孕婦抑郁預(yù)警量表的編制

朱苗苗 張潔茹 王慧潔 明玉杰 張聰 李孝明 王平

圍產(chǎn)期抑郁(perinatal depression,PND)是指從妊娠開始至產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)生的抑郁癥[1],美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association,APA) 將PND歸為重度抑郁癥的一種,而非一種離散型障礙,包括產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁。妊娠分娩是女性一生中的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn),對(duì)大多數(shù)女人來說,懷孕期間是一生中感覺最幸福的時(shí)期之一,但是在給孕婦和家庭帶來喜悅的同時(shí)也給孕婦帶來了壓力,孕婦在妊娠期承受著生理、心理、社會(huì)等方面的壓力,孕婦易產(chǎn)生不良情緒[2],部分女性不能有效調(diào)節(jié)而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年的數(shù)據(jù)顯示,在發(fā)展中國(guó)家,孕產(chǎn)婦妊娠期和產(chǎn)后經(jīng)歷精神障礙的概率分別為15.6%和19.8%,且主要為抑郁癥[3]。2017年研究結(jié)果[4]顯示,國(guó)內(nèi)圍產(chǎn)期抑郁癥發(fā)生率為17.4%,且隨時(shí)間不斷上升,而正常人中抑郁癥發(fā)生率為5.0%～10.0%。回顧既往研究發(fā)現(xiàn),PND可加重先兆流產(chǎn),增加早產(chǎn)、低出生體重兒和剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6],導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局,對(duì)母親和子代均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重危害。因此,了解孕婦心理壓力狀況,對(duì)孕婦進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo),保障孕婦順利分娩具有重要意義[7-8]。本文項(xiàng)目所研究的量表也是基于此而編制的,期望該量表能對(duì)了解孕婦的心理狀態(tài)、準(zhǔn)確及時(shí)地掌握病人的心理特點(diǎn)以及適時(shí)給予孕婦心理健康指導(dǎo)方面有所幫助,預(yù)防圍產(chǎn)期婦女發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)象與方法

一、前期調(diào)研

近年來,國(guó)內(nèi)外大量研究表明,多種生活方式因素與抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),包括藥物濫用、吸煙、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、體育活動(dòng)、維生素D和社會(huì)支持[9],而懷孕期間社會(huì)、心理和激素水平的變化是圍產(chǎn)期抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。來自GUSTO隊(duì)列的最新研究結(jié)果顯示[11],針對(duì)圍產(chǎn)期抑郁,女性孕期需考慮以下六個(gè)因素,即飲食質(zhì)量差,睡眠質(zhì)量差,缺乏體育活動(dòng),維生素D不足,懷孕前或懷孕期間吸煙,以及社會(huì)支持。妊娠期間生活方式和圍產(chǎn)期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性,上述≥4種生活方式即存在危險(xiǎn)性,孕婦孕期抑郁患病率較高,與產(chǎn)后抑郁無相關(guān)性。

根據(jù)上述調(diào)研,本團(tuán)隊(duì)編寫半開放式問卷,如“您在懷孕期間最擔(dān)心的是什么?您為什么最擔(dān)心這個(gè)?”,“您在懷孕期間是否出現(xiàn)過焦慮、煩躁、沮喪的現(xiàn)象?如果出現(xiàn)了一般會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?”等。并于2020年10月初在安徽省合肥市某醫(yī)院內(nèi)隨機(jī)挑選了18名孕婦填寫此問卷,平均年齡(28.5±3.4)歲。結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料和該半開放式問卷結(jié)果,研究人員自編《孕婦抑郁預(yù)警量表》,量表分為6個(gè)維度,即社會(huì)支持、妊娠壓力、自我效能、自尊、應(yīng)對(duì)方式、抑郁特質(zhì),共75道題,包括39個(gè)反向計(jì)分題,即B1、B2、B9、B10、B11等,采用李克特4點(diǎn)計(jì)分[17],從非常符合到非常不符合,如,“在懷孕期間你非常擔(dān)心得不到足夠的理解與支持?”1=非常符合,2=符合,3=不符合,4=非常不符合,并吸收了妊娠壓力量表[12]、社會(huì)支持量表[13]、抑郁特質(zhì)量表[14]、應(yīng)對(duì)方式量表[15]、自我效能量表[16]相關(guān)內(nèi)容,最終形成6個(gè)維度,即社會(huì)支持、妊娠壓力、自我效能、自尊、應(yīng)對(duì)方式、抑郁特質(zhì),75道題的初步問卷。

