CRRT聯合血漿置換救治高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者的療效分析

程炯炯　李琳琳　趙浩東　胡志旭　陳衛東　王興宇

摘要：目的 探討連續性腎臟替代治療（CRRT）聯合血漿置換（PE）救治高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者的療效及其影響因素。方法 109例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者根據治療方法分為CRRT組51例和CRRT聯合PE組（聯合組）58例，比較2組療效、癥狀消失時間和預后情況；計算聯合組患者治療72 h三酰甘油（TG）下降程度，根據TG下降程度（取60%為界限），分為高效（TG下降＞60%）組37例和低效（TG下降≤60%）組21例，采用多元線性回歸模型分析影響CRRT聯合PE療效的因素。結果 聯合組治療72 h后總膽固醇（TC）、TG、淀粉酶（AMY）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平低于CRRT組（P＜0.05）；聯合組腹痛、發熱和惡心嘔吐癥狀消失時間、機械通氣時間和ICU住院時間短于CRRT組（P＜0.05）。高效組治療前TC和TG水平高于低效組，發病至PE開始時間短于低效組（P＜0.05）；多元線性回歸分析顯示，CRRT聯合PE的TG下降程度=33.591+1.010×治療前TC+2.088×治療前TG-0.443×發病至PE開始時間。結論 CRRT聯合PE可有效減輕患者癥狀，有利于疾病轉歸，其療效與患者治療前TC、TG水平和發病至PE開始時間有關。

關鍵詞：急性出血性胰腺炎；高脂血癥；連續性腎替代療法；血漿置換；線性模型

中圖分類號：R576文獻標志碼：ADOI：10.11958/20221994

Curative effect of CRRT combined with plasma exchange in the treatment of hyperlipidemic severe acute pancreatitis

CHENG Jiongjiong， LI Linlin， ZHAO Haodong， HU Zhixu， CHEN Weidong， WANG Xingyu

Department of Emergency Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230001， China

Corresponding Author E-mail： wang_wxy@126.com

Abstract： Objective To analyze the curative effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） combined with plasma exchange （PE） in patients with severe acute pancreatitis of hyperlipidemia. Methods According to different treatment methods， 109 patients with severe acute pancreatitis of hyperlipidemia were divided into the CRRT group （51 cases） and the combination group （CRRT combined with PE， 58 cases）. The curative effect， disappearance time of symptoms and complications were compared between the two groups. The decline degree of triglyceride （TG） was calculated in the combination group after 72 h treatment. According to the decline degree of TG （60% as the limit）， patients were divided into the high efficiency group （＞60%， 37 cases） and the low efficiency group （≤60%， 21 cases）. The influencing factors on the curative effect of CRRT combined with PE were analyzed by multivariate linear regression model. Results After 72 h of treatment， levels of total cholesterol （TC）， TG， amylase （AMY）， C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） were lower in the combination group than those of the CRRT group （P < 0.05）. The disappearance time of symptoms （abdominal pain， fever， nausea and vomiting）， mechanical ventilation time and stay time in ICU were shorter in the combination group than those of the CRRT group （P < 0.05）. Before treatment， levels of TC and TG were higher in the high efficiency group than those of the low efficiency group， while interval from onset to PE was shorter than that in the low efficiency group （P < 0.05）. The results of multivariate linear regression analysis showed that the regression equation：TG decline =33.591+1.010×（TC before treatment）+2.088×（TG before treatment）-0.443×（interval from onset to PE）. Conclusion CRRT combined with PE can effectively relieve symptoms， which is conducive to disease outcomes. The curative effect is related to TC and TG levels before treatment and the interval from onset to PE.

Key words： pancreatitis， acute hemorrhagic; hyperlipidemias; continuous renal replacement therapy; plasma exchange; linear models

