寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置均衡性研究

孫曉桐 邵麗娜 郎穎

衛(wèi)生資源指的是在一定社會經(jīng)濟(jì)條件下,社會投入到衛(wèi)生服務(wù)中各類資源的總稱[1]。作為衛(wèi)生資源的重要組成部分,婦幼衛(wèi)生資源是指用于婦幼健康服務(wù)的投入要素總和[2]。隨著國內(nèi)“二孩政策”、“三孩政策”的全面實施,居民對高質(zhì)量婦幼保健衛(wèi)生服務(wù)的需求也日趨增加[3]。探討和評價婦幼保健資源配置的公平性和合理性,對于深入了解婦幼保健資源配置狀況,提高婦幼保健資源的利用率,滿足廣大人民群眾日益增長的婦幼保健需求,保證供給的公平性、效率性具有重要意義。

目前,國內(nèi)外對衛(wèi)生資源配置公平性的諸多研究主要聚焦于通過基尼系數(shù)[4-5]、洛倫茲曲線[6-7]、Theil指數(shù)[8-9]等方法來評估某一地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況。這些方法多是從區(qū)域總體角度評價,而忽略了空間、人口等要素對衛(wèi)生資源配置的影響[10]。

本文以寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)為研究對象,采用空間統(tǒng)計分析方法,綜合人口、交通、醫(yī)療服務(wù)能力、區(qū)位條件等因素,分析2011—2019年寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的變化、配置公平性、空間分布特征,探討其空間自相關(guān)性及其影響因素,為優(yōu)化寧夏地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置提供理論參考和政策建議。

資料與方法

一、研究區(qū)域概況及數(shù)據(jù)來源

以寧夏全區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)作為評價指標(biāo),以每萬人口床位數(shù)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)表示。主要數(shù)據(jù)來源于寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)計局官網(wǎng)2012—2020年《寧夏衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。寧夏各市、縣(市、區(qū))經(jīng)濟(jì)發(fā)展數(shù)據(jù)及常住人口數(shù)據(jù)來源于寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)計局官網(wǎng)2012—2020年《寧夏統(tǒng)計年鑒》。寧夏回族自治區(qū)地理數(shù)據(jù)來自國家基礎(chǔ)地理信息中心網(wǎng)站。

二、研究方法

1.一般描述分析:對寧夏2011—2019年婦幼保健機(jī)構(gòu)每萬人口床位數(shù)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)進(jìn)行空間統(tǒng)計描述,定量展示寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源現(xiàn)狀。

2.衛(wèi)生資源集聚度(health resources agglomeration degree,HRAD):利用HRAD評價寧夏縣(市、區(qū))婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的公平性。主要關(guān)注婦幼衛(wèi)生資源的集聚度和人口集聚度(PAD)兩個指標(biāo)[11-12]。計算公式分別為:

(1)

公式(1)中HRADi表示縣(市、區(qū))i的衛(wèi)生資源集聚度,HRi是縣(市、區(qū))i擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量,Ai是縣(市、區(qū))i的土地面積,HRn是寧夏的衛(wèi)生資源總量,An是寧夏的土地總面積。

(2)

公式2中PADi表示縣(市、區(qū))i的人口集聚度,Pi是縣(市、區(qū))i的人口數(shù)量,Ai是縣(市、區(qū))i的土地面積,Pn是寧夏總?cè)丝?An是上寧夏土地總面積。

當(dāng)HRADi=1時,表示該地區(qū)衛(wèi)生資源按照地理面積分布處于絕對可及,該比值大于1表示衛(wèi)生資源集聚較人口或經(jīng)濟(jì)集聚相對過剩,小于1則表示相對不足。當(dāng)HRADi-PADi的差值接近于0,表明該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足集聚的人口的就醫(yī)需求,居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好;當(dāng)差值大于0,則表明該地集聚的衛(wèi)生資源過剩;小于0,表明該地集聚的衛(wèi)生資源不足;當(dāng)HRADi/PADi=1時,表示該地區(qū)衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模分布處于絕對公平,大于1時表示按照人口規(guī)模分布公平性較好,小于1則表示按照人口規(guī)模分布公平性需要改善[13]。本文通過計算得到寧夏各縣市區(qū)2011—2019年婦幼保健機(jī)構(gòu)資源集聚度,正文僅列出2012年、2015年、2019年三個時間截面數(shù)據(jù)的計算結(jié)果。

