妊娠合并先天性脊髓血管畸形成功分娩1例

王燕靈 張竹苑 周學欣 徐先明 吳昊

作者單位：200080,上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院婦產科

臨床資料

患者,女,23歲,孕26+2周,因“右上肢間斷肢體疼痛麻木10年,加重伴雙下肢乏力1 d”于2021年7月18日轉入本院?；颊?0年前出現右上肢間斷疼痛伴麻木,乏力,頸部疼痛,數月發作1次,在浙江某三甲醫院檢查,確診頸髓血管畸形,未予治療,后自行服中藥治療后癥狀緩解多年。7年前患者再次出現右上肢疼痛伴麻木,至上海某三甲醫院行數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查,考慮“頸髓血管畸形伴出血”,因手術風險大,患者及家屬拒絕DSA栓塞治療,予以對癥支持治療好轉后出院。出院后右上肢疼痛、麻木無力時有發作,近3年發作頻率增加,每周發作約3至7次,以右上肢麻木,頸部疼痛為主,疼痛程度能忍受。1 d前患者,無明顯誘因出現持續性右上肢疼痛,伴右側肢體麻木,下肢不能活動,于當地醫院就診未予特殊處理。夜間患者疼痛逐漸加重,后發展為右側胸腰部疼痛,偶感輕微胸悶,左側肢體麻木并四肢無力,自行來本院就診。詳細情況如下。

1.既往史:20年前行皮膚血管瘤手術及左上肢血管瘤手術。此次促排卵后自然受孕雙胎妊娠,孕15周發現其中一胎內臟外翻畸形行減胎手術。

2.入院查體:體溫37 ℃,心率73次/分,呼吸16次/分,血壓113/71 mmHg,神志清楚,對答切題,右側頸以下深淺感覺消失,左側頸以下深淺感覺減退。頸肩部痛覺過敏。右側下肢肌力0級,右側上肢肌力1級,左側下肢肌力2級,左側上肢肌力3級。雙側病理征陽性。

3.輔助檢查:2021年7月18日于本院行頸部磁共振平掃+增強提示:C3-T1頸髓稍膨大伴信號異常,周圍脊髓水腫,考慮血管畸形伴出血、水腫(見圖1)。陰超提示宮內單活胎,胎齡25周。血常規WBC 13.3×109/L,中性粒細胞12.38×109/L,余生化、凝血、心肌損傷標志物未見明顯異常。

A:T1W1示等及稍低信號,背側面可見低信號流空血管影;B:T2W1示信號混雜;C:T1W1增強示點片狀不規則強化灶圖1 矢狀面頸部MRI

4.入院診斷:(1)脊髓血管畸形伴出血;(2)截癱;(3)孕1產0 孕26+2周 枕左前位(LOA) 未臨產。

5.診療經過:入院后予以甲強龍40 mg Bid、甘露醇125 mL Bid減輕脊髓水腫,物理氣壓泵預防血栓形成、營養支持等對癥處理,并請全市大會診(神經外科、血管介入科等),考慮畸形血管出血后短期內再次出血的風險較低,建議目前以保守治療為主,予甲強龍500 mg首劑沖擊治療及甘露醇125 mL q12h脫水,同時密切關注患者感覺平面和肌力變化,若有進行性加重,可手術減壓治療。產科采取密切隨訪、期待治療的原則。予以全身營養支持、康復治療等對癥處理后,患者病情逐漸好轉。1月后,患者肌力恢復至左上肢肌力4級,左下肢、右上肢肌力均為3級,右下肢肌力2級。2021年9月10日,患者孕34周,產科B超提示胎齡31+6周,羊水指數70 mm,臨床估計胎兒偏小,考慮胎兒宮內發育遲緩,完善術前準備,于2021年9月16日在腰麻下行剖宮產術,術中娩一女嬰,重1 750 g,Apgar評分:1分鐘為8分,5分鐘為9分,手術順利,術后病情穩定,轉外院繼續康復治療。5月后電話隨訪,患者已于北京某三甲醫院行血管內介入栓塞治療,術后恢復良好,現持續康復治療中。