急性胰腺炎是常見的急腹癥，輕癥患者以胰腺組織水腫為主，病情具有自限性，而重癥患者病情兇險，易繼發多種并發癥，嚴重威脅患者生命安全［1］。造成急性胰腺炎的病因復雜，其中高脂血癥是第二大病因，伴發者病情也更為嚴重［2］。國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）、急性透析質量倡議工作組（ADQI）推薦連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠清除重癥急性胰腺炎患者體內炎癥介質和內毒素，恢復機體免疫穩態，改善預后［3］。研究發現，患者體內三酰甘油（TG）水平越高，急性胰腺炎病情越危急［4］。血漿置換（plasma exchange，PE）可在數小時內迅速降低高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者的TG水平，延緩病情進展［5］。目前，對于PE的研究多側重于治療方案探討［6-7］，但美國血液分離學會認為PE治療應考慮個體差異，尤其是高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者［8］。基于此，本研究回顧性收集高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者臨床資料，探討CRRT聯合PE對患者治療效果及預后的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2022年6月于安徽醫科大學第一附屬醫院治療的高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者109例。納入標準：符合《2016年中國成人血脂異常防治指南》中高脂血癥和《急性胰腺炎診治指南（2014）》中重癥急性胰腺炎的診斷標準；臨床資料完整。排除標準：胰腺癌、膽石癥、手術創傷等其他因素引起的重癥急性胰腺炎；伴有嚴重的凝血功能障礙；處于妊娠或哺乳期。根據治療方法不同將患者分為CRRT組51例和CRRT聯合PE組（聯合組）58例。參照文獻［9-10］取TG下降60%為閾值，將治療72 h后聯合組患者分為高效（TG下降＞60%）組37例和低效（TG下降≤60%）組21例。CRRT組與聯合組、高效組與低效組的年齡、性別、體質量指數（BMI）、基礎疾病、入住ICU 24 h急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiol-ogy and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure assessment，SOFA）比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、2。

1.2 治療方法

所有入組患者均行生命體征監護，禁食3 d，并予以抗感染、抑酸抑酶、營養支持等常規治療。CRRT組治療采用瑞典金寶百特連續性血液凈化設備Prismaflex，模式選定血液透析濾過，濾器為M150，設置參數：血流速150 mL/min，置換流速1 000～1 500 mL/h，治療劑量35 mL/（kg·h），持續治療24 h，置換液購自上海華源長富藥業集團，動態監測濾器和動脈血血鈣水平，4%枸櫞酸鈉和5%氯化鈣用量。聯合組CRRT治療方法同CRRT組，PE治療采用瑞典金寶百特連續性血液凈化設備Prismaflex，濾器為Prismaflex血漿分離器，模式選定為PE，管路預先抗凝處理，凝血功能異常時作無肝素化處理，設置參數：血流速80 mL/min，置換流速1 000～1 500 mL/h，血漿置換量參照文獻［11］，置換時間120～180 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料

收集患者年齡，性別，BMI，基礎疾病（冠心病、高血壓、糖尿病），入住ICU 24 h內APACHEⅡ和SOFA，發病至PE開始時間等資料，其中APACHEⅡ、SOFA越高表明病情越重。

1.3.2 生化指標

記錄患者治療前、治療72 h后血常規［白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、紅細胞比容（HCT）］，血脂指標［總膽固醇（TC）、TG］，淀粉酶（AMY）及炎性指標［C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）］水平。

1.3.3 療效及預后情況

以2組患者治療72 h后TG下降程度反映療效，TG下降程度=（治療前TG-治療72 h后TG）/治療前TG×100%。治療期間記錄患者腹痛、發熱和惡心嘔吐等癥狀消失時間，預后情況包括機械通氣時間、ICU住院時間以及治療1周內復發率（治療后再次出現急性發作的持續性腹上區劇烈疼痛）、病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以x±s表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法；采用多元線性回歸模型分析影響CRRT聯合PE療效的因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRRT組和聯合組治療前后生化指標比較

2組患者治療72 h后WBC、TC、TG、AMY、CRP以及PCT水平較治療前下降，HCT水平較治療前升高（P＜0.01）。聯合組患者治療72 h后TC、TG、AMY、CRP以及PCT水平低于CRRT組（P＜0.01），見表3—5。

2.2 CRRT組和聯合組療效及預后情況比較

聯合組TG下降程度高于CRRT組，腹痛、發熱和惡心嘔吐癥狀消失時間、機械通氣時間和ICU住院時間短于CRRT組（P＜0.05），但2組復發率和病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

2.3 高效組和低效組治療前生化指標及發病至PE開始時間的比較

高效組治療前TC和TG水平高于低效組，發病至PE開始時間短于低效組（P＜0.05）；但2組治療前WBC、PLT、HCT、AMY、CRP及PCT水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

2.4 CRRT聯合PE療效的影響因素分析

以TG下降程度為因變量，治療前TC和TG水平以及發病至PE開始時間為自變量，多元線性回歸模型分析顯示模型的擬合優度較好（R2=0.807），模型差異有統計學意義（F=75.099，P＜0.01），見表8。

3 討論

高脂血癥患者體內TG水平升高會提高血液黏稠度，引起胰腺組織內局部循環障礙，且胰腺內及胰周大量的TG水解產物脂肪酸可以活化胰酶，直接導致胰腺細胞缺血壞死和體內炎癥反應爆發，損害胰腺組織功能［12-13］。有研究認為，TG水平控制在5.65 mmol/L以下可延緩急性胰腺炎病情加重［14］。因此，除了阻斷全身炎癥反應，早期積極調節血脂水平也至關重要。

