萬麗玲運用宣痹湯治療肺氣痹郁證經驗

舒博飛 萬麗玲 （.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

宣痹湯出自吳鞠通的《溫病條辨·上焦篇·濕溫》：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之。”后世醫家多遵其法，用于治療上焦濕熱咳嗽、喉痹及不明原因的胸悶等病癥［1-2］。筆者跟師學習，觀察導師萬麗玲臨證運用該方不拘泥于“濕溫”之條框，認為凡由感受外邪或情志內傷致肝肺不調、肺氣痹郁，臨床以咳嗽、胸悶為主要見癥者，皆可辨證遣方施藥，效果顯著。現將導師臨床運用宣痹湯治療肺氣痹郁證的診療經驗加以歸納總結，以饗同道。

1 宣痹湯證病機新認識

1.1 外邪痹阻，肺病及肝

萬麗玲認為肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵，若為外邪痹郁，宣肅功能失常，病理變化可見氣郁、水飲、痰濕為患。此時宜遵“治上焦如羽，非輕不舉”，及時解表，當可痊愈，正如《溫病條辨》所言“上焦清陽膹郁……治法當以輕宣肺痹為主”。然臨床多見因醫家誤投苦寒清熱之品，或按西醫之法，一味投以“消炎”“抗菌”藥物靜脈輸液，致使邪不得出，清陽郁滯胸中，肺氣郁遏，致肝氣郁滯。肺居胸中，肝經循行兩脅，肝肺二臟經脈相連，氣血相通，共司人體氣機運行。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……復從肝別貫膈，上注肺。”兩臟生理上互為資助，病理上亦互相影響。

1.2 肝氣郁滯，肺失宣降

萬麗玲認為若情志不舒，肝氣郁滯，反侮于肺，雖無外感之虞，亦可致肺氣痹郁。肝肺兩臟是人體氣機運動的外環，亦稱“龍虎回環”［3］，葉天士《臨證醫案指南·咳嗽》曰：“肺氣從右而降，肝氣從左而升。”肺氣宣發肅降需肝氣疏泄有常，肝氣條達則肺宣肅得宜，反之氣機不展，肺氣郁遏。如《醫碥·五臟生克》曰：“氣有降則有升……濁陰從肺右降，則胸中曠若太虛，無有窒塞。”肝氣郁甚者還可“氣郁化火”，成木火刑金之勢。余觀病案，部分肺氣痹郁患者并無外感病史，除咳嗽、胸悶外，常感呼吸不暢，且喜嘆息，伴情緒焦慮，脈弦等肝氣郁結之象，導師用藥佐加理氣之品疏肝達肺，效果明顯。

2 宣痹湯組方解析

本方由郁金、枇杷葉、淡豆豉、射干、通草5 味藥組成，立意以輕宣肺痹為主，組方用藥輕清透達。原文載：“太陰濕溫，氣分郁痹而噦者，宣痹湯主之。”若宣痹湯治療重心在于濕溫，怎不用藿佩、芩翹、竹葉、滑石清化淡滲之屬？若治療重心在于上焦氣分痹郁，何不見桑杏、桔梗等清宣肺氣之類？導師認為其證為濕熱已去大半，然濕熱所致氣分痹郁未解，肝肺不調。故方中郁金、枇杷葉二藥是為核心，郁金能散能行，達氣分有解郁理氣之功，入血分有涼血行血之力，《本草備要》謂其“行氣，解郁……散肝郁”；枇杷葉味苦性寒，可降泄肺氣，下氣清痰止嗽。兩藥配合，一升一降，疏肝達肺，使胸中郁滯之氣得以上下運轉。淡豆豉解表除煩，有宣透郁熱之功，通草淡滲利濕，引邪下行，兩藥相配，上透郁熱，下利水濕，滌蕩上焦。射干苦寒，苦泄降逆，助肺氣下達，解咽竅濕阻。五藥相伍，解氣郁、利水濕、透郁熱，奏宣透肺氣之功。

3 辨證要點

萬麗玲認為，無論外感內傷，胸悶是肺氣痹郁、肝肺不調的核心癥狀，是肺氣積郁胸中的外在表現，更是運用宣痹湯的要點，正如《薛氏醫案》所言：“肺氣壅塞不暢，宣降失職……或氣機郁滯而不行為胸悶。”（1）肺氣痹郁偏于感受外邪者，多有受涼病史，可見咳嗽，呼吸不暢，病程遷延，咽部常似有異物阻滯不舒，喜清嗓，視診多見咽部充血或有濾泡增生，身半以上喜汗出。風寒為主者，以宣痹湯合自擬宣肺降氣止咳方（炙麻黃、蘇葉、生姜、白前、旋覆花、款冬等）治之；風熱為主者，合桑菊飲加減；夾痰濕重濁者，可合二陳湯，或加陳皮、茯苓、法半夏、桔梗等；若舌苔厚膩，當加枳殼、厚樸行氣運脾化濕。（2）偏于肝肺不調者，易感情緒焦慮，惴惴不安，喜深吸氣或嘆息樣呼吸，甚者伴心中煩悶，不可名狀，以宣痹湯合梔子豉湯加減（梔子、夏枯草、瓜蔞皮等）宣透胸中郁熱為佳。

