補虛祛風方治療慢性腎衰竭脾腎陽虛證療效研究

王 萍,章巧琪,倪家慶,韓文可,楊柳易,姜 林,米秀華

(上海市寶山區中西醫結合醫院腎內科,上海 201999)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是指在慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)基礎上腎單位出現持續性破壞,腎功能不斷惡化直至衰竭的一種臨床綜合征[1]。中醫認為,腎內寓真陰真陽,腎陽虛則脾陽不得養,致脾陽亦虛,終至清陽不升,《癥因脈治》有言:“腎之真陽虛,則關門不利”,是以CRF基本病機為正虛邪實,其中虛以脾腎兩臟為主,加上本病病程日久遷延難愈,故中后期尤以脾腎陽虛之證為多見[2-3]。目前,臨床治療CRF以藥物和腎臟替代治療為主,但受藥物不良反應、醫療條件限制、費用昂貴、資源短缺等因素影響,部分患者仍得不到及時有效治療[4]。既往研究顯示,中醫藥治療 CRF安全、可靠、易行,尤其是早、中期患者,對改善癥狀、延緩病情發展、提高生存質量等均有優勢[5]。有研究指出,補虛祛風法對修復受損的腎功能效果較好,但相關研究仍鮮見[6]。基于此,本研究采用隨機對照設計試驗,試驗組給予補虛祛風方聯合常規西藥進行治療,對照組僅給予常規西藥進行治療,評價補虛祛風方治療CKD3期CRF脾腎陽虛證療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月上海市寶山區中西醫結合醫院收治的208例CKD3期CRF脾腎陽虛證患者為觀察對象。將入選患者采用隨機數字表法分為試驗組(n=104)、對照組(n=104)。試驗組:男66例,女38例;年齡34～75歲,平均(54.57±9.62)歲;病程10～28個月,平均(17.89±3.61)個月;原發病中高血壓腎病21例,糖尿病腎病24例,慢性腎小球腎炎38例,其他21例。對照組:男69例,女35例;年齡33～73歲,平均(53.63±9.27)歲;病程9～27個月,平均(18.15±3.77)個月;原發病種類中高血壓腎病20例,糖尿病腎病27例,慢性腎小球腎炎40例,其他17例。兩組性別、年齡、病程、原發病種類比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有基線可比性。病例納入標準:符合CRF的西醫診斷[7];符合CKD3期標準,30 ml/(min·1.73m2)<腎小球濾過率(GFR)<59 ml/(min·1.73m2);中醫辨證符合脾腎陽虛證診斷[8],即以倦怠乏力、氣短懶言、畏寒肢冷、腰膝酸軟、食少納呆為主癥,以脘腹脹滿、腰部冷痛、大便不實、夜尿清長為次癥,舌淡有齒痕,脈沉弱;年齡18～75歲;未行腎臟替代治療及其他相關治療;已簽署知情同意書。排除標準:治療期間合用其他影響腎功能藥物者;伴有未有效控制的感染、高血壓、電解質紊亂、酸中毒及惡性腫瘤者;合并嚴重心、腦、肝及呼吸、血液、免疫等系統疾病者;妊娠或哺乳期婦女;臨床資料不全及依從性差不配合治療,影響療效判定者;對本研究用藥過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予常規西藥治療,包括優質低蛋白、低脂、低鹽、低鉀、低磷飲食,適當補充維生素、鈣劑,有效控制血壓、血糖、血脂,維持水、電解質及酸堿平衡,利尿消腫、抗貧血治療、抗感染治療等。口服腎衰寧片(組成:太子參、黃連、法半夏、陳皮、茯苓、大黃、丹參、牛膝、紅花、甘草;國藥準字 Z53021547,規格0.36 g/片)4片/次,3次/d。

