龐國明從瘀論治失眠經驗

龐國明 李慧 李義松 李麗花 李馨 龐鑫 陳文莉 （.開封市中醫院 河南 開封 475000；.河南廣播電視臺新聞中心 鄭州 45008；.河南省洛陽正骨醫院 洛陽 4700）

失眠是臨床常見病，其發生率逐年上升，約30%的人口受其影響［1］，嚴重影響了患者的生活質量，給患者帶來了沉重的心理負擔。筆者為第二批全國名中醫，第六批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，碩士、博士后合作導師，全國名老中醫藥專家，先后拜王琦、張學文、孫光榮、張磊、張大寧等國醫大師為師，各得其傳。從醫近40 年，對失眠有豐富的臨床經驗。現簡介如下。

1 瘀致失眠，兼證多端

失眠多具有入睡困難、多夢、睡眠質量差等特點，歸屬于中醫學“不寐”范疇。《靈樞·大惑論》言：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣。”衛氣晝行于陽，人即醒寤，夜行于陰，人即睡眠，所謂“氣至陽而起，至陰而止”，說明衛氣正常運行對睡眠具有重要的調節作用，若衛氣運行通道被阻，衛氣不能由陽入陰，則人不得臥。《醫林改錯》云：“不寐一證乃氣血凝滯。”“夜睡夢多是血瘀。”“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方（血府逐瘀湯）如神。”《血證論》云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。”均表明血瘀是造成失眠的重要病理因素，血瘀脈中，則人身衛氣運行阻滯，從而導致失眠。由上可知血瘀是導致營衛運行通道阻滯形成不寐的重要病理因素。血瘀可繼發于氣虛、氣滯、痰濁、熱邪等因素，臨床中常見到氣滯血瘀、痰瘀互結、瘀熱互結及氣陰兩虛等兼夾證，據此，治療失眠多從血瘀入手以通其道、祛其邪，配合理氣、化痰、清熱、補氣養陰等，每獲佳效。

2 從瘀論治，辨證加減

2.1 活血化瘀，疏肝理氣

《格致余論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝臟具有疏通、暢達全身氣機之功，可促進人體血液的運行，使之調暢而不致瘀滯。而隨著生活節奏的加快及各方面壓力的增多，人們長期處于精神緊張、焦慮狀態，最易傷肝，使肝失疏泄，氣機不暢，導致肝郁氣滯血瘀，而發為不寐。“肝主疏泄”與失眠的發生發展具有緊密的聯系［2-3］。在臨證中筆者常見到伴有焦慮的肝郁氣滯血瘀型失眠患者，此類患者多具有失眠、多夢，兼有情志郁郁寡歡、喜嘆息、胸脅脹疼甚則刺痛、舌紫或淡黯、脈弦或澀等特點，治療上多以理氣化瘀、疏肝解郁之法調治，方用血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減，多有良效，基本藥物組成為：柴胡12 g，赤芍30 g，當歸12 g，茯神50 g，炒白術15 g，炒枳殼10 g，紫丹參30～50 g，川牛膝30～50 g，夜交藤30～50 g，琥珀10 g，桔梗12 g，生甘草3 g。全方養血活血理氣并治。筆者臨證對于久病兼虛者，在活血的同時，常常加入黃芪、太子參；心煩易怒者加丹皮、梔子；若易醒較重常加龍齒、茯神、遠志重鎮安神。

2.2 活血化瘀，溫化痰濁

“津血同源”“痰瘀相關”。津停為痰，血停為瘀，津為血液的組成部分，焉有血停而無津不停之理？反之又有津停而無血運不暢之由？唐容川指出“瘀血既久亦可化為痰水”，二者互為因果，痰瘀既成，共同成為導致不寐的病理因素。《景岳全書·痰飲》云：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，而血氣即成痰涎。”《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然。”說明痰濁日久也可生瘀，痰飲積滯體內，阻遏脈絡，造成血行不暢，形成瘀血，痰瘀常可相互化生導致痰瘀互結。痰瘀阻滯血絡心脈，蒙擾心竅，使心神失養、陽不入陰而致不寐。梁君昭教授認為，痰瘀互結在整個不寐發病過程貫穿于始終［4］。對于表現為徹夜難眠、頭暈目眩、胸悶脅痛等癥狀的痰瘀互結型不寐患者，筆者多選用自擬方茅地丹芍湯合胃苓湯加減。常用藥物為紫丹參、檀香、川牛膝、生地、炒蒼術、炒白術、姜半夏、茯苓、廣陳皮、桂枝、生薏仁、佩蘭等。痰、瘀均為陰邪，稍佐桂枝可助陽化飲；丹參、川牛膝合用以活血化瘀。筆者認為血瘀、氣滯均可導致津液停滯，凝聚為痰，氣滯亦可致血瘀、水停、痰凝，因此對于痰瘀互結產生的失眠，常在化痰祛瘀的同時加用理氣之品，方中陳皮兼有理氣燥濕之功，可使氣暢血順痰消，雖藥簡而力專。

