韓景獻針藥治療多系統萎縮經驗淺析

馬志楠 賈玉潔 張雪竹 黃敏 （1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300380；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300380）

多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種以中老年起病、散發性為特點的神經系統變性疾病，病因尚不明確。臨床上可表現為不同程度的自主神經功能障礙、帕金森樣癥狀、小腦性共濟失調和錐體束征等癥狀［1］。根據其癥狀表現，有專家學者將MSA 分為MSA-P 型和MSA-C 型［2］。MSA-P 型多以運動遲緩，伴肌強直、震顫、姿勢不穩等帕金森樣癥狀為主，MSA-C 型則表現為小腦性共濟失調，臨床常以進行性步態及肢體的共濟失調，并伴有小腦性構音障礙及眼動障礙等為主要癥狀［3］。國外流行病學調查顯示，50 歲以上人群中MSA 發病率約為3/10 萬［1］，且近年來發病率呈上升趨勢，國內目前尚無完整的流行病學資料。針對此病西醫尚無特效治療方法，僅為對癥支持治療。

中醫由于其特有的整體觀念和辨證論治原則，對本病的治療有其獨特優勢，近年來越來越受到MSA 患者重視。韓景獻教授基于中醫整體觀和辨證論治，采用針藥結合方法治療MSA，臨床療效顯著。現將其臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

目前中醫學對MSA 尚無確切病名，各醫家根據其臨床癥狀特點將其歸為“骨搖”“喑痱”“風痱”“痿證”“眩暈”“顫病”等范疇［4］。韓景獻教授結合先賢學術思想及其多年臨床實踐經驗，認為本病病位在腦，但關乎多臟，與肺、脾、肝及腎較為密切，其中尤以肝腎為重。

1.1 從腎論治

腎藏精主骨生髓，腦為髓之海。腎為先天之本，藏精而化腎氣，人壽命之長短有賴于腎氣之盛衰。《素問·上古天真論》中提到人至七七天癸竭，腎精始衰，筋脈失養，髓海失充，身體漸衰。《素問·逆調論》認為：“腎不生髓則髓不能滿。”腎精虧虛，髓海不得滿，腦無以充，則腦失所養，出現眩暈，日久可見癡呆癥狀。《素問·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”腎虛亦可發為肢體動搖、行走不穩。腎為作強之官，伎巧出焉，腎元虛衰，作強無權，伎巧不出，可發為動作笨拙。腎與膀胱相表里，膀胱之氣化有賴于腎氣蒸騰，腎氣虛衰，膀胱氣化不利，可見尿頻、尿急癥狀。久病勞損，元氣虛弱，氣機不能順接，中氣下陷、清陽不升可出現體位性低血壓，甚則突然昏仆，不省人事。

1.2 從肝論治

肝主疏瀉，藏血以養筋，肝陰不足則身之經筋不能得以濡養，可見筋脈拘攣。《素問·陰陽應象大論》認為“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎同源，腎精不足，肝血亦不足，肝腎虧虛，精血不足，經脈筋骨無法得以溫潤，陰陽失調，虛風內動，可發為肢體強直，四肢顫動。久病失養，肝腎不足，陰不制陽，腎水無法涵養肝木，肝陽失約上亢化風，亦可見頭部肢體顫搖不止。

1.3 從脾論治

脾主運化，與胃共為后天之本，為人體氣機升降之樞紐，其運化水谷精微以充血生精，升清降濁以濡養諸臟。《醫宗必讀》指出：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”脾胃受損，水谷精微無法正常運化，化生痰濁，上擾清竅，可發為眩暈。此外，脾虛運化失職，氣機升降失節，氣血化生不足，后天之源無以滋養先天之精，以致髓海不足，腦失所養。《弄丸心法》提出“氣之源頭在乎脾”，脾虛則氣無以生，三焦氣化失常，臟腑形骸失養。同時，脾主四肢肌肉，脾虛亦可致肌失濡養而瘦削無力，四肢不用，發為痿證。

