基于OBE理念的CTTM教學模式在急危重癥臨床教學中的作用研究

肖文艷，張 金，華天鳳，李 惠，鄭 瑤，楊 旻

1. 安徽醫科大學第二附屬醫院重癥醫學二科（合肥 230601）

2. 安徽醫科大學第二臨床醫學院急診醫學教研室（合肥 230601）

急危重癥臨床教學需要培養醫學生在短時間內及時準確識別各種急危重癥并進行初步處置的能力，而傳統的“填鴨式”教學難以調動學生和青年醫師的學習興趣，也難以體現急診醫學和重癥醫學的特點，而且由于急危重癥患者病情緊急復雜、配合度低等原因，難以實施傳統臨床教學模式[1-2]。成果導向教育（outcome-based education, OBE）理念由美國學者Spady 于1981年提出，這種以學生學習成果為導向的教育理念，近年來在醫學教育中被廣泛關注和應用[3-5]。案例式立體教學模式（case three-dimensional teaching method, CTTM）是近年提出的將案例教學與立體教學有機融合，以學生為主體的新型教學模式。CTTM 注重運用計算機、網絡多媒體等技術，采用影像資料、圖形資料等多種方法，有針對性地設計危急重癥臨床教學的教案及課件，立體式全方位展現危急重癥患者的臨床資料，將教學方法由單一化轉變為立體化，從而達到適應急危重癥臨床教學的特殊需求[6-8]。本研究以OBE 理念為指導，進行課程目標和實施手段設計，開展危急重癥臨床教學模式改革，探討基于OBE 理念的CTTM 教學模式在急危重癥臨床教學中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2023 年1 月至3 月在安徽醫科大學第二附屬醫院急診重癥醫學科見習的臨床醫學專業大四年級學生78 人為研究對象。

1.2 方法

以人衛版《急診與災難醫學》[9]課程為載體，分別對兩組進行急診重癥專業5 個常見病例10課時的臨床教學。

對照組依照傳統授教學模式授課，選取5 個急診重癥專業常見的病例，包括創傷、心肺復蘇、急性胸痛、呼吸衰竭和意識障礙。首先，教師通過幻燈片對每個疾病的定義、病理生理機制、臨床表現、診斷流程和治療方案進行詳細講解，使學生能夠掌握到每個疾病相關的重要知識點。然后選擇相應的患者，教師示范如何進行病史詢問、體格檢查以及提出診療計劃，最后由學生模擬診療過程。課程結束后，教師進行歸納總結疾病要點，并對學生理論知識和實踐能力進行考核。理論知識考核疾病的定義、病理生理機制和診療方案，實踐能力考核采集病史和體格檢查，最后由教師評分。

試驗組實施基于OBE理念的CTTM教學模式。分為3 個步驟：①課前預習：上課前1 周教師通過微信群分發學習資料給學生，讓學生課前預習并熟悉本次案例學習需要掌握的重點內容和大綱要求。然后通過問卷星APP 了解學生的學習難點與興趣點。②授課內容與形式：針對學生的學習難點與重點問題，以危急重癥典型病例救治場景為實踐對象，線上線下教學同時進行，然后學生分組討論，教師對學習過程中存在的問題選擇性地講解并答疑。③理論知識的實際運用：此階段是對理論知識的分析和總結以及對臨床思維的培養、靈活運用。教師對5 個臨床病例進行知識拓展，學生可相互討論并給出答案（鼓勵學生查閱相關文獻），最后由教師給出相應的答案并回答學生的疑問，學生對教師的答案可提出異議并進行再次共同討論。

兩組學生由同一組教師授課，課程內容和時間類似。課程結束后，采用同樣的題目對兩組學生的理論知識和實踐能力進行考核并評分。理論知識（專業基礎知識）和實踐能力（臨床案例分析處理能力）評分均采用百分制。

1.3 觀察指標

考考核結束后，教師通過問卷星APP 形式分發調查問卷給所有學生，對試驗組和對照組在學習積極性、前沿知識拓展程度、鍛煉臨床思維、解決臨床問題能力和教學滿意度等方面的教學效果進行比較。問卷條目使用Likert 5 級評分法：非常同意（5 分）、同意（4 分）、觀點中立（3 分）、不同意（2 分）、非常不同意（1 分）。教學滿意度主要由學生們對帶教老師采取的臨床教學和內容、學員們的學習興趣、知識點掌握等方面進行評價。

1.4 統計分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數和標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布時采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入臨床醫學專業大四年級學生78 人，其中男性 42 人、女性36 人；年齡 20～23 歲、平均年齡（21.7±0.96）歲。試驗組中，男性20 名、女性19 名，平均年齡（21.6±0.99）歲；對照組中男性22 名、女性17 名，平均年齡（21.8±0.93）歲。 調查共發放問卷78 份，回收有效問卷78 份。

