疼痛管理在腫瘤患者安寧療護中的應用研究進展

倪正鑫 張永玉

（蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤內科，安徽 蚌埠 233000）

臨床研究表明，60%～80%的晚期惡性腫瘤患者會出現急性疼痛，這是主要造成腫瘤晚期患者痛苦的因素之一[1]。癌痛的發病機制為受不良生活習慣、飲食、環境等因素影響，破壞了人體的免疫力，激活癌細胞，當癌細胞在人體組織內生長的過程中，會損害周圍組織和神經，從而引發疼痛性反應[2]。如果不能對癌痛進行及時有效的治療，不僅會增加患者的痛苦，還會使患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的生活質量。安寧療護是專為不能治愈型疾病的患者服務的照護方式，從心理、身體及精神等方面對患者及家屬提供招呼服務，對患者的不良癥狀進行控制，緩解患者的痛苦，促進患者生命質量的提升[3]。當前，安寧療護在對腫瘤患者照護過程中引入疼痛管理，尚未出現具有規范性和權威性的疼痛管理方案。加強對腫瘤患者安寧療護中實施全方位的疼痛管理，可不斷改進腫瘤患者的醫療護理工作，提高腫瘤患者的照護效果，促進醫療服務質量的提升。

1 疼痛管理的概念

疼痛管理是一種替代傳統的疼痛干預治療的方案，從心理、生理、社會等方面出發，為患者制訂的以有效減輕疼痛為目的的治療方案[4]。疼痛管理在臨床實踐中，首先對患者的疼痛程度進行評估，為其提供針對性的緩解疼痛的護理干預措施，最后在干預結束后對患者的疼痛程度進行評估。疼痛管理被視為一個綜合多個學科的醫學分支，其主要目的是減輕患者的疼痛癥狀，促進患者生活品質的改善[5]。經臨床實踐研究發現，疼痛管理的概念貫穿患者疼痛評估到患者疼痛癥狀得到控制的全過程，涉及給予患者適當的鎮痛處理、對患者的疼痛情況進行持續觀察及記錄等[6]。由此可知，疼痛管理的概念是在患者疼痛的全過程，制訂綜合了多個學科的科學治療方案，并由護理人員嚴格執行的一系列有效的干預措施。

2 疼痛管理在腫瘤患者安寧療護中的應用方法

2.1 疼痛評估的重要性 在疼痛管理中最重要的環節之一是疼痛評估，對患者全面詳細的評估結果既可以作為疼痛治療方案制訂的重要參考信息，又能夠基于此對患者開展個體化的有效干預措施[7]。針對腫瘤患者進行疼痛管理時，評估和控制疼痛程度至關重要。由于腫瘤疼痛尚無統一的治療方法，需對每個患者進行個體化的評估，制訂和實施具有適應性和個體化的疼痛管理干預措施。醫護人員需在患者每次就診時對其疼痛情況進行全方位評估，以此為依據制訂詳細的干預計劃，使疼痛得到控制，保證患者在進行功能性、獨立生活時疼痛水平可以忍受[8]。護理人員需足夠了解疼痛管理和評估的相關知識，才能對患者的疼痛情進行準確評估，使患者和家屬的需求得到充分滿足。

2.2 疼痛評估的內容 腫瘤患者疼痛得到有效控制的前提是全面準確地評估，疼痛評估的原則是常規、全面、量化、動態。主要評估內容包括疼痛部位、疼痛程度、是否有新的疼痛部位出現、疼痛持續時間，還需要對患者的疼痛風險因素、患者心理狀態及家屬的社會痛苦水平進行評估[9]。如果腫瘤患者為老年人，還需要對疼痛相關的不舒適行為進行嚴格觀察。由于疼痛屬于主觀感受，進行疼痛評估時不能忽視患者的主訴。

2.3 常見的疼痛評估工具 當前，世界上對疼痛進行評估主要有多維度和單維度2個角度，單維度評估量表是對患者主觀疼痛強度進行評估，多維度評估量表既包括主觀層面，還包括客觀方面。視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、數字評定法（Numerical Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale-Revised，FPS-R）是常用的單維度評估工具。其中VAS的測量工具為游動標尺，標尺長10 cm，當無痛時在標尺上0 cm進行標記，疼痛越劇烈標記的長度越長。該工具敏感性強，容易理解、操作、管理和評價。但由于該工具需要患者進行操作，在緊急情況下無法使用[10]。NRS中疼痛的不同程度用0～10分表示，無痛為0分，劇烈疼痛為10分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。該方法在臨床上應用比較廣泛，急性護理期患者及兒童均適用。但是該評估方法的主觀性過強，導致結果存在較大偏差[11]。FPS-R中不同疼痛強度用面部表情臉譜進行標識，適用于認知障礙和語言表達障礙患者的評估[12]。常見的多維度評估工具有簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventory，BPI）、整體疼痛評估量表（Global Pain Scale，GPS）、行為疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）。PI主要適用于評估疼痛位置、強度、對日常生活的影響及疼痛干預效果。GPS可從多個維度評估患者整體疼痛感受，但是不適用于評估疼痛類型和位置。BPS適用于評估存在認知障礙、語言表達障礙等不能自行主訴疼痛的患者[13]。腫瘤患者在臨終前會進行安寧療護，因此BPI、BPS等多維度評估工具更為適用，若患者年齡較大出現語言表達障礙，可采用NRS或BPS評估。