肝素、降脂藥等是臨床常用的降脂方法，但往往需要數日才能將血脂恢復正常。PE也是血液凈化治療的一種模式，可將高濃度血脂血漿替換為新鮮血漿，再結合紅細胞等成分輸回患者體內，可快速降低TG水平，減少TG對胰腺的持續損傷［15-16］。本研究發現，相較于單純采用CRRT治療，CRRT聯合PE可有效降低患者血清TC、TG、AMY、CRP及PCT水平，減輕患者腹痛、發熱和惡心嘔吐癥狀，有利于疾病轉歸，但兩種方法復發率和病死率差異無統計學意義，這與Chen等［17］研究結果一致。分析其原因可能為：相較于單純CRRT，CRRT聯合PE不僅可以持續清除炎癥介質，還可積極控制TG水平；當患者血脂水平得到控制后，治療重心應轉移至控制炎癥反應、調節容量狀態，CRRT可改善患者循環狀態，減少PE過程中產生的過敏反應，進一步強化了治療效果。吳世浪［18］研究顯示，早期血漿置換可有效降低高脂血癥性急性胰腺炎患者近期（28 d）死亡和遠期（12個月）復發風險。與本研究不符，考慮與本研究隨訪時間（治療1周）短有關，后續將延長隨訪時間深入觀察。

相關研究表明，治療前TC、TG和HCT水平及發病至PE開始時間等均會影響血液凈化治療效果［19］。本研究結果亦顯示，以治療72 h后TG下降程度反映療效，多元線性回歸分析發現治療前TC、TG水平和發病至PE開始時間是影響CRRT聯合PE療效的重要因素。考慮機制為隨著病程進展，胰腺內微循環紊亂的持續和大量炎性因子、游離脂質顆粒，僅憑CRRT難以清除，盡早行PE治療可清除游離脂質顆粒和部分炎性因子，緩解治療壓力。因此，患者基礎血脂狀態是影響CRRT聯合PE療效的重要因素，發病早期行PE治療，聯合器官功能支持，有助于提高療效。值得注意的是，PE治療過程中需要輸注大量血漿，可能有發熱、過敏等不良事件發生風險，臨床應用還需綜合考慮治療費用、血管建立、感染等因素。

綜上所述，CRRT聯合PE可有效減輕高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者癥狀，有利于疾病轉歸，其療效與治療前TC、TG水平和發病至PE開始時間有關。

參考文獻

［1］ VALVERDE-L?PEZ F，MART?NEZ-CARA J G，REDONDO-CEREZO E. Acute pancreatitis［J］. Med Clin（Barc），2022，158（11）：556-563. doi：10.1016/j.medcli.2021.12.012.

［2］ WANG Y H，XU Z H，ZHOU Y H，et al. The clinical characteristic of biliary-hyperlipidemic etiologically complex type of acute pancreatitis：a retrospective study from a tertiary center in China［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2021，25（3）：1462-1471. doi：10.26355/eurrev_202102_24854.

［3］ 魏甜甜，張凌，付平. 急性腎損傷腎臟替代治療的KDIGO與ADQI指南解讀［J］. 西部醫學，2019，32（1）：175-179，184. WEI T T，ZHANG L，FU P. Comparative interpretation of ADQI and KDIGO guidelines for renal replacement therapy in patients with acute kidney injury［J］. Med J West China，2019，32（1）：175-179，184.

［4］ 陳美如，張麗賢，張莉. 低分子肝素聯合奧曲肽對高脂血癥性急性胰腺炎的治療效果及對患者血脂的影響［J］. 中國老年學雜志，2021，41（24）：5547-5551. CHEN M R，ZHANG L X，ZHANG L. Curative effect of low molecular weight heparin combined with octreotide on hyperlipidemic acute pancreatitis and its influences on blood lipid［J］. Chin J Gerontol，2021，41（24）：5547-5551. doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2021.24.021.

［5］ ZHENG C B，ZHENG Z H，ZHENG Y P. Therapeutic plasma exchange for hyperlipidemic pancreatitis：current evidence and unmet needs［J］. World J Clin Cases，2021，9（21）：5794-5803. doi：10.12998/wjcc.v9.i21.5794.

［6］ FOGLIA M J，PELLETIER J H，BAYIR H，et al. Tandem therapeutic plasma exchange reduces continuous renal replacement therapy downtime［J］. Blood Purif，2022，51（6）：523-530. doi：10.1159/000518348.