二、預(yù)測(cè)

1.預(yù)測(cè)對(duì)象:選取2020年10月10日至2021年1月10日前往合肥市某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的孕婦填寫量表進(jìn)行預(yù)測(cè),參與調(diào)查的孕婦共170名,剔除無效問卷后,回收問卷165份,問卷有效率為97.1%。年齡分布在18～46歲之間,孕早期35例(21.2%),孕中期50例(30.3%),孕晚期80例(48.5%)。

2.項(xiàng)目分析:根據(jù)預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行項(xiàng)目分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行項(xiàng)目區(qū)分度檢驗(yàn),首先對(duì)問卷中的反向計(jì)分題進(jìn)行轉(zhuǎn)換重新計(jì)分,計(jì)算問卷總分,并將被試的總分從低到高進(jìn)行排序,取前27%的被試為1組(即低分組),后27%的被試為2組(即高分組),然后用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)問卷的每個(gè)項(xiàng)目的1組和2組進(jìn)行差異檢驗(yàn),最后刪除差異不顯著的項(xiàng)目。

本研究統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如下(見表1),孕婦抑郁預(yù)警問卷的各個(gè)項(xiàng)目的t值顯著(t>3,P<0.01),表明高低分組差異顯著,具有良好的區(qū)分度。將t<3,P≥0.01的題目予以刪除。

表1 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)表(n=165)Table 1 T-test results of independent samples for each item(n=165)

3.因子分析:項(xiàng)目分析后,共刪除35個(gè)項(xiàng)目,剩余40個(gè)項(xiàng)目,形成新的項(xiàng)目順序,然后對(duì)剩余項(xiàng)目進(jìn)行探索性因素分析。KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為KMO指標(biāo)為0.83>0.5,Bartlett′ s球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為3659.44,P<0.001,說明數(shù)據(jù)很適合進(jìn)行因素分析。采用主成分抽取因子,最大方差法旋轉(zhuǎn)后發(fā)現(xiàn),特征根大于1的因子為8個(gè),解釋率為62.9%,這與假設(shè)的6個(gè)因子不符,研究者因此進(jìn)行題目的篩選。具體方法如下,根據(jù)每個(gè)公因子不少于2個(gè)項(xiàng)目、旋轉(zhuǎn)后因素負(fù)荷量不少于0.4、因素負(fù)荷量之差不少于0.2、某些因素歸入不合理的共因子上或得不到相應(yīng)解釋予以刪除。共刪除16個(gè)項(xiàng)目,剩余24個(gè)項(xiàng)目,形成新的問卷用于第二次施測(cè)。

三、正式測(cè)試

1.探索性因素分析:對(duì)第一次施測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,碎石圖分析可知,量表在第4、6、9個(gè)因子處發(fā)生陡降(見圖1),且特征值均大于1,采用限制提取因子法分別提取第4、6、9個(gè)因子進(jìn)行因素分析,綜合考慮累計(jì)解釋率和各項(xiàng)目載荷值進(jìn)行修訂,當(dāng)提取公因子數(shù)為5時(shí),項(xiàng)目歸類較為理想,可解釋的總變異量為64.42%(見表2)。孕婦抑郁預(yù)警量表共5個(gè)因子,各項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的因子見表2、表3。

圖1 碎石圖Figure 1 Scree Plot

圖2 驗(yàn)證性因素分析模型圖(標(biāo)準(zhǔn)化)Figure 2 Confirmatory factor analysis model diagram(standardized)

表2 各因子的特征值及累計(jì)值Table 2 The eigenvalues and cumulative values of each factor

表3 因子與各項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)關(guān)系Table 3 Corresponding relationship between factors and items

2.驗(yàn)證性因素分析:選取2021年4月23日至6月23日前往合肥市某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的孕婦開展第二次施測(cè),利用新問卷進(jìn)行調(diào)查,參與調(diào)查的孕婦共有215名,剔除無效問卷后,回收問卷212份,問卷有效率為98.6%。年齡分布在18～42歲,孕早期比例為5.3%,孕中期38.2%,孕晚期56.5%。