3.基于加權(quán)空間可達(dá)性模型的空間可達(dá)性計算:以每個居民點作為節(jié)點,通過網(wǎng)絡(luò)分析求取每一個居民點到所有婦幼保健機(jī)構(gòu)的最短路徑,來計算每個居民點到所有婦幼保健機(jī)構(gòu)可達(dá)性的大小[14]。利用加權(quán)空間阻隔模型來測量居民點至婦幼保健機(jī)構(gòu)的可達(dá)性,具體表達(dá)式如下[15]:

(3)

選取每個婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為社會經(jīng)濟(jì)要素流量即Mj.居民點到各婦幼保健院的距離作為Tij,i為居民點個數(shù),j為婦幼保健院個數(shù)。 Ai值越小,表示該點的空間可達(dá)性越好,反之空間可達(dá)性越差。

4.空間相關(guān)性分析:空間相關(guān)性指的是位置相鄰區(qū)域具有相似的變量取值,即相鄰區(qū)域均為正值或負(fù)值,則為空間正相關(guān);相鄰區(qū)域正值和負(fù)值搭配,則為空間負(fù)相關(guān)。一般常用“莫蘭指數(shù)I”來衡量空間相關(guān)性。本研究利用全局莫蘭指數(shù)考察寧夏整個空間區(qū)域的婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源空間集聚情況。利用局部莫蘭指數(shù)(Ii)分析寧夏各縣(市、區(qū))婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的集聚類型。含義與全局莫蘭指數(shù)相似,如果Ii為正,表明區(qū)域i的高值(低值)被鄰近區(qū)域的高值(低值)所包圍。如果為負(fù),表明區(qū)域i的高值(低值)被鄰近區(qū)域的低值(高值)所包圍。對有空間自相關(guān)的年份進(jìn)行影響因素分析,在最小二乘法(OLS)回歸模型、空間滯后模型和空間誤差模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行模型篩選,確定最優(yōu)模型,研究寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)空間集聚的影響因素。

結(jié) 果

一、寧夏2011—2019年婦幼保健機(jī)構(gòu)資源配置基本情況

婦幼保健機(jī)構(gòu)按照行政區(qū)劃配置,近年來伴隨著寧夏行政區(qū)劃調(diào)整,婦幼保健機(jī)構(gòu)也隨之進(jìn)行增減,基本配置完整,截至2019年,寧夏共有婦幼保健機(jī)構(gòu)23家,其中省級1家:寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院,地市級5家:銀川市婦幼保健院、石嘴山市婦幼保健院、寧夏吳忠市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、固原市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、中衛(wèi)市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心,其他為縣區(qū)級共計17家。目前,寧夏區(qū)婦幼保健院、銀川市婦幼保健院為三級機(jī)構(gòu),5所市級婦幼保健院均為二級機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生人力資源方面,2011—2019年,寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)呈逐年上升趨勢由1 467人增長到2 923人,增長率為99.3%,其中每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員除2018年出現(xiàn)波動以外總體呈上升趨勢。床位配置方面,從2011年的915張增長到2019年的2 036張,增長率為122.5%,每萬人婦幼保健機(jī)構(gòu)床位數(shù)自2015年之后呈明顯上升趨勢。見表1。

表1 2011—2019年寧夏每萬人口婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源情況Table 1 Health resources for maternal and child health care institutions per 10,000 population in Ningxia, 2011—2019