討論

1.脊髓血管畸形概述:脊髓血管畸形(spinal vascular malformation,SVM)是一種罕見的血管異質性疾病,由異常血管形成的網狀血管團和供血動脈及引流靜脈所組成,約占中樞神經系統血管病變的5%～9%,是造成脊髓功能障礙的主要原因[1]。SVM有多種臨床分型,目前無統一分型標準,根據解剖及病理生理不同可將SVM分為動靜脈瘺(arterio-venous fistula,AVF)和動靜脈畸形(arterio-venous malformation,AVM)兩大類,其下根據解剖結構不同又分各種亞型,臨床以AVM多見[2]。SVM可通過多種病理生理機制導致脊髓功能障礙,包括靜脈高壓、靜脈充血、出血、血管盜血等,妊娠期及月經期容易出現脊髓損害癥狀加重,可能與激素分泌和血流動力學改變有關[3]。

2.臨床表現:SVM患者臨床多表現為相應節段的神經功能障礙,但是不同節段的脊髓損傷出現神經系統癥狀的時間和順序及其進展是有差異的。通常情況下,在疾病的早期階段癥狀多無特異性,病人主訴多為感覺遲鈍或異常、無力、彌漫性背部和肌肉疼痛,晚期可進行性出現腸和膀胱失禁、勃起功能障礙、尿潴留等[4]。突然發病者常為畸形血管出血所致,表現為蛛網膜下腔出血或髓內出血,臨床上多以急性疼痛為首發癥狀,出現腦膜刺激征、不同程度的截癱、根性或傳導性束支感覺障礙[5]。值得注意的是,少數高位頸髓血管畸形患者不僅可表現為脊髓功能障礙,還可出現顱神經及呼吸中樞損傷表現[6]。本例患者SVM病變位于C3-T1節段,尚未影響顱神經及呼吸中樞,但臨床上需要密切關注患者神經系統癥狀的變化,防止再出血致出血節段擴大或升高壓迫顱神經及呼吸中樞引起相應顱神經損傷及呼吸抑制。

3.診斷:SVM的確診主要基于CT或MRI相關影像學檢查。SVM臨床表現無特異性,多數患者在出現非特異癥狀時不易引起重視,容易導致誤診、漏診以及不恰當的臨床治療,在確診時大多已經出現了一定程度的感覺和運動功能障礙,這嚴重影響了患者的最佳治療時機。因此,及時準確的診斷和治療對患者的遠期預后有重要意義。MRI是診斷SVM的一線影像學檢查,可明確受累節段及有無出血、水腫等情況,增強后能發現畸形血管,但不能確定其類型。同時,MRI也是國內外妊娠期脊髓血管畸形病例報道的首選診斷方式。脊髓血管造影(DSA)是診斷SVM的金標準,可準確顯示畸形血管位置,明確供血動脈和引流靜脈,對血管畸形的分型有重要意義,并可同時進行治療,但是DSA檢查造影劑的注入會增加局部血管壓力,導致畸形血管再次出血風險增加。近年來,CTA與MRA技術的應用為SVM的診療提供了更多信息,也是臨床診斷的可行性選擇[7]。此例孕婦有脊髓血管畸形病史十多年,此次急性起病,出現疼痛、肢體麻木等癥狀要首先考慮到出血的可能性,由于患者處于妊娠期,加之患者病變節段較高,為避免造影劑增加畸形血管壓力導致再次出血,進而致呼吸抑制,因此沒有采用對血管畸形診斷更為敏感的血管造影,入院后立即查頸部增強MRI提示頸髓血管畸形伴出血水腫,明確了診斷。

4.妊娠對SVM的影響:妊娠合并SVM在臨床上極為罕見,在文獻中只有零星的病例報道(見下述表1)。妊娠是畸形血管擴張甚至破裂出血的危險因素,但其中的病理生理機制在文獻中尚無權威的解釋?；谌焉锲诘纳硇愿淖?可以通過以下幾種假設來解釋這種關系:(1)激素理論。在胚胎發生發育過程中會過度表達血管生成因子,如血管內皮生長因子、堿性成纖維生長因子和胎盤生長因子,導致孕期血管畸形更為顯著[8]。此外,孕期雌激素會顯著增加,一方面可通過對血管內皮的直接作用調節血管的發生,另一方面,雌激素可促進水鈉潴留導致全身血容量增加,使畸形血管擴張或破裂的風險加大[3]。(2)血流動力學理論。孕期中不斷增大的子宮會影響椎旁靜脈回流至下腔靜脈,使得血管的壓力增加。(3)其他相關的機制可能還包括妊娠期生理性血液稀釋和貧血有可能加重原有的脊髓缺血。而產后生理變化的恢復及壓迫癥狀的解除,出血風險及腫塊效應所致的神經功能損傷可能會有一定程度的緩解。

