Rubinstein-Taybi綜合征1例并文獻復習

蒯鈺 郝靜梅 湯蓓 朱書瑤 唐笠 曾蘭 熊復

Rubinstein-Taybi綜合征(Rubinstein-Taybi syndrome,RSTS)(OMIM :#180849)是一種極罕見的常染色體顯性遺傳病,于1963年被首次報道[1],活產嬰兒中發病率為1/100 000～1/125 000[2]。臨床表現為輕到重度智力障礙、顱面畸形、小頭畸形、寬鼻梁、下垂的鼻小柱、低耳位、高腭弓、“苦笑面容”、寬拇指/趾、智力發育障礙[2-3]。CREBBP基因和EP300基因功能性突變可致病。國外文獻報道約1 000例患者,截止2021年4月人類基因突變數據庫(HGMD)數據庫已報到360例CREBBP基因突變患者,本研究對1例患兒采用家系Trio全外顯子組測序檢測,確認存在CREBBP基因的新生突變。通過對既往文獻復習,總結了國內52例CREBBP基因功能突變的RSTS患者基因型及表現型關系,發現該病國外僅10余例通過產前超聲診斷,國內無產前診斷病例,尚無系統性總結。

一、臨床資料

1.研究對象:患兒,女,2歲5月,因“全面發育落后”于四川省婦幼保健院小兒神經內科門診就診。查體:多毛、頭圍43 cm<-3 SD,身高75 cm<-3 SD,體重9.3 kg<-3 SD,顱面畸形:拱形眉、眼距增寬、眼裂小、左眼結膜見白色斑塊物,左眼瞼下垂伴瞼裂下斜、寬鼻梁、高顎弓、上唇薄,嘴角上揚、下頜小而尖(圖1),寬拇趾,并趾(圖2)。四肢肌張力降低,能扶站,不能走,不能發音,能追光追物。G2P2,母親孕后期彩超示胎兒單臍動脈及羊水過多,未行產前診斷咨詢。37+5周剖宮產娩出,無窒息病史。出生頭圍:34 cm、體重2.85 kg,身長48 cm,自幼全面發育落后,新生兒期有喂養困難:吸吮差、飲奶時間長、易中斷、嗆奶。既往史:生后8 d因新生兒肺炎住院治療,2歲因發熱出現驚厥,后未再發作。父母體健,無親緣關系,生育一健康男性。家族中無抽搐、傳染病史及遺傳病史。輔助檢查:血常規、肝腎功、心肌酶、血氨、乳酸正常,心臟超聲、肝膽胰脾腎超聲未見異常,脊柱X影像學:胸7蝴蝶椎。顱腦核磁共振平掃:(1)雙側頂枕葉腦白質含水量增高;(2)胼胝體后部發育不良。GESELL發育量表測試結果為極重度發育遲緩。

圖1 左圖左眼眼裂下垂,右圖寬鼻梁、薄上唇、苦笑面容

圖2 上為患兒寬拇指,下為寬腳趾及并指

2.檢測方法:經醫院倫理委員會審核,并獲得患兒父母知情同意后,采集患兒父母及哥哥外周血樣,采用DNeasy血液和組織試劑盒(Dusseldorf,Germany)和QIAampDNA血液試劑盒(Dusseldorf,Germany)從外周血白細胞中分離基因組DNA,送至北京智因東方轉化醫學研究中心(Illumina Nova Seq6000)行家系Trio全外顯子組基因測序,檢測項目包含人類近2萬個有功能的基因的外顯子編碼區序列,采用Sanger測序法進行位點驗證和家系驗證,采用Mutation Taster、SIFT、和PolyPhen-2預測軟件對致病性進行預測,分析OMIM,MedGen等數據庫已報道的該基因突變相關疾病。

3.結果:全外顯子組基因測序檢測出臨床表型相關的高度相關的基因CREBBP:c.4648G>A(NM_004380)雜合突變。經Sanger 測序驗證結果顯示該突變父母及哥哥均未攜帶,參考dbSNP及 ExAC、HGMD、ClinVar數據庫均未收錄,為新發突變。根據美國醫學遺傳學會(ACMG)指南變異分級為(PS2+PM1+PP3_moderate)可疑致病。經PolyPhen-2、SIFT、Mutation Taster軟件預測均為致病可能性較高的基因變異。結合患兒臨床表現,診斷RSTS。對患兒每半年通過電話進行隨訪語言、運動、體格發育、驚厥等情況。