2.2 理論知識與實踐能力比較

試驗組在理論知識（ 93.80±2.20 v s.83.60±3.15，P＜0.001）、實踐能力（92.80±2.02 vs. 83.50±3.03，P＜0.001）方面的考核成績顯著高于對照組，見表1。

表1 兩組在理論知識與實踐能力方面的比較（±s）Table 1. Comparison of theoretical knowledge and practical ability between two groups (±s)

表1 兩組在理論知識與實踐能力方面的比較（±s）Table 1. Comparison of theoretical knowledge and practical ability between two groups (±s)

項目 試驗組（n=39） 對照組（n=39） t值 P值理論知識 93.80±2.20 83.60±3.15 3.748 ＜0.001實踐能力 92.80±2.02 83.50±3.03 3.599 ＜0.001

2.3 教學效果比較

試驗組對學習的積極性、前沿知識拓展程度、鍛煉臨床思維、解決臨床問題的能力以及對臨床帶教老師的滿意度等方面評價均顯著優于對照組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組在教學效果方面的比較[M（P25，P75）]Table 2. Comparison of teaching effect between two groups [M(P25, P75)]

3 討論

急診醫學和重癥醫學是兩個具有高度綜合性和實踐性的學科，分別對危急重癥的早期和中晚期進行評估和救治。因此，急診醫學和重癥醫學是兩個各自獨立又緊密關聯的學科，其共同的目標是評估風險、搶救生命，這就要求臨床醫學專業學生熟練掌握危急重癥相關知識和技能。然而，由于危急重癥患者病情緊急、時間急迫、配合度低、病情復雜等原因，難以實施傳統模式的臨床教學。因此，急危重癥教學中的臨床實踐非常有必要探索一種適用于急危重癥醫學特點的教學模式。

本研究結果顯示，以OBE 理念為導向的CTTM 教學模式能夠顯著提高臨床醫學本科生在急危重癥方面的理論知識及實踐能力。CTTM 模式更強調以學生為主體地位，教學出發點不再是教師教什么，而是希望讓學生學習什么，最終的教學目標是讓學生具備相應的能力。醫學生和住院醫師的培養目標是達到一定程度的臨床工作水平，包括具備診斷及鑒別診斷能力、掌握常用操作技能、鍛煉臨床思維和學習醫患溝通技巧、醫療制度、相關法規等，并通過相應水平的職業能力考核。

CTTM 教學模式顯著可提高學生的學習積極性，能夠引導學生主動去了解相關知識背景，同時通過立體案例分析還能夠開闊學生的臨床視野，進一步培養臨床思維以及解決臨床問題的能力。另外，CTTM 教學還能促進師生之間的溝通，不僅會促進學生主動尋找解決問題的辦法，還能讓學生對臨床問題進行反思、總結，從而促使學生對臨床案例中涉及的重要知識點理解、掌握得更為全面[10]。盡管CTTM 教學模式有其優勢，但是在開展時需要注意以下幾點：一是CTTM 教學需要教師提前與學生進行溝通交流，了解學生存在的問題，同時還需要學生花費較多的時間做好課前預習，否則會嚴重影響教學效果。二是教師需要將CTTM 教學模式區別于傳統教學模式，不僅要精心準備討論的臨床病例，做好教案、熟悉課件，還要了解相關前沿知識，否則會影響教學效果，因此，CTTM 教學對教師也提出較高的要求。三是CTTM 教學與其他新興教學模式類似，不能像傳統教學那樣系統地學習理論知識，因此可能會遺漏一些重要的教學內容[11-12]。

本研究存在一定局限性：首先，與傳統教學模式相比，CTTM 教學能夠明顯提高學生的理論知識與實踐能力，但是在臨床知識應用或邏輯思維推理方面不一定具有優勢。其次，研究設計中對照組的傳統教學模式沒有要求學生進行課前預習，對結果可能產生影響。再次，雖然為同一組教師，但教師們對傳統教學模式更加熟悉，而CTTM 教學模式經驗相對不足，可能會影響結果。最后，本研究僅選取5 個臨床典型的急危重癥病例進行試點教學，經驗尚不足，鑒于學時數及樣本量均較小，其結果還需要更多研究驗證和支持[13]。

綜上所述，基于OBE 理念的CTTM 教學模式不僅能夠明顯提升學生的理論知識和實踐能力，所達到的教學效果更優，而且大部分學生對CTTM 教學模式比較認可，但該結果仍需要進一步研究驗證。