2.3 涼血散瘀，清心安神

瘀熱一詞首見于《傷寒雜病論》，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血篇》曰：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血，當下之。”錢潢言：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，流于經脈而敗為瘀血。”指出瘀血可導致發熱，熱久亦可導致血瘀。血瘀、血熱兩種病理因素相互搏結，擾動心神，心神不安，則不寐。對于表現為長期失眠，或心胸煩亂，或頭暈昏蒙、胸脘痞悶，舌紫黯或有斑點，舌紅苔膩而黃，舌下脈絡粗大，脈弦滑而數的瘀熱互結型不寐患者，筆者治療上常化瘀與清熱兼顧，以“涼血化瘀”并重，以黃連溫膽湯加減，基礎方為川黃連、茯神、竹茹、甘草、炒枳實、姜半夏、白茅根、干生地、丹皮、赤芍，全方化瘀與清熱并舉，瘀熱互結常耗血傷津，故常加白茅根、干生地等以滋陰涼血。

2.4 益氣養陰，活血化瘀

老年人失眠的主要原因為身體虛弱，氣陰虧虛。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半。”故老年失眠患者多為氣陰兩虛。津能載氣，氣能生津，當氣虛時，氣不能再生津，從而導致陰津虧少，日久產生陰虛，而津能載氣，陰津虧少時，又能使得氣無所載，從而導致或加重氣虛癥狀。氣虛無法調神，陰虛則無法養神。氣虛則血液運行不暢，導致血瘀，陰虛則陰血不足，致血澀難行瘀滯脈中，從而導致失眠。此類患者常表現為氣短、口干、自汗和氣短等。筆者治療老年失眠患者多用丹參飲合生脈散加減，益氣養陰兼顧。常用丹參、檀香、砂仁、太子參、麥冬、五味子、茯神、生地、竹葉等以益氣養陰兼活血化瘀，療效顯著。臨床中陰虛與內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛等關系密切，常互為因果、互相兼夾致病。《素問·調經論》曰：“陰虛則內熱。”陰液虧虛則陽氣相對偏盛而生內熱，故治療此類失眠患者筆者常加用白茅根等涼血清熱生津之品。

3 驗案舉隅

患者何某，男，40 歲，2021 年10 月20 日以“失眠6 個月”為主訴就診。6 個月前因壓力大引起失眠，每晚1 點多入睡，3 點左右清醒而不能再入睡，經中西醫治療病情未能緩解，今前來就診。現癥見：夜間入睡困難，睡后易醒，每晚睡2 h 左右，白天精神不振，頭昏沉，兩眼發紅、發酸，口中黏膩，大便每日1～2 次，不成形，易腹瀉，易汗出，會陰部潮濕，舌體胖有齒痕，舌淡紫有瘀斑，苔白膩，脈滑略數。證屬痰瘀互結。方用：丹參飲合胃苓湯加減：紫丹參15 g，川牛膝10 g，炒蒼術9 g，炒白術12 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，川桂枝10 g，廣陳皮10 g，生薏仁30 g，豬苓12 g，生甘草6 g。15 劑，水煎服，每日1 劑，分早中晚3 次服用。2021 年12月3日二診：患者睡眠較前好轉，每夜可睡5～6 h，睡眠質量可，頭暈頭沉、口黏較前明顯改善，大便黏膩，先干后稀，每日1～2 次。舌淡紫，苔薄白膩，邊尖有瘀斑，脈沉弦滑。前方去佩蘭，加生枳實10 g 增理氣之功，15 劑后患者上述癥狀緩解，繼續守方治療。2022 年5 月18 日復診：睡眠可，每夜可睡5～7 h，患者頭暈頭沉消失，時有口黏、口苦，大便每日1 次，質黏，手足心汗出較前明顯好轉，肛門潮濕，舌淡紫有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。前方加黃柏10 g，川牛膝改為30 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，分早中晚3 次服用。2022 年5 月27 日復診：患者睡眠時間充足，舌淡暗、苔薄白膩，脈弦滑，前方去黃柏，繼服10 劑鞏固治療。

按語：該患者為青年男性，因壓力大導致情志不暢，思慮傷肝，肝失疏泄，氣機失調，血液運行失常，日久則瘀血內阻。同時氣機失調、血瘀均可致津液內停凝聚為痰，土壅木郁，最終導致痰瘀互結，使陰陽不得循其道，陰陽失交，心神失養而產生不寐。方中紫丹參、川牛膝活血化瘀為君藥；炒蒼術、炒白術健脾燥濕，姜半夏燥濕化痰，共為臣藥；豬苓、茯苓、生薏仁淡滲利濕，桂枝溫陽化氣、溫通行津、化濕健胃，共為佐藥，生甘草調和諸藥，為使藥，諸藥相配，共奏活血化瘀、燥濕運脾之功。逐瘀、化痰并治，對于痰瘀互結引起的失眠常能收獲良效。

4 討論

隨著生活壓力的增大，人們長期精神緊張、情志不遂，最易傷肝，使肝失疏泄，氣機不暢，或致氣滯血瘀，或郁而化火，或灼津成痰，或耗氣傷津，最終均可致“瘀”，導致失眠的產生，根據臨床表現可分為肝郁氣滯、痰瘀互結、痰熱互結、氣陰兩虛等證型，雖辨證多端，但只要抓住血瘀關鍵點，治療從祛瘀入手，根據臨床證型辨證不同兼顧理氣、化痰、清熱、益氣養陰等，就會對長期治療效果不佳的不寐病證有所突破。