二、文獻復習

以“Rubinstein-Taybi and China”“Rubinstein-Taybi綜合征”為索引詞,分別應用PubMed、CNKI、萬方等數據庫建庫至2022年7月收錄的文獻進行檢索,最終發現7篇英文文獻,36篇中文文獻符合RSTS的檢索。除外重復統計、動物試驗、綜述后共60例RSTS患者。結合本例患兒,對其基因突變類型及臨床資料進行分析(表1)。臨床診斷8例,基因診斷52例,CREBBP基因功能突變占98%(51/52),EP300基因功能突變致病占2%(1/52)。包含本例患兒CREBBP基因突變RSTS患者有較詳細資料共52例,死亡6例[4-5],見表1。臨床表現:輕到重度智力障礙占95%(39/41),小頭畸形占93%(41/44),顱面畸形占97.8%(44/45),發育落后占83.6%(38/44),寬拇指/趾占93.7%(45/48),反復感染占78%(25/32),喂養困難占59%(28/47),胎兒期羊水過多占14%(7/50),家族性發病占3.8/%(2/52)[6]。基因突變方式:截斷突變占46.1 %(24/52)最常見,與國外報道一致[7],全基因或全外顯子缺失占3.8%(2/52),點缺失或部分外顯子缺失占19.2%(11/52),微重復或重復占9.6%(5/52),錯義突變占13.4%(7/52),剪接點突變占5.9%(3/52)。中國最早于1989年報道首例患者[8],最大年齡46歲[9]。

表1 Rubinstein-Taybi綜合征的臨床資料

三、 討論

RSTS是一種多系統受損的智力障礙綜合征,有典型的顱面畸形、智力發育障礙、骨骼異常[22]。為常染色體顯性遺傳,以新發突變為主,極少以家族方式出現[6,29]。CREBBP基因和EP300基因功能性突變可致病,兩者高度保守且同源,有61%同源性[30]。在臨床診斷病例中分別占55%和8%[31-33]。突變方式包括基因內缺失、全基因缺失、移碼突變、無義突變、錯義突變、剪切位突變以及重復。

CREBBP基因參與編碼含2 442個殘基具有組蛋白乙酰轉移酶活性的蛋白,并且參與穩定蛋白質與轉錄復合物的相互作用,通過將染色質重塑與轉錄因子識別相結合,在胚胎發育、生長控制和體內平衡中發揮關鍵作用,還與血液系統惡性腫瘤有關。蛋白功能軟件預測CREBBP基因9個功能結構域[34-35](見圖3)。組蛋白乙酰轉移酶結構域(HAT)位于殘基1342-1640區域,是CRBBP最大的功能域,其內氨基酸錯義突變導致HAT失活,是造成RSTS的原因之一。本文報道的患者突變位點在此區域內。CREBBP基因純合突變的小鼠死于胚胎期,雜合突變表現出RSTS相似的癥狀,Yu等[4]曾報道1例4月大的女性純合子患者(p.Pro1946Hisfs*30),沒有出現不同于其他RSTS病人的臨床表現,需長期觀察。

圖3 CREBBP基因預測結構

RSTS病人出生前診斷困難,胎兒期可能發現宮內發育遲緩或羊水過多[36],不具有特異性,與胎盤情況、母親妊娠期糖尿病等多因素相關,文獻報道68.8%羊水過多的胎兒是特發性的[37]。該病國外產前診斷僅10余例,在胎兒20～30周左右通過應用二維聯合三維超聲檢查發現異常的鼻輪廓、小下頜、寬拇指等畸形,尸檢臨床診斷或聯合全外顯子基因組測序(WES)診斷RSTS[38-40],中國尚無產前診斷病例。出生后早期多依靠顱面畸形、寬拇指/腳趾及智力損害等表現及手足的X線診斷。RSTS患者中100%出現顱面畸形,但面部特征可能隨著年齡的變化而變化,表型在嬰兒期最容易被識別[41],中國RSTS病人中顱面畸形97.8%,僅P28未出現,提示染色體16p13.3缺失3.3 Mb,但無RSTS典型癥狀,但對該患兒的評估是有限的,僅有其他新生兒期資料,3月齡大隨訪時已死亡。44.2%患者可有頭顱影像學異常,MRI常見為胼胝體發育異常,然而MRI異常很難在智力障礙綜合征患者中具有診斷指導意義[42]。最近Menke等[41]報道了11例CREBBP基因在堿基對5128和5614之間(密碼子:1710-1872)外顯子30-31號錯義突變的患者,有智力發育障礙、情緒問題,但不具有典型的RSTS顱面畸形、苦笑面容及寬指/趾,推測該區域錯義突變并不會導致典型RSTS,而是另一種癥狀較RSTS輕的綜合征性智力障礙,在該區域中國僅出現1名移碼突變患者,具有典型RSTS表現。

本研究總結并分析了中國52例具有較完整的RSTS患者資料,并沒有發現基因型-表現型之間的潛在關系,與國外研究一致[43]。絕大多數患者可長至成年,預期壽命一般正常,早期易出現包括胃食管反流在內的喂養問題及反復感染,后期可能出現行為問題及腫瘤相關風險,建議長期隨訪[44]。

本例患兒有RSTS典型的面部特征,合并智力障礙、發育落后、拇指/趾寬,小頭畸形、眼部異常及反復感染,CREBBP基因攜帶錯義突變(c.4648G>A),支持RSTS診斷。綜上所述,在嬰兒期出現小頭畸形、苦笑面容、寬拇指/趾、發育落后等表現時,應進行RSTS篩查,以盡早明確診斷,同時在嬰兒期需關注反復感染、喂養困難、胃食管反流等情況,青春期及成年需注意觀察智力發育障礙合并行為問題,但如何利用特定的形態學異常、提高產前診斷是需要思考的,這為功能影像科、產前診斷醫生帶來了挑戰。