二、寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性

1. 2011—2019年寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源集聚度:由于2011年數(shù)據(jù)有缺失值,故本文著重展示2012年、2015年、2019年年寧夏各縣(市)區(qū)HRAD分析結(jié)果(見表2)。縱向來看,大部分縣(市)區(qū)HRAD指數(shù)呈增長趨勢,說明婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性總體向著更好的方向發(fā)展。橫向比較來看,銀川市興慶區(qū)、金鳳區(qū),吳忠市利通區(qū),固原市原州區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的HRAD遠(yuǎn)大于1,說明這些地區(qū)按照地理配置的衛(wèi)生資源相對充足,而銀川市靈武市,吳忠市紅寺堡區(qū)、同心縣、鹽池縣,石嘴山市青銅峽市,中衛(wèi)市中寧縣、海原縣的HRAD小于1,說明這些地區(qū)按照地理配置的婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源相對不足。從HRAD/PAD來看人口配置水平下各縣市區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源集聚情況:銀川市興慶區(qū)、金鳳區(qū),固原市原州區(qū)、彭陽縣、按人口分布較均衡,其他縣市區(qū)較差。見表2。

表2 2012、2015、2019年寧夏各地區(qū)婦幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)HRAD、PAD及HRAD/PAD比較Table 2 Comparison of HRAD, PAD and HRAD/PAD of maternal and child health care organizations by subregions of Ningxia, 2012, 2015 and 2019

2.婦幼衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)空間可達(dá)性分析:為了從更微觀的角度來探究寧夏各區(qū)域婦幼保健機(jī)構(gòu)的可及性水平,本研究以各行政村為單位來探究居民點到最近的婦幼保健機(jī)構(gòu)的距離。結(jié)合圖1及表3可知,空間可達(dá)性在120以下的居民點集中在寧夏北部地區(qū),即銀川市主城區(qū)、吳忠市利通區(qū)、石嘴山市南部,表明這些區(qū)域內(nèi)居民離婦幼保健機(jī)構(gòu)的距離近,區(qū)位優(yōu)勢較為明顯,居民能享受到的婦幼衛(wèi)生服務(wù)可及性強(qiáng);可達(dá)性值最高的區(qū)域位于隆德縣、涇源縣西南部 彭陽縣東部,可達(dá)性區(qū)間位于316.96～345.07,這幾個區(qū)域由于位于南部山區(qū),人口較少,交通網(wǎng)絡(luò)簡單,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低,導(dǎo)致空間可達(dá)性相對較差,婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源較少。總體上來看,各居民點空間可達(dá)性比較分散,可達(dá)性區(qū)間在92.05～345.07之間。在空間上呈現(xiàn)出北部高南部低,由北向南逐漸遞減的特點,說明寧夏北部地區(qū)居民點到婦幼保健機(jī)構(gòu)的空間可達(dá)性強(qiáng),中部和南部地區(qū)的空間可達(dá)性弱。

(a) Area-level spatial accessibility of health resources in maternal and child health care institutions in Ningxia

(b) Smoothed distribution for spatial accessibility of health resources in maternal and child health care institutions in Ningxia

表3 居民點空間可達(dá)性Table 3 Spatial accessibility of human settlements

三、空間自相關(guān)分析

1.全局空間自相關(guān):空間自相關(guān)結(jié)果顯示2012年、2015年無空間自相關(guān)性,但Moran′s I增大;2019年的空間自相關(guān)系數(shù)Moran′s I有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)提示在這近十年間空間自相關(guān)趨勢越來越明顯,即婦幼保健機(jī)構(gòu)資源聚集性越來越明顯。見表4。

表4 2012、2015、2019年寧夏婦幼衛(wèi)生資源全局空間自相關(guān)分析Table 4 Global spatial autocorrelation analysis of maternal and child health resources in Ningxia, 2012, 2015, 2019

2.局部空間自相關(guān):對Moran′s I有統(tǒng)計學(xué)意義的2019年進(jìn)行局部空間集聚性分析,結(jié)果顯示銀川市興慶區(qū)、西夏區(qū)存在高高集聚,其他地區(qū)未有顯著集聚現(xiàn)象,見圖2。

圖2 2019年寧夏婦幼衛(wèi)生資源集聚度LISA地圖Figure 2 2019 Ningxia maternal and child health resource agglomeration LISA map

3.影響因素分析:空間滯后模型和空間誤差模型經(jīng)檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。OLS回歸分析顯示,人均GDP、總診療人次、實有床位差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,其他變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 空間滯后模型和空間誤差模型分析Table 5 Analysis of spatial lag models and spatial error models