1.2.2 試驗組:在對照組基礎上加用補虛祛風方治療。方劑組成:黃芪、鹿含草、桑寄生、土茯苓、淮山藥、積雪草、接骨木、金雀根各30 g,黃柏、炒地龍、枳殼、陳皮各10 g,甘草5 g。根據患者兼夾癥加減中藥,如畏寒肢冷明顯、腰部冷痛、腰膝酸軟者加黃柏12 g;小便清長、夜尿頻多者加積雪草25 g。1劑/d,每劑煎取300 ml藥汁,分早晚2次飯后溫服。4周為1個療程,兩組均連續治療3個療程。

1.3 觀察指標 中醫證候評分:治療前后對患者主要中醫癥狀按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度,分別記為0、2、4、6分;次癥按有、無分別記為0、2分,評分越高表明患者癥狀越嚴重。治療前后采集患者空腹靜脈血2 ml,離心取血清檢測血尿酸(Blood uric acid,BUA)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(Serum creatinine,Scr)、腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,GFR)水平,其中BUA、BUN、Scr采用全自動生化分析儀測定,GFR采用Cockcroft-Gault公式換算得出。治療前后采集患者空腹靜脈血2 ml,檢測血清轉化生長因子-β1(Transforming growth factorβ1,TGF-β1)、血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF) 、基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase 9,MMP-9) 水平,均采用ELISA法檢測。治療前后采集患者空腹靜脈血2 ml,離心取血清檢測白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、高敏-C反應蛋白(High sensitivity-C reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)均采用ELISA法檢測。不良反應:治療前后檢測三大常規、心電圖、肝功能等,并記錄兩組治療期間可能出現的不良反應及相應處理措施。

1.4 療效標準 痊愈:中醫證候消失或基本消失,中醫證候總評分減少≥90%,且Scr恢復至正常范圍者;顯效:中醫證候明顯好轉,60%≤中醫證候總評分減少<90%,且Scr降低≥30%;有效:中醫證候有改善,30%≤中醫證候總評分減少<60%,且15%≤Scr降低<30%;無效:中醫證候未好轉或相對加重,中醫證候總評分減少<30%,且Scr升高者[8-9]。總有效率=[(總例數-無效例數)/總例數]×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療后,試驗組臨床總有效率90.38%高于對照組77.88%,差異有統計學意義(χ2=6.09,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫證候評分比較 見表2。治療前,試驗組中醫證候總評分(29.22±3.26)分、對照組(29.08±3.67)分。治療后兩組積分均降低,試驗組中醫證候總評分(10.61±1.44)分、對照組(14.92±1.82)分;試驗組各項中醫證候評分及總積分均低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者中醫證候評分比較(分)

2.3 兩組患者腎功能指標比較 見表3。治療后,兩組BUA、BUN、Scr均降低,而GFR升高,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后,兩組各指標比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者腎功能指標比較

2.4 兩組患者治療前后血清細胞因子比較 見表4。治療后,兩組TGF-β1降低,VEGF、MMP-9均升高(P<0.05),差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清細胞因子比較

2.5 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較 見表5。治療后,兩組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均降低,且試驗組各炎癥因子水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較

