術后并發癥比較

2.3 隨訪

隨訪35例出院病人,8例病人失訪,平均隨訪12個月,1例術后6個月因額竇感染(額底縱裂入路)再次手術清創,4例病人術后長期口服潑尼松片和左甲狀腺素鈉片(優甲樂)替代治療。

3 討 論

顱咽管瘤是起源于鞍上垂體柄的良性腫瘤,累及鞍內、鞍上,部分病灶長入第三腦室,常毗鄰重要解剖結構,如雙側視神經、視交叉、頸內動脈、垂體柄和下丘腦等[5-6]。手術是治療顱咽管瘤的首選方式,近年來,隨著內鏡技術的發展,經蝶竇入路切除顱咽管瘤受到臨床醫師青睞,經顱切除顱咽管瘤術式是主要的治療方式。

翼點入路是治療顱咽管瘤的傳統經顱手術入路方式,特點是簡單、靈活、高效,是神經外科常用的手術入路,適用于突入鞍旁、鞍背、斜坡的顱咽管瘤。缺點是對同側視神經牽拉較大,存在一定的手術盲區[7-8]。

額底縱裂入路是經中線的手術入路,骨窗低,提供由下向上的廣闊視角,術中因開放額竇,額竇的修補是術后避免腦脊液鼻漏的關鍵。分離額底縱裂間隙耗時耗力,手術醫師需要足夠的耐心。額底縱裂入路對視神經牽拉較小,有利于保護視神經,切除顱咽管瘤的關鍵步驟是分離腫瘤與下丘腦的黏連,額底縱裂入路在直視下銳性分離,有利于保護下丘腦,這可能是病人術后癥狀明顯改善的原因[9-11]。

術后下丘腦損傷與顱咽管瘤的起源有關,顱咽管瘤分型中的T型腫瘤起源于垂體柄疏松部袖套內段,腫瘤與下丘腦無明顯蛛網膜界面,因此手術會導致下丘腦損傷[12]。術中盡可能銳性分離腫瘤與下丘腦間黏連,避免盲目的鈍性操作,也是保護下丘腦的關鍵。為減少術中腦組織挫傷需正確使用腦壓板或不用腦壓板,充分腦松弛是關鍵,術中不僅要保護大動脈血管,而且保護所有的穿支小血管,減少術后神經功能損傷風險[13-14]。

綜上所述,相較于翼點入路,額底縱裂入路組術后發生尿崩和電解質紊亂概率較低,住院時間、腫瘤切除率、術后視力改善情況及其他術后并發癥比較差異無統計學意義。由于本研究樣本量有限,結果還有待進一步驗證。