3 安寧療護中的疼痛管理方法

3.1 疼痛教育 護理人員是疼痛管理的主導者和實施者，在對患者及家屬的疼痛教育中，主要負責糾正其錯誤的疼痛認知、講解疼痛治療藥物的類型及作用、指導不同藥物的用法與用量、告知藥物的不良反應，使患者的用藥依從性得到提升[14]。護理人員需要及時組織患者及家屬對疼痛情況進行綜合分析，根據患者的個人偏好調整疼痛管理方案。為家屬提供舒適環境營造的指導，叮囑家屬注意觀察各引流管嚴防彎折，向患者宣教緩解疼痛的簡單方法，如按摩、深呼吸等。加強疼痛辨別教育，確保早發現、早治療，并及時處理各類不良反應。

3.2 心理社會支持 采用多種療法及應對技巧給予患者心理社會支持，如心理療法、認知行為療法、催眠療法、支持表達療法、正念認知療法、認知行為干預、放松訓練等[15]。當前的臨床實踐證明，認知行為干預、放松技巧、催眠及運動在不同疾病階段產生有效的疼痛管理效果，這是因為這些活動可以對患者的自我效能進行調節，并分散患者對疼痛的注意力。此外，鼓勵家屬給予患者關愛和支持，增加陪伴時間，耐心傾聽患者的想法，及時疏導和調節患者的不良心理，當患者出現不適感時，通過患者感興趣的話題或視頻、音樂等方式轉移患者的注意力。

3.3 藥物管理 如果患者的疼痛程度不能通過非藥物方法緩解時，可基于患者的疼痛性質、程度遵醫囑給予適當的鎮痛藥物，以對疼痛感進行控制和緩解。在對患者進行藥物治療時，必須對藥物功效和風險進行全面評估，同時還需要適保持個體化，才能達到有效的鎮痛效果。鎮痛藥物在使用一段時間后需對患者的藥物反應進行重新評估，若出現不良反應，或疼痛改善效果不佳時，需立即報告醫師調整用藥方案。長效鎮痛藥物是疼痛治療的首選藥物，阿片類藥物易引發患者便秘，需提前制訂腸道管理方案[16]。在藥物輸注過程中，若患者存在難治性疼痛，需對靜脈輸注藥物的滴速進行嚴格控制。禁止使用對腎臟、肝臟易造成損傷的藥物。在藥物管理方面，護理人員需熟練掌握各類藥物的功效、適應證與禁忌證、不良反應、成癮性、使用劑量及滴速等知識。同時，為了使患者的疼痛癥狀得到更好的緩解，還需要使用其他輔助性的疼痛管理方法，并對藥物進行持續性監測。

4 疼痛管理在腫瘤患者安寧療護中的應用效果

4.1 減輕癌痛、提高生活質量 陳瑞霞[17]在晚期腫瘤患者安寧療護中應用了疼痛管理，結果顯示，甲組患者VAS評分低于護理前，同時低于乙組，說明患者的疼痛感明顯得到改善，改善效果比常規護理干預效果更強。關慧丹[18]在其研究中將疼痛管理護理措施應用到癌痛患者的安寧護理中，觀察組患者NRS評分顯著低于對照組，生活質量核心量表評分顯著高于對照組。由此可見，疼痛管理的應用，不僅可輔助患者減輕疼痛，而且能促進患者心理、軀體、社會等方面得到改善，從而提升腫瘤患者的生活質量。

4.2 提高日常生活能力 黑子明等[19]選取120例患者圍繞疼痛管理在晚期腫瘤患者社區安寧療護中的應用效果展開研究，護理后通過Barthel指數評估患者的日常生活能力，發現觀察組患者的總評分要高于對照組，說明疼痛管理的應用可以提升安寧療護整理效果，使患者有更強的日常生活能力。

4.3 改善患者消極情緒及睡眠質量 疼痛不僅會引發焦慮、抑郁等消極情緒，還會對睡眠質量產生影響。查文娟[20]在腫瘤臨終期患者護理中聯合應用安寧療護和疼痛護理，結果顯示，研究組患者護理后的焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分均顯著低于對照組，患者的消極情緒得到良好改善；同時，研究組患者匹茲堡睡眠質量指數比行常規護理干預的對照組低，證實疼痛護理和安寧療護相結合，能夠進一步改善患者的睡眠質量。

綜上所述，在腫瘤患者安寧療護中實施疼痛管理可以緩解和控制患者的癌痛。雖然疼痛管理已經廣泛應用于在臨床護理，但其在腫瘤患者安寧療護方面仍存在缺乏實質性內容、樣本量不足、缺少本土化評價工具、無長期應用論證等研究不足的問題，因此，還需要不斷深入研究，明確疼痛管理在腫瘤患者安寧療護中的應用效果。