2.6 兩組不良反應比較 治療期間,所有患者三大常規、心電圖、肝功能等均未見明顯異常。

3 討 論

CRF屬于中醫“溺毒”“癃閉”“腎勞”“關格”等范疇。《重訂廣溫熱論》有曰:“毒邪滯留于體內而變生溺毒,溺毒入血……,頭痛而暈”,指出了CRF的發作因素;《景岳全書》指出;“凡癃閉之證,小水不通,可上侵脾胃,外侵肌肉,必致危殆”,描述了CRF的典型癥狀及預后轉歸[10]。基于脾腎相互依存關系,治療上提倡將扶助正氣和祛除邪氣相結合以達到最優治療效果。補虛祛風方中黃芪有補氣固表、利尿托毒之效,能助氣、能補陽、能內塞,常用于氣虛乏力、慢性腎炎蛋白尿、糖尿病等;鹿含草有補腎強骨、祛風除濕之效,主腎虛腰痛、筋骨痿軟、風濕痹痛等癥;桑寄生有除風濕通經絡、補肝腎強筋骨之效,為補腎補血要劑,最為適宜肝腎不足、風濕痹痛、腰膝酸痛等癥;淮山藥有補腎澀精、補脾養胃之效,治諸虛百損,助五臟,且溫補而不驟,為肺脾二臟要藥,常用于脾虛食少、泄瀉便溏、腎虛遺精等癥;土茯苓有健脾胃、強筋骨、祛風濕、利關節之效,為陽明本藥;金雀根有清肺益脾、活血通脈之效;接骨木有祛風利濕、活血止痛之效;炒地龍有平肝熄風、通經活絡之效;枳殼有行滯消脹、理氣寬中之效,氣利則后重除,利腸胃;陳皮有燥濕化痰、理氣健脾之效;甘草清熱解毒、調和諸藥;黃柏有瀉火解毒、清熱燥濕之效,乃治痿要藥,補腎強陰;積雪草有清熱利濕、利水和脾之效。方中以黃芪為君藥,主補腎養脾、補氣養血之功,鹿含草、桑寄生、淮山藥、土茯苓為臣藥,增加祛風散邪功效,積雪草、金雀根、接骨木、炒地龍、黃柏為佐藥,增強清熱利濕、祛風活絡之效,枳殼、陳皮為使藥,添理氣健脾功效,諸藥合用,扶正與祛邪并重,兼顧先天與后天之本,共奏益腎健脾、祛風利濕、清熱解毒、疏通腎絡之效,故試驗組療效明顯優于對照組,患者中醫證候評分降低較顯著,且不增加不良反應事件。

研究發現,CRF的基本病理學改變為腎間質纖維化,細胞外基質異常聚積,最終促進CRF進展至終末期腎病,致使腎功能障礙,甚至喪失[11]。TGF-β1作為重要的生長因子之一,參與腎小球硬化過程,能夠促進間質細胞合成、增殖、分化,促進腎纖維化[12]。VEGF主要促進新生血管生成,對改善腎臟微血管循環具有重要意義,其表達減少可引起腎功能下降[13]。MMP-9作為明膠酶類之一,具有降解多種基質成分作用,其含量對維持腎小球細胞內環境穩態具有重要意義,在腎小球硬化、間質纖維化等病理過程中均有參與[14]。此外,多項研究表明CKD還是一種慢性低度炎癥反應,且微炎癥狀態貫穿疾病全過程,多種促炎因子增生加重了組織炎性損傷,促使腎功能進一步下降[15]。本研究結果顯示,治療后試驗組BUA、BUN、Scr、TGF-β1、IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組,GFR、VEGF、MMP-9水平高于對照組,表明補虛祛風方可有效抑制腎間質纖維化、炎癥反應,延緩病程進展,防止腎功能進一步惡化。現代藥理學研究發現,黃芪中的有效成分具有增強免疫力、抗炎、改善蛋白尿、抗氧化、調節血糖、降低血脂等作用[16];鹿含草浸劑或水煎劑有免疫促進、抗菌、降壓、降血脂作用[17];淮山藥、炒地龍對病毒蛋白分解有抑制作用,能夠避免患者體內毒素擴散,有助于消除微炎癥反應,提升腎臟功能[18];積雪草的有效成分積雪草苷對膠原纖維有抑制作用,可抑制纖維組織增生,延緩CRF進展[19];土茯苓、黃柏、枳殼、陳皮等有調節免疫、抗炎、利尿、抑菌等作用[20]。故試驗組中患者腎間質纖維化和炎癥反應得到明顯抑制,腎功能指標改善較好。

綜上所述,補虛祛風方治療CKD3期CRF脾腎陽虛證療效較好,可有效改善患者中醫證候、腎功能,有利于減輕微炎癥反應,延緩病情進展,且用藥較安全。