高分辨率磁共振血管壁成像對芪龍膠囊聯合西藥治療癥狀性頸動脈易損斑塊的療效評估

王愛杰，和一帆，王春業，于 凌，董圣杰，張國偉

1. 煙臺市煙臺山醫院影像科（山東煙臺 264003）

2. 煙臺市煙臺山醫院神經內科（山東煙臺 264003）

3. 煙臺市煙臺山醫院關節外科（山東煙臺 264003）

頸動脈粥樣斑塊，特別是易損斑塊，是引起缺血性腦血管病的獨立危險因素，其主要發病機制是血管狹窄導致血流動力學改變及不穩定斑塊脫落形成血栓，可能會導致偏癱、猝死等嚴重后果[1-2]。因此，及早檢測頸動脈易損斑塊并干預其進展是減少腦血管意外發生的關鍵。高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HRMR-VWI）技術可以準確評估血管管壁形態結構及內容成分，為實現個體化精準診治提供有力支撐，為指導臨床斑塊的治療干預、療效的無創隨訪觀察，甚至斑塊的轉歸提供理論基礎[3]。本研究利用HRMR-VWI技術觀察芪龍膠囊聯合阿托伐他汀鈣、阿司匹林、依折麥布片等西藥治療癥狀性頸內動脈起始端易損斑塊的結構、成分改變及血脂等臨床指標的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2020 年3 月至2023 年1 月因腦缺血性單側肢體無力在煙臺市煙臺山醫院行頸動脈HRMR-VWI 的患者為研究對象。納入標準：①一側肢體的腦缺血癥狀；②無誘發心源性卒中的疾病史。排除標準：①磁共振檢查禁忌證；②房顫史或心源性栓塞史；③磁共振證實的其他腦實質疾病及血管病變。本研究患者均已知情同意，研究經煙臺市煙臺山醫院倫理委員會批準通過（煙山倫準2023058 號）。

1.2 方法

按照隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，對照組采用阿托伐他汀鈣、普羅布考片、依折麥布片、阿司匹林腸溶片治療，所有藥物建議長期服用。試驗組在對照組基礎上，加芪龍膠囊連續治療1 個月（1 療程）。所有患者于治療后6 個月復查，排除失訪或檢查圖像不合格患者。

頸動脈HRMR-VWI 掃描方案：GE Discovery MR750 磁共振掃描儀，8 通道頸動脈表面線圈，以頸動脈分叉層面為中心，采用3D-TOF MRA 序列、FSE 序列T2WI 橫軸位及Cube T1WI 冠狀位，并行增強掃描CE-Cube T1WI（釓噴酸葡胺作為對比劑，高壓注射器靜脈注射，劑量0.15 mmol/kg，注射速率 2 mL/s，注射完畢5 min 后行增強掃描）。頸動脈HRMR-VWI 相關掃描參數見表1。

表1 頸動脈HRMR-VWI掃描參數Table 1. Carotid HRMR-VWI scanning parameters

HRMR-VWI 圖像由2 名醫師獨立分析。易損斑塊成分診斷標準包括：活動性炎癥、纖維帽菲薄/缺損、大的脂質核心、內皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及嚴重的狹窄。次要標準包括：表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內出血和正性重塑[2,4]。斑塊形態學于GE 工作站或銳科PACS 上掃描多方位重建（multi-planar reformation, MPR）頸內動脈易損斑塊最厚處的短軸圖，通過手工勾畫測量最窄處管腔面積、斑塊厚度、狹窄遠端正常血管面積、脂核面積，計算管壁面積、重構指數、狹窄度（1-最窄處管腔直徑/狹窄遠端正常血管的直徑）及標準化管壁指數[5]。典型的HRMR-VWI 影像征象見圖1。

圖1 頸動脈大脂質核心斑塊治療前后磁共振圖Figure 1. MR images of carotid plaque with large lipid core before and after treatment