表1 有關妊娠期SVM的病例匯總

5.圍產期處理要點:SVM目前的治療方式主要手術切除、血管介入、放射治療以及保守觀察等,SVM的血管結構有不同的分型,血管構筑的異質性決定了治療方案個體化,目前還沒有足夠的數據來支持一種治療脊髓血管畸形的標準化策略[9]。有文獻表明,脊髓動靜脈畸形的外科治療有20%的神經缺損風險,血管介入治療有14%的并發癥風險,而保守治療是血管內外科有效的替代方案[10]?？紤]到該患者處于中孕期,外科手術非首選診療方式,因此采取了短期大劑量糖皮質激素沖擊治療,患者神經功能損害有明顯緩解。同時在經脫水、降顱壓、營養支持等對癥處理后,患者病情處于穩定的情況下,保守治療是一種理想的治療方式。但須注意的是患者并發截癱長期臥床,加之妊娠期血流動力學的改變,血液處于高凝狀態,發生血栓的概率急劇增加,因此要及時地對患者進行深靜脈血栓形成風險評估,并選擇合適的抗凝治療方案。該患者采取的是物理加壓泵預防深靜脈血栓,與抗凝藥物相比,物理加壓泵治療沒有出血風險,降低了患者脊髓畸形血管出血加重的可能性?；颊呃^續妊娠是否會引發畸形血管再次出血仍是一個有爭議的問題,但有文獻認為,出血性SVM短期內出現再出血的風險較低[3],現暫無任何證據表明脊髓血管畸形出血并發截癱是即刻終止妊娠的指征,國外也有報道處于妊娠期SVM合并截癱成功分娩的案例,且產后神經功能有明顯改善[11-12]。但仍需做好充分準備以應對任何突發情況。患者妊娠期達34周時,產科B超示胎齡31+6周,提示胎兒宮內發育遲緩,經院內多團隊會診討論后,考慮孕婦目前情況不能提供更好的胎兒宮內發育環境且宮內營養治療效果有限,繼續妊娠也有加大疾病進展的風險,故予剖宮產終止妊娠。對于妊娠合并SVM的患者,應選擇恰當的麻醉方式。一般情況下,臨床剖宮產術多選用腰麻或腰硬聯合麻醉,有研究表明對于妊娠合并SVM患者,使用全身麻醉危險性較高,因為患者術后可能繼發高血壓,胸內和靜脈壓力增加,這有可能增加動靜脈畸形破裂的可能性。而硬膜外麻醉可致術中低血壓和硬膜外壓力增加,進而損害脊髓灌注。因此,腰麻被認為是更安全合理的[13]。妊娠合并SVM在國內外都是罕見的,本研究對相關病例報道進行了簡要匯總(見表1)。此類疾病臨床上缺少經驗性的診療方案,管理這些患者對產科、神經內外科、血管介入科、麻醉科醫生等充滿了挑戰,基于此例患者經驗,冒險的手術方案是不推薦的,短期內糖皮質激素的沖擊治療,可有效減緩或終止脊髓繼發性損傷,保守治療在妊娠期是明智的,同時本團隊采取了重癥監護措施,為處理任何突發情況提供的有利的醫療環境。此外,此類病人臨床上病情多復雜,多學科聯合會診對于診療方案的制定至關重要。

綜上,妊娠合并SVM是臨床上的罕見疾病,應充分采取個體化治療,并且需要多學科團隊協助診療,充分評估患者病情,對患者實施最適宜的管理及治療,以期待最好的母兒結局。同時,先天性脊髓血管畸形的女性在未做醫學干預的情況下不鼓勵妊娠,因為妊娠期間的罕見疾病會加重孕婦的產科風險,并且妊娠期各種生理情況的改變,如心輸出量增加、靜脈壓增高、血液高凝等會加重并發癥的風險。因此,此類患者妊娠前要做好產前咨詢,充分評估是否能耐受妊娠,以減少不良孕產婦結局的可能。

(圖1見封三)