間隙水分離結合點狀精準止血法在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中的應用及對卵巢功能的影響

王慧香 肖巍 王文文 夏曄

子宮內膜異位癥多發生于年輕女性,卵巢是子宮內膜異位癥最常受累的器官,雙側卵巢受累高達50%,其中30%～50%患者合并不孕[1]。腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術是首選的診斷和治療方法,異位于卵巢的子宮內膜在卵巢皮質內浸潤性生長、周期性出血、形成單個或多個囊腫以及囊腫局部破裂后形成的內、外粘連,給剝除手術增加了難度。如何做到既徹底清除異位的子宮內膜病灶,又保護正常卵巢組織及卵巢功能受到婦科和生殖科醫生的極大關注。本研究采用間隙水分離法行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝離,剝離過程中發現出血點采用精準點狀電凝法止血,效果良好,報道如下。

資料與方法

1.資料:選取2018年6月～2021年12月在北京同仁醫院婦產科行腹腔鏡下雙側卵巢子宮內膜異位囊腫病人56例,年齡20～35歲。將病人隨機分為研究組(間隙水分離結合精準點狀止血組)和對照組(直接剝除+常規止血組),各28例,所有手術均由同一組醫師完成。納入標準:(1)年齡20～35歲;(2)均有生育要求;(3)既往月經規律,無內分泌疾病,無激素類藥物服用史,無卵巢手術史;(4)均為雙側卵巢囊腫,直徑4～8 cm,術中根據1996年美國生殖醫學學會(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)第3次修訂的內異癥分期(r-AFS)[2]均為Ⅲ期,術后經病理證實均為卵巢子宮內膜異位囊腫;(5)術前常規化驗檢查無手術禁忌癥。兩組患者在年齡、術前超聲提示囊腫大小、術中r-AFS分期等方面差異均無統計學意義。

2.手術方法:采用氣管插管全身麻醉,頭低30度傾斜體位,常規建立二氧化碳氣腹后行腹腔鏡探查及r-AFS分期,排除卵巢惡性腫瘤后行卵巢囊腫剝除術;合并不孕者,囊腫剝除術后行子宮輸卵管通液檢查。(1)研究組。鈍、銳性分離卵巢子宮內膜異位囊腫與周圍組織、器官間粘連,盡量恢復正常解剖結構,分離過程中囊腫破裂,立即吸凈巧克力液并反復沖洗囊腔后,適當擴大囊腫破口,無損傷鉗鉗夾囊腔底部并將其略外翻,腹腔鏡長穿刺針自囊壁內側面進針,將生理鹽水60～80 mL以皮下注射的方式注入囊腫壁和卵巢皮質之間的間隙(如間隙正確則注水過程阻力小、經過順利),形成水分離界面,在“水墊”壓力作用下促使囊腫壁和卵巢組織之間的自然間隙打開,鈍性撕拉分離剝除囊腫壁,剝離過程中如發現活躍出血,則吸引器沖洗準確暴露出血點后,雙極電凝精準點狀止血,止血后傷口再次生理鹽水沖洗降溫并觀察止血效果。將完整剝除的囊腫壁裝入取物袋取出。將剩余的卵巢自然成形,周圍放置防粘連材料。(2)對照組。囊腫剝離的手術步驟中不應用間隙水分離法;止血方法采用雙極電凝方法止血,功率30 W,出血點電凝時間持續1～2 s。

3.卵巢功能檢測:兩組病人分別于術前月經第三天、術后第一次月經第三天上午9～10點空腹抽取靜脈血檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)水平。同日行陰道超聲檢查竇狀卵泡數(AFC),如AFC<5個提示卵巢儲備功能下降;AFC在5～15個提示卵巢儲備功能正常。

4.術后管理:囑病人術后門診定期隨訪,有生育要求者,鼓勵積極受孕并給予生育指導;無生育要求者給予醋酸亮丙瑞林6次(自月經期最初5天內開始皮下注射,每4周一針,共用6針),之后結合病人的生活計劃選擇繼續口服短效口服避孕藥、放置曼月樂環或口服地諾孕素維持治療,預防術后復發。

結 果

1.兩組病人術前、術后相關激素水平的比較:兩組病人均于術后40 d內恢復月經來潮。兩組病人術前相關卵巢激素水平比較,差異無統計學意義;對照組術后1個月,血FSH、LH明顯升高,E2、AMH明顯下降,手術前后比較,差異均有統計學意義;兩組術后1個月血FSH、LH、E2、AMH水平比較,組間差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組病人術前和術后1個月E2、FSH、LH、AMH水平比較(n=56)

2.兩組患者術后1個月AFC比較:兩組術后1個月AFC個數比較,差異有統計學意義,見表2。

表2 兩組病人術前、術后1個月AFC個數比較

討論

卵巢子宮內膜異位囊腫是一種慢性、復發性疾病,在育齡期女性中最為常見,腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術是首選的治療方式。但由于卵巢子宮內膜異位囊腫隨著月經周期改變出現反復出血、破裂,局部組織增生、纖維化,導致異位的囊腫壁和卵巢皮質界限不清,難以剝離;加之卵巢子宮內膜異位囊腫疾病本身可引起卵泡及血管類型的微觀改變,影響卵巢功能、發生排卵障礙[3]。因此,如何能夠達到減滅和消除病灶、改善和促進生育的治療目的,高質量的完成卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術,最大程度的保留正常的卵巢組織及其功能成為治療的最終目標。

1.卵巢儲備功能的評估:女性卵巢儲備功能指女性卵巢產生卵子的數目和質量的能力[4],是女性生育力評估的重要指標,目前評估指標包括年齡、內分泌和超聲檢查等。早卵泡期FSH、E2水平一直被作為卵巢功能的經典標記[5];賀春等研究表明,當基礎FSH水平尚未出現明顯升高時,高FSH/LH比值也可以作為卵巢儲備功能的評價指標用于評估卵巢的儲備能力[6]。AMH主要由竇前卵泡和早期竇卵泡的顆粒細胞產生,AMH水平在月經周期波動很小,已經被廣泛應用于卵巢功能的預測[7-8]。超聲標記物AFC是卵泡早期可見的小竇,與卵巢儲備功能相關性較好,于2014年被引入臨床作為卵巢儲備功能的檢測方法[9]。本研究通過研究組和對照組病人術前、術后1個月基礎狀態FSH、LH、E2、AMH水平以及AFC等觀察指標的變化,評估手術方式對卵巢儲備功能的影響。

2.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術及其止血方法對卵巢儲備功能的影響:腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術過程中伴隨的卵巢組織和濾泡丟失[10]、術中電凝止血造成的熱損傷[11]、縫合止血影響卵巢血運[12]、剝除術后局部炎癥反應等均可以降低卵巢功能。近期有研究提示,雙極電凝止血和縫合止血對卵巢子宮內膜異位囊腫患者腹腔鏡術后1年的卵巢儲備功能影響無明顯差別[13]。

本研究結合Ⅱ型卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床特點[14],將生理鹽水緩緩注入卵巢子宮內膜異位囊腫壁和正常卵巢組織之間,進行鈍性水分離,使其自然、準確剝離,由于打開的是自然間隙,再加上局部水壓作用,術中出血面積明顯減少,囊腫剝離耗時較少。囊腫剝離完成后,在吸引器的沖洗下找到出血點,點狀精準電凝止血,然后沖洗降溫,有效地減少了電熱損傷。本研究結果表明,間隙水分離結合點狀精準止血法對卵巢儲備功能損傷小、短期內卵巢功能恢復更快、手術難度明顯降低;手術中注意細節操作就可以達到目的,具有臨床推廣價值。