此外，肺主通調水道，依賴其宣發肅降之功行周身水液，肺氣虛則影響氣血津液的輸布及汗液、小便的排泄。

本病病因病機繁雜，與多臟腑相關，故韓教授總結本病病位涉及三焦，病性陰陽俱虛，其中又以肝腎虧損為多，同時在病情發展中也常與多種病理產物兼夾為患。

2 針藥結合，辨證論治

2.1 針刺處方

韓教授臨床針對此病治以“益氣調血，扶本培元，補益肝腎”之法，結合傳統經絡學及現代解剖學，針刺以“三焦針法”配合“枕三經排刺法”［5］治療MSA-C 型，以“三焦針法”配合頭部的舞蹈震顫區［6］治療MSA-P 型。此外，再配以腕骨、合谷、太沖等穴。

韓教授認為本病病情呈漸進性加重，且病程較長，久病可傷津傷液，腕骨為小腸經原穴，小腸主液，故臨床常配此穴，以增液益氣、濡筋通經。《靈樞·九針十二原》云：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，四關主治五臟。”故針刺再配以合谷、太沖，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，“開四關”以疏肝理氣，調整陰陽，通調臟腑。操作手法：腕骨直刺0.3～0.5 寸，施小幅度高頻率捻轉補法；合谷直刺0.8～1.2 寸，太沖直刺0.5～1 寸，針刺得氣后施以大幅度低頻率捻轉瀉法。

2.1.1 三焦針法 “三焦針法”取穴膻中、中脘、氣海、足三里、血海、外關。操作手法：膻中穴針尖向上斜刺0.5～0.8 寸（同身寸，下同），其余穴位直刺0.8～1.2 寸。膻中、中脘、氣海、足三里每穴得氣后施小幅度高頻率捻轉補法，外關得氣后施平補平瀉法，血海得氣后施大幅度低頻率捻轉瀉法。方中以膻中、中脘和氣海調上中下三焦之氣；以中脘、足三里和氣海調益脾胃，補后天以養先天，扶本培元；以血海活血化瘀，健脾行氣，蠲化痰濁；以外關通調三焦之氣，共奏益氣調血、扶本培元之功。六穴合用，益氣生津，促進氣化生血和津液，同時增強氣對血及津液的運行和固攝之力。

2.1.2 枕三經排刺 “枕三經排刺”取穴選用雙側膽經的風池、完骨，膀胱經的天柱，以及督脈的風府，常規針刺得氣后，以上述7 個穴位為起點，分別沿著膽經、膀胱經、督脈3 條經脈、7 條線路向上，再以雙側耳尖的水平連線與這7 條經脈線路的交點為終點，將此7 段經脈三等分，等分處即為進針點。操作手法：令患者取坐位，調整好舒適姿勢，風池、完骨、天柱、風府常規針刺0.8～1.2 寸，針刺得氣后，從上述每條經的3 個進針點從下向上沿皮斜刺0.8～1.2 寸，得氣后施以小幅度高頻率韓式捻顫復合手法［6］，每穴重復3 次。手法行畢取下風府及天柱3 針，令患者緩慢躺下，以平臥位進行余下針刺。

枕三經所取督脈、膀胱經、膽經，其經脈循行均上絡于腦，具有行氣調血、補益腦髓之功，三經合用, 佐以捻顫手法徐徐激發經氣，可共奏疏通經絡、行氣活血、滋補腦髓之效。從現代醫學角度看，此三經循行于腦后，其深部恰為小腦解剖部位所在，“腧穴所過，主治所及”，局部取穴可使針感直達病所，從而起到治療作用。同時，韓教授認為行針時施以捻顫手法，使局部產生針感，當針身在頭皮內高速捻轉震顫時可使局部產生生物電，當生物電積累到一定程度時其產生的電磁場可以穿透顱骨，直接作用于小腦［7］。此外，針刺可能具有調節血管舒縮功能的作用，可改善其局部微循環障礙，使其腦部血循環量增加，提高腦組織的含氧量，加強病灶周圍腦細胞的營養，改善皮層抑制狀態，增強代償機能，促進腦組織的修復［5］。