［7］ 黎曉磊，孔耀中，肖觀清，等. 日間連續性血液凈化聯合血漿置換治療非膽源性重癥急性胰腺炎的療效分析［J］. 中華腎臟病雜志，2019，35（9）：670-675. LI X L，KONG Y Z，XIAO G Q，et al. Therapeutic effect of daytime continuous blood purification combined with plasma exchange on non-biliary severe acute pancreatitis ［J］. Chin J Nephrol，2019，35（9）：670-675. doi：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2019.09.005.

［8］ SCHWARTZ J，PADMANABHAN A，AQUI N，et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the writing committee of the American society for apheresis：the seventh special issue［J］. J Clin Apher，2016，31（3）：149-162. doi：10.1002/jca.21470.

［9］ KANDEMIR A，CO?KUN A，YAVA?O?LU ?，et al. Therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia induced acut pancreatitis： the 33 cases experience from a tertiary reference center in Turkey［J］. Turk J Gastroentero，2018，29（6）：676-683. doi：10.5152/tjg.2018.17627.

［10］ FEI F，BOSHELL N，WILLIAMS LA 3rd. Predictability and efficacy of therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis［J］. Transfus Apher Sci，2020，59（2）：102699. doi：10.1016/j.transci.2019.102699.

［11］ STEFANUTTI C，DI GIACOMO S，VIVENZIO A，et al. Therapeutic plasma exchange in patients with severe hypertriglyceridemia：a multicenter study［J］. Artif Organs，2009，33（12）：1096-1102. doi：10.1111/j.1525-1594.2009.00810.x.

［12］ 王亞平，趙振，唐莉，等. 血管內皮細胞生長因子誘導自噬致高脂血癥性急性胰腺炎大鼠胰腺組織細胞炎癥損傷［J］. 生理學報，2022，74（2）：225-236. WANG Y P，ZHAO Z，TANG L，et al. Vascular endothelial growth factor induces inflammatory injury of pancreatic tissue by activating autophagy in hyperlipidemic acute pancreatitis rats［J］. Acta Physio Sin，2022，74（2）：225-236. doi：10.13294/j.aps.2022.0011.

［13］ WU Z，WANG X，JIANG X. Study on the mechanism of probucol nanosuspension on hyperlipidemic pancreatitis and regulation of blood lipid function［J］. J Nanosci Nanotechnol，2021，21（2）：1286-1292. doi：10.1166/jnn.2021.18663.

［14］ 楊丹丹，劉川，陳昱璨，等. 入院48小時內血清甘油三酯水平對急性胰腺炎并發癥的影響［J］. 中華消化雜志，2021，41（10）：692-698. YANG D D，LIU C，CHEN Y C，et al. Effects of serum triglyceride level within 48 hours after hospitalization on the complications of acute pancreatitis［J］. Chin J Dig，2021，41（10）：692-698. doi：10.3760/cma.j.cn311367-20200522-00342-1.

［15］ GUBENSEK J. Potential differences between double-filtration plasmapheresis and therapeutic plasma exchange in the treatment of acute hypertriglyceridemic pancreatitis［J］. J Clin Apher，2021，36（1）：223-224. doi：10.1002/jca.21843.

［16］ TAN S Y T，TEH S P，KAUSHIK M，et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy：case review on the role of therapeutic plasma exchange［J］. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep，2021，2021：21-0017. doi：10.1530/EDM-21-0017.

［17］ CHEN Z，HUANG X，ZHANG M，et al. Rapid reduction in triglyceride levels by therapeutic plasma exchange in patients with hypertriglyceridemic pancreatitis［J］. J Clin Apher，2022，37（1）：82-90. doi：10.1002/jca.21954.

［18］ 吳世浪. 早期血漿置換對高脂血癥性急性胰腺炎患者療效、預后和遠期復發的影響［J］. 現代消化及介入診療，2019，24（2）：186-189. WU S L. Effect of early plasma exchange on efficacy，prognosis and long-term recurrence in patients with hyperlipidemic acute pancreatitis ［J］. Mod Dig Interv，2019，24（2）：186-189. doi：10.3969/j.issn.1672-2159.2019.02.021.

［19］ 李夢蝶，許明，史新格，等. 早期血液灌流聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床效果觀察［J］. 中國中西醫結合急救雜志，2021，28（6）：662-667. LI M D，XU M，SHI X G，et al. Clinical observation of early hemoperfusion combined with continuous venous-venous hemofiltration on severe acute pancreatitis with hyperlipidemia ［J］. Chin J Integr Tradit Western Med Intensive Crit Care，2021，28（6）：662-667. doi：10.3969/j.issn.1008-9691.2021.06.004.

（2022-12-02收稿 2023-04-11修回）

（本文編輯 陸榮展）