采用AMOS 26.0建立結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)來驗(yàn)證理論構(gòu)想的合理性,按照如下標(biāo)準(zhǔn),即χ2/df值越小表明模型擬合越好,<5為可接受范圍;RMSEA<0.1為可接受范圍,<0.05表明模型擬合度非常好;IFT、CFI的值在0～1之間,值越接近1則模型較理想,通常需要大于0.9;PNFI>0.5。根據(jù)表4的結(jié)果分析,本次研究擬合模型較理想。

結(jié) 果

一、信度檢驗(yàn)

對(duì)量表進(jìn)行內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn),得到總量表的α系數(shù)為0.68,一般而言,信度系數(shù)>0.70即為良好,0.60～0.70屬可接受范圍。根據(jù)表5的結(jié)果,總量表與各因子的信度都處于可接受范圍內(nèi)。

表5 各維度對(duì)應(yīng)的α系數(shù)Table 5 α coefficient for each dimension

對(duì)量表進(jìn)行拆半信度檢驗(yàn),得到拆半系數(shù)為0.62>0.60,處于可接受范圍內(nèi)。

二、效度檢驗(yàn)

本研究的主要目的之一是探討影響婦女圍產(chǎn)期抑郁的主要因素,預(yù)測(cè)孕婦是否抑郁。因此,采用探索性因素分析、驗(yàn)證性因素分析的方法來檢驗(yàn)問卷的結(jié)構(gòu)效度是最常用的方法。探索性因素分析表明量表可分為5個(gè)因子,可解釋方差總變異量64.42%(見表2),每個(gè)因子對(duì)應(yīng)至少3個(gè)項(xiàng)目(見表3)。驗(yàn)證性因素分析的結(jié)果表明結(jié)構(gòu)方程模型擬合良好,進(jìn)一步證實(shí)結(jié)構(gòu)效度良好。

三、因素命名

問卷編制完成后,根據(jù)第二次施測(cè)獲得的5個(gè)因子的項(xiàng)目?jī)?nèi)容,對(duì)各因素命名和定義如下。

1.自我認(rèn)同(self-identity):是指孕產(chǎn)婦個(gè)體對(duì)自己的一種認(rèn)可,個(gè)體依據(jù)圍產(chǎn)期這一特殊經(jīng)歷,能夠反思性地覺察和理解到的自我[18]。

2.社會(huì)關(guān)系支持(social relationship support):是指?jìng)€(gè)體在遭受挫折時(shí)所得到的他人的關(guān)心、幫助。產(chǎn)婦體驗(yàn)到的家人、朋友或同事的關(guān)心支持和對(duì)各種社會(huì)支持的主動(dòng)利用,對(duì)維護(hù)其良好的情緒體驗(yàn)有增益性[19]。

3.挫折承受能力(frustration endurance ability):是指孕婦在圍產(chǎn)期所面對(duì)的來自家庭、社會(huì)的挫折,能否經(jīng)得起打擊和壓力,有無擺脫困境后使自己避免心理與行為失常的一種耐受能力[20]。

4.產(chǎn)后體態(tài)擔(dān)憂(postpartum posture concerns):孕產(chǎn)婦分娩前后體態(tài)往往會(huì)發(fā)生較大變化,分娩過程中也不可避免的感到疼痛,各種生理上的變化、不適也會(huì)從心理上改變?cè)袐D的狀態(tài),使其產(chǎn)生擔(dān)憂、沮喪、抑郁等情緒[21]。

5.新生兒狀況擔(dān)憂(concern about newborn condition):嬰兒出現(xiàn)健康問題是嚴(yán)重的負(fù)性生活事件,往往會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦高度焦慮、煩躁,生活規(guī)律紊亂[19]。醫(yī)護(hù)人員可以借助互聯(lián)網(wǎng)工具及線下課堂提高孕產(chǎn)婦的育兒知識(shí)儲(chǔ)備,從而減輕對(duì)新生兒狀況的擔(dān)憂。

討 論

一、孕婦抑郁預(yù)警結(jié)構(gòu)