2.1.3 頭部舞蹈震顫區 該區的定位參考焦式頭皮針，從運動區向上平移1.5 cm，將此線三等分，取下點、第1 等分點、第2 等分點為進針點，在此基礎上加神庭、前神聰。操作手法：以上諸穴沿皮斜刺0.8～1.2 寸，形成一個穩定的三角形結構，針刺得氣后施以小幅度高頻率韓式捻顫復合手法。

舞蹈震顫區源于焦式頭針，其貫穿督脈、足太陽膀胱經及足少陽膽經，臨床常用于治療舞蹈病、震顫麻痹、震顫綜合征等［8］。韓教授在此基礎上加神庭及前神聰以鎮靜安神，配合捻顫手法可在其局部產生生物電磁場，使其穿透顱骨，直接作用于大腦皮層相應部位。

2.1.4 辨證取穴 肝腎陰虛證加照海，肝腎不足證加絕骨，脾腎不足證加三陰交，痰濕蘊脾證加豐隆，心神不安證加神門。常規針刺得氣后照海、絕骨、三陰交、神門施小幅度高頻率捻轉補法，豐隆施以平補平瀉法。此外，伴有語言功能異常者加上廉泉；伴有小便自控差，尿頻、尿急者加關元、水道；伴有行走困難、走路不穩者加委中、陽陵泉。上廉泉、關元、水道直刺2～2.5 寸，針刺得氣后施小幅度高頻率捻轉補法，陽陵泉直刺1～1.2 寸，針刺得氣后施大幅度低頻率捻轉瀉法，委中直腿抬高取穴，施大幅度提插瀉法，令下肢抽動后出針。

2.2 中藥治療以地黃飲子加減

韓教授認為本病臨床癥狀多端，病因病機復雜，辨證多為肝腎不足，中藥處方以地黃飲子加減，臨證用藥時應再結合患者癥狀表現及舌脈綜合分析。

地黃飲子出自金代醫家劉河間所著的《宣明論方》，亦稱為“河間地黃飲子”。有學者推斷河間地黃飲子源于《圣濟總錄》中的“地黃飲”方，并在此基礎上有所發揮。通過對古籍文獻的匯總得出古代醫家常將地黃飲子用于治療喑痱、風痱、中風、暴喑、痿證、眩暈、遺尿等病證，雖其治療病證廣泛，但病機總屬“腎中水火俱虧”［9］。《醫略六書·雜病證治》云：“熟地補腎臟真陰，茯苓化心脾元氣，巴戟溫腎臟之寒，蓯蓉潤腎臟之燥，附子補火回陽，官桂溫經散寒，菖蒲開竅發音聲，石斛制藥除痿廢，萸肉、五味澀精固氣，麥冬、遠志通腎交心，薄荷清利咽舌，姜、棗調和營衛。可知水火交濟而關扃自透，營衛分布，痿厥無不自痊矣。”地黃飲子其組方獨特，上下兼治，補中有斂，開中有闔，諸藥合用，可滋腎陰、補腎陽，水火相濟，五臟得調，則筋骨強健，諸癥可愈。

臨證加減：若肝風甚，伴有肢體顫動，眩暈較著，可加天麻、全蝎和石決明，以鎮痙息風止顫；若痰濕盛，患者自覺肢體困重無力，或兼有胸膈滿悶不舒，可加佩蘭、砂仁和郁金，以行氣化痰祛濕；若脾虛者，伴有神疲懶言，大便溏泄，可加山藥和白術，以益氣補脾健胃；若瘀血阻絡，可見肌膚甲錯，舌暗有斑，可予地龍、雞血藤、桃仁及紅花，以活血化瘀通絡。本病病程較長，病機復雜多端，不可急于求成，用藥忌急躁，宜緩緩圖之，諸癥可漸愈。