1.3 統計分析

采用SPSS 25 軟件進行數據分析，滿足正態分布的計量資料用均數和標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料用頻數和百分比（n，%）表示，行卡方檢驗或Fisher 確切概率檢驗法。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入癥狀責任側頸動脈分叉處易損斑塊患者32 例，對照組18 例、試驗組14 例。兩組間臨床資料、基礎病史、斑塊成分均無統計學差異（P＞0.05），見表2。

2.2 磁共振指標與血脂水平

治療后，試驗組甘油三酯顯著低于對照組（1.07±0.38 vs. 1.84±1.24，P=0.033），其他指標差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前相比，對照組遠端正常血管面積、重構指數均顯著增加，脂核面積、甘油三酯顯著減小（P＜0.05）；試驗組管腔面積增加，脂核面積、甘油三酯顯著減小（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后頸動脈易損斑塊磁共振指標及血脂水平（±s）Table 3. MR indexes and blood lipid levels of vulnerable carotid plaque before and after treatment (±s)

表3 治療前后頸動脈易損斑塊磁共振指標及血脂水平（±s）Table 3. MR indexes and blood lipid levels of vulnerable carotid plaque before and after treatment (±s)

注：治療后對照組與試驗組組間比較，aP＜0.05；對照組治療前后組內比較，bP＜0.05；試驗組治療前后組內比較，cP＜0.05。

治療前治療后試驗組（n=14）管腔面積（mm2） 19.15±11.62 15.86±8.30 0.895 0.378 18.64±10.27 17.77±7.75c 0.265 0.792管壁面積（mm2） 41.55±22.87 44.03±20.39 -0.322 0.749 44.41±24.27 42.72±18.73 0.215 0.832斑塊厚度（mm） 3.74±1.91 3.95±1.39 -0.346 0.731 3.71±1.87 3.93±1.42 -0.353 0.727遠端正常血管面積（mm2） 44.56±11.90 36.66±10.17 1.982 0.057 47.09±12.28b 38.98±9.67 2.03 0.051重構指數 1.41±0.47 1.69±0.55 -1.577 0.125 1.71±0.45b 1.64±0.38 0.441 0.662狹窄度（%） 0.72±0.26 0.71±0.21 0.098 0.923 0.70±0.24 0.72±0.18 -0.258 0.798標準化管壁指數 0.67±0.16 0.72±0.15 -0.949 0.350 0.68±0.15 0.69±0.13 -0.155 0.878脂核面積（mm2） 9.64±14.88 10.53±11.38 -0.185 0.855 8.81±14.18b 8.30±10.74c 0.11 0.913甘油三酯（mmol/L） 2.11±1.35 1.46±0.51 1.704 0.099 1.84±1.24b 1.07±0.38c 2.238 0.033a低密度脂蛋白（mmol/L） 4.24±4.35 3.26±0.95 0.824 0.416 3.06±1.34 2.82±0.93 0.555 0.583總膽固醇（mmol/L） 4.63±1.48 4.65±1.03 -0.038 0.97 4.39±1.56 4.18±0.77 0.443 0.661指標對照組（n=18）試驗組（n=14）t值 P值對照組（n=18）t值 P值

2.3 Spearman相關分析

頸動脈易損斑塊磁共振各項指標與血脂指標的相關性Spearman 秩相關結果顯示，治療后頸動脈斑塊磁共振各參數差值與血脂各參數變化均未發現相關性（P＞0.05），見表4。

表4 治療后磁共振參數差值與血脂參數差值的相關性分析Table 4. Correlation analysis between MR parameter difference and blood lipid parameter difference after treatment