討 論

寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健資源數(shù)量不斷增長但仍需進(jìn)一步提升。從表1的各項指標(biāo)的變化趨勢來看,寧夏2011—2019年婦幼保健資源總量呈現(xiàn)出較快的增長態(tài)勢,2019年寧夏每萬人口婦幼保健衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、每萬人口婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員、每萬人口婦幼保健機(jī)構(gòu)床位數(shù)均高于年鑒全國平均水平。但是,在與國內(nèi)肖燦[16]、黃上玉慧[17]、盧秀芳[18]等對東中部地區(qū)婦幼保健資源配置公平性的研究結(jié)果相比,仍存在一定差距,尤其是在每萬人口婦幼保健機(jī)構(gòu)床位和衛(wèi)生技術(shù)人員方面,仍存在進(jìn)一步提升的空間。因此,從區(qū)域資源配置的公平性及均衡性來說,需要在優(yōu)化存量資源配置的同時,不斷擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源增量供給,進(jìn)而實現(xiàn)供需的相對平衡。

寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)。自《關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號)[19]出臺以來,寧夏婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源公平性不斷提高,但仍然存在資源配置不公平的現(xiàn)象。從集聚度水平來看,寧北地區(qū)的地理可及性和配置公平性較好,而寧南地區(qū)例如吳忠市鹽池縣、固原市西吉縣、中衛(wèi)市海原縣等婦幼衛(wèi)生資源的均衡性和公平性都有待提高;究其原因,可能是區(qū)位因素導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異。寧夏地域面積相對廣闊,是中國人口密度最小的十個省級行政區(qū)之一,且農(nóng)村人口所占比例大,人口分布不均衡,經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后、各級衛(wèi)生投入力度小,這些原因?qū)е铝私?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)資源可及性較差。因此,需著力完善區(qū)域內(nèi)的分級診療制度,進(jìn)一步加強(qiáng)二級及以下婦幼保健機(jī)構(gòu)的建設(shè)與資源配置,緩解對三級婦幼保健機(jī)構(gòu)依賴過度,醫(yī)療資源和患者向上集中等問題。通過建設(shè)以三級婦幼保健機(jī)構(gòu)為核心的城市醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)療聯(lián)盟),下沉優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源,通過信息化和智能化系統(tǒng)的串聯(lián)來實現(xiàn)婦幼衛(wèi)生資源的互聯(lián)互通,實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,遠(yuǎn)程會診,檢驗結(jié)果互認(rèn),建立和規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以此優(yōu)化區(qū)域內(nèi)婦幼資源的配置。

以縣域為主要突破口,整合碎片化的資源,加快婦幼資源的有序流動。本次研究發(fā)現(xiàn)2019年全局,Moran′s I為正且P<0.05表明資源集聚效應(yīng)越來越明顯,鄰近地區(qū)資源的配置情況也會影響本地區(qū)資源的配置。局部自相關(guān)發(fā)現(xiàn)2019年銀川市興慶區(qū)、金鳳區(qū)存在高高集聚現(xiàn)象,說明本地區(qū)衛(wèi)生資源配置較高,會對周邊地區(qū)產(chǎn)生正向輻射作用,促使其有動機(jī)去改進(jìn)自己的資源配置。從開展的影響因素分析來看,空間滯后及空間誤差模型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示空間變量對資源配置的影響較小,除人均GDP、總診療人次、實有床位差異具有統(tǒng)計學(xué)意義外,其他指標(biāo)如人口數(shù)、人均消費支出、政府補(bǔ)貼財政收入等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明雖然從總體來看婦幼保健機(jī)構(gòu)資源呈聚集傾向,但各縣(市)區(qū)由于現(xiàn)有人口、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理等因素尚未形成統(tǒng)一的資源配置標(biāo)準(zhǔn)。提示在政策制定過程中應(yīng)充分考慮空間因素對本地區(qū)資源配置的影響,可以根據(jù)邊規(guī)劃邊調(diào)整的動態(tài)原則,考慮分別將北、中、南部作為亞區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃單元,綜合考量各部地區(qū)內(nèi)人口-地理-經(jīng)濟(jì)實際情況進(jìn)行單元內(nèi)的資源配置,跨區(qū)合作,促進(jìn)資源的合理配置。