3 驗案舉隅

患者李某，男，59 歲，2020 年8 月18 日初診。主訴：雙下肢進行性無力1 年余。患者自2019 年始無明顯誘因出現雙下肢無力，行走不穩，忽左忽右，走路易摔，伴有頭暈等，同年4 月因突發暈厥就診于當地醫院，查顱腦MRI 示“未見出血及梗死灶”，急診予常規輸液治療后患者自覺頭暈較前減輕，遂返至家中。此后曾多次間歇性發作暈厥，且雙下肢無力、走路易摔癥狀逐漸加重。2020 年3月于某三甲醫院查頭部PET/CT 示：雙側額葉外側、右島葉及左尾狀核代謝局灶性減低，雙側小腦半球代謝減低。結合臨床表現考慮為多系統萎縮-小腦型（MSA-C），予以口服西藥治療。服藥一段時間后癥狀未見緩解，且病情逐漸進展，出現體位性低血壓，言語偶有吐字不清，飲水偶嗆。同年8 月于某三甲醫院住院治療，患者癥狀仍逐漸進展，家屬訴住院期間血壓偏低，最低可至50～60/40 mm Hg，后患者因全身無力臥床，吐字不清加重已無法正常交流。患者及家屬為求中醫治療就診于韓教授門診。刻下癥狀：神志尚清，精神弱，言語欠清，全身無力，頭暈，無視物旋轉，走路易摔，行走不穩，需旁人攙扶，記憶力減退，飲水嗆咳，夜寐時頻繁喊叫，尿頻尿急，大便難下，舌質暗苔薄，脈沉細數。既往史：高血壓病，糖尿病，前列腺增生。體格檢查：雙側巴賓斯基征（+-），共濟運動及肌力檢查無法完成。西醫診斷：多系統萎縮-小腦型（MSA-C）；中醫診斷：風痱，肝腎不足證。治療：中藥湯劑以地黃飲子加減；針刺以三焦針法結合枕三經排刺，配伍陽陵泉、三陰交、上廉泉、關元，留針20 min，每周治療2 次。患者第1 次針刺治療結束時即覺全身無力癥狀緩解，頭暈減輕，次日吐字不清改善，家屬訴可清晰喊出其名字；治療半個月，患者雙下肢無力較前明顯改善，可自行站立，低血壓有所好轉，飲水嗆咳較前好轉；治療2 個月，患者訴能獨立行走約2 km，無走路不穩，可呈直線，吐字不清明顯改善，能與人進行正常交流，血壓恢復正常，控制在110/70 mm Hg 左右，飲水少有嗆咳，大便正常，一日一行，小便較前好轉，生活基本自理，患者及家屬對療效滿意。目前仍堅持在韓教授門診治療。

4 結語

多系統萎縮的治療目前仍處于探索階段，其臨床診斷亦存在一定的困難，多數患者以非運動癥狀起病，常因就診于其他科室而未得到明確診斷。西醫目前對此病治療效果有限，無特殊有效療法，僅為對癥支持，且預后不佳。臨床各家對此病均有獨到的見解及治療方法，均可在一定程度上改善患者的癥狀。近年來，韓教授門診共診治多系統萎縮患者35 例，均采用此法，臨床療效良好，多數患者反映治療后癥狀得到一定的改善，治療期間癥狀未進行性加重，停止治療一段時間內仍存在一定的持續效應。由此可見，中醫藥療法針對此病療效可觀，在延緩病情進展上也有一定的作用，未來采用針藥結合、中西醫治療并舉將為多系統萎縮患者帶來更多生存的希望。作者分享韓教授治療MSA 經驗，以期為各家對本病的研究及臨床治療帶來一些思路，共同探索臨床治療MSA 的有效手段。