3 討論

頸動脈斑塊是一種伴隨脂質沉積、炎細胞浸潤、泡沫細胞形成的慢性炎癥性病理過程，特別是易損斑塊更是引發腦血管疾病的重要病理基礎[6]。近年來，隨著中醫藥的發展，致力于中西醫結合治療癥狀性頸動脈斑塊的研究越來越多，但其觀察指標多以血脂水平及臨床癥狀為主，部分研究采用超聲多普勒法測量頸動脈的內膜中層厚度、動脈粥樣硬化斑塊面積及積分等，缺乏較為直觀、可重復的觀察方法[7-8]。隨著影像技術的快速發展，HRMR-VWI 在檢查時可獲得頸動脈管壁的結構圖像，且易于測量動脈管壁結構參數，如斑塊厚度、動脈管腔面積、管壁面積、血管總面積、管壁標準化指數等，不僅能直觀地評價管腔狹窄程度，還可分析斑塊負擔指標[9-10]。本研究利用HRMR-VWI 技術觀察芪龍膠囊聯合阿托伐他汀等西藥治療腦缺血性單側肢體癥狀的責任側頸內動脈起始端易損斑塊及血脂等臨床指標的變化，結果顯示治療前后斑塊內各個成分未發生明顯改變。這可能與納入研究均為易損斑塊、斑塊成分復雜且一般病史較長而隨訪時間較短有關[11]。有研究表明，他汀類、阿司匹林、依折麥布片等西藥對頸動脈斑塊特別是降脂有顯著作用[12-14]，本研究也證實了這一點。

中西醫結合治療作為我國的特色，發展日益成熟。大量研究證明，中西醫結合治療頸動脈斑塊有效且優于單用西藥。關麗梅等認為中醫治療重在祛痰化瘀，可改善頸動脈斑塊內中膜厚度及斑塊面積[15]。劉春彥研究發現，中西醫結合治療可調節血脂代謝、穩定及消散頸動脈粥樣硬化斑塊，且藥物副作用小，患者耐受度高[16]。羅孟麗等利用阿托伐他汀鈣片聯合靜脈注射銀杏達莫可有效改善患者血液流變學參數和血脂參數[17]。

目前，已有關于芪龍膠囊對缺血性腦梗塞的療效報道。吳彥等利用大鼠電刺激頸總動脈形成血栓模型，發現芪龍膠囊具有很好的抗實驗性血栓形成和溶栓作用[18]。有研究表明，老年急性腦梗死患者在常規西醫治療基礎上采取胞磷膽堿膠囊聯合芪龍膠囊能夠進一步提升療效，改善神經功能，降低血液黏度，減輕炎癥因子水平，且安全性較高[19]。芪龍膠囊聯合丁苯酞治療腦梗死的研究發現，治療后腦卒中量表評分顯著減低[20]。芪龍膠囊臨床應用專家共識指出，芪龍膠囊是中醫藥補氣活血理論的代表藥物，其主要病理學機制有減輕血栓干濕重、降低血黏度，激活纖維溶酶原、降解纖維蛋白，擴張血管、改善微循環，抑制血小板活化、抗氧化，降低血清膽固醇、甘油三酯水平，促進動脈粥樣硬化斑塊縮退，既可以用于急性腦梗死，也可以用于梗死恢復期及后遺癥期[21-22]。本研究利用HRMR-VWI 技術觀察芪龍膠囊聯合阿托伐他汀等西藥治療頸內動脈易損斑塊的變化，結果顯示，試驗組治療后部分觀察指標發生了變化，最窄處管腔面積較治療前增大，脂核面積減小及甘油三酯水平降低，結果提示芪龍膠囊組治療具有一定的逆轉血管重構的效果，且能夠降低血脂及斑塊內脂質成分，特別是甘油三酯的水平。這與之前報道芪龍膠囊輔助治療高脂血癥，且特別適用于合并高三酰甘油血癥的結論一致[23]。

綜上，芪龍膠囊聯合西醫治療有明顯降脂作用，可改善頸動脈斑塊狹窄并在一定程度上逆轉血管重構效應。本研究也存在一定局限性，由于患者年齡及疫情原因，失訪率較高；研究樣本較小且隨訪時間較短。因此，芪龍膠囊聯合西醫治療的降脂作用還有待進一步研究。