本研究編制的孕婦抑郁預(yù)警量表包括五個(gè)維度(自我認(rèn)同、社會(huì)關(guān)系支持、挫折承受能力、產(chǎn)后體態(tài)擔(dān)憂、新生兒狀況擔(dān)憂),共24個(gè)條目。在量表指標(biāo)體系構(gòu)建過程中,借鑒了前人的研究。國(guó)內(nèi)外大量研究[9-11]均提出社會(huì)支持、身體健康是導(dǎo)致圍產(chǎn)期抑郁的因素。研究發(fā)現(xiàn),與身心健康密切相關(guān)的一項(xiàng)重要健康行為是睡眠。睡眠質(zhì)量、身心狀況與社會(huì)關(guān)系相互關(guān)聯(lián),可能對(duì)圍產(chǎn)期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)具有協(xié)同作用[22]。心理學(xué)研究指出,抑郁癥與個(gè)體的自我認(rèn)同[23]、挫折承受力[24]存在相關(guān)性。自編量表的項(xiàng)目對(duì)上述因素均有涉及,且創(chuàng)新性提出產(chǎn)后體態(tài)擔(dān)憂對(duì)圍產(chǎn)期抑郁存在的影響。

圍產(chǎn)期抑郁會(huì)對(duì)婦女和兒童產(chǎn)生短期和長(zhǎng)期的不良影響,如早產(chǎn)、增加?jì)D女自殺和自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[25]。有證據(jù)表明,早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防性干預(yù)對(duì)圍產(chǎn)期抑郁是有幫助的。

二、孕婦抑郁預(yù)警的信效度

孕婦抑郁預(yù)警項(xiàng)目的形成主要來自于3個(gè)方面,一是對(duì)文獻(xiàn)研究和開放式問卷內(nèi)容的整理與分析,綜合考慮;二是初步問卷借鑒相關(guān)問卷的項(xiàng)目,包括陳彰惠教授提出的《妊娠壓力量表》[12]、Carver編制的《應(yīng)對(duì)方式量表》[15]、王才康等人修訂的中文版《自我效能量表》[16];三是根據(jù)項(xiàng)目分析、因子分析、驗(yàn)證性因素分析的結(jié)果,最終形成了24個(gè)條目的量表。

正式問卷分析結(jié)果表明各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到臨界標(biāo)準(zhǔn),孕婦抑郁預(yù)警量表的結(jié)構(gòu)擬合度良好,量表信度在可接受范圍內(nèi)。信度未達(dá)到0.7及以上的原因可能是個(gè)別因子的題項(xiàng)較少(僅3題),且調(diào)查的樣本量少,造成信度僅在可接受范圍內(nèi)。由于量表的主要目的為預(yù)測(cè)圍生期抑郁,但缺乏對(duì)被試的隨訪調(diào)查,項(xiàng)目預(yù)測(cè)抑郁的效度存在不足,后續(xù)可開展隊(duì)列研究彌補(bǔ)此處缺陷。

三、結(jié)論

本研究在理論基礎(chǔ)和實(shí)踐驗(yàn)證后,形成了孕婦抑郁預(yù)警量表的指標(biāo)體系,并在項(xiàng)目分析、探索性因素分析、驗(yàn)證性因素分析后,確定了孕婦抑郁預(yù)警量表包括五個(gè)維度,即自我認(rèn)同、社會(huì)關(guān)系支持、挫折承受能力、產(chǎn)后體態(tài)擔(dān)憂、新生兒狀況擔(dān)憂,最終形成了包含24個(gè)條目的量表,并經(jīng)過信效度檢驗(yàn)后,孕婦抑郁預(yù)警量表具有良好的信效度,可用于測(cè)評(píng)孕婦心理健康,預(yù)測(cè)抑郁。

針對(duì)目前國(guó)內(nèi)圍產(chǎn)期婦女抑郁的現(xiàn)狀[4],常規(guī)篩查已被證明是可以接受和可行的預(yù)防措施。從臨床醫(yī)生的角度來看,這意味著未來每次就診時(shí)都要詢問每一位圍產(chǎn)期婦女的感受,并注意那些有多種風(fēng)險(xiǎn)因素的婦女。