4 驗案舉隅

驗案1：患者熊某，女，28 歲，2019 年12 月25 日 初診。主訴：咳嗽1 月余。患者1 個月前受涼后出現惡寒發熱、咳嗽有痰、鼻塞流涕等癥狀，于當地縣醫院靜點“消炎”藥后發熱暫退，其余癥狀無明顯變化，特求中醫治療。來診時：咽癢則咳，晝夜均作，聞及刺激性氣味即咳甚，或伴嘔逆，咯白黏痰，自覺咽中似有異物，頻頻清嗓，鼻塞流涕，胸悶喜嘆息，氣短乏力，上半身時有汗出，口干喜飲，未見發熱，無骨節酸痛，無腹痛腹脹，納差，寐安，二便平，舌淡紅，苔薄，視診咽部無紅腫，右寸脈浮，左脈略滑。診斷：亞急性咳嗽（風寒襲肺，肺氣痹郁兼內熱）。處方：郁金10 g，枇杷葉10 g，射干10 g，淡豆豉10 g，通草10 g，蘇葉10 g，杏仁10 g，生姜10 g，白前10 g，桔梗10 g，辛夷15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎服。

2020 年1 月4 日復診：咳嗽頻率較前減少，胸悶嘆息、身半以上汗出已除，精神體力明顯好轉。后未再發。

按語：本案患者是典型的外感后失治致肺氣痹郁的年輕女性，其感寒后使用西藥治療，“消炎”“抗菌”之品性屬寒涼，加之大量生理鹽水輸入體內，體溫即見下降。此例看似熱退取效，實則衛陽郁遏，無力抗邪，然肺氣痹郁不宣，咳嗽咳痰未減，寒邪滯竅，鼻塞流涕仍存。肺氣郁痹，清陽郁滯胸中化熱，雖身半以上汗出，口干喜飲，卻非陽明實熱，當以宣肺解表、內透郁熱為法。導師以宣痹湯為基礎方加蘇葉、白前、生姜等宣肺解表之品，風寒既解，肺氣痹郁則開，郁熱透散，痰濕自除，毋用苦寒藥傷陽，所謂予邪出路，復其正氣，藥達病所，立竿見影。

驗案2：患者劉某，男，11 歲，在校學生，2019 年12 月11 日初診。主訴：胸悶伴呼吸不暢4 月余。患者平素學習壓力大，4 個月前無明顯誘因出現胸悶不舒，呼吸不暢，于省兒童醫院就診查血常規、胸部CT 未見明顯異常，激發試驗陰性，肺功能正常，未系統用藥，特求中醫治療。刻下：胸悶不舒，時感窒悶，呼吸不暢，常喜深吸氣或嘆息，家長訴一日至多30 余次，發無定時，無咳嗽咳痰，無氣喘胸痛，納寐可，二便平，舌淡苔薄，脈弦略滑。視診見咽喉壁紅而不腫。診斷：胸悶（肝肺不調，肺氣痹郁）。處方：郁金10 g，枇杷葉10 g，淡豆豉10 g，射干10 g，通草3 g，青皮10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桔梗6 g，旋覆花15 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎服。

2019 年12 月21 日二診：服前方后嘆息樣呼吸明顯減少，每日僅4～5 次，窒悶感亦減，咽部充血較前消退大半，目前偶有胸悶、呼吸不暢感，口唇輕度潰瘍，舌紅少苔，脈滑。辨證：郁熱外達。仍處以宣痹湯加減：郁金10 g，枇杷葉10 g，射干10 g，淡豆豉10 g，通草6 g，桑葉10 g，薄荷6 g，木蝴蝶10 g，丹皮6 g，赤芍10 g，連翹6 g，炙甘草6 g。5 劑，每日1 劑，水煎服。

2019 年12 月28 日三診：服上藥后胸悶幾除，呼吸順暢，口唇輕度潰瘍，無咳嗽咳痰，無咽竅紅腫，舌偏紅，苔薄少，脈滑。囑患者繼服前方。后未再發。

按語：本例是典型因肝肺不調所致上焦痹郁。患者因平素學業壓力大，情緒焦慮，思慮過度，《素問·舉痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”氣結于上，上焦不通，故病案中雖各項檢查檢驗均正常，患者仍感胸悶不舒，呼吸不暢，嘆息樣呼吸頻發。導師先治以理氣解郁、宣透肺氣之法，胸中郁熱外達后反見口唇潰瘍，此時切不可妄投苦寒，而是輔以桑葉、薄荷、木蝴蝶等輕宣透散之藥助熱外出，使邪有出路，故西醫4 月未解之難題，中醫3 診次即愈。