基于擴展TAM-TPB整合模型的患者基層首診意愿影響因素研究*

楊嘉領 杜 濤 臧 薇

(延安大學經濟與管理學院 延安 716000)

1 引言

分級診療是一項基礎、長遠和系統的基本醫療衛生制度，能夠進一步推動醫療資源科學配置和引導患者科學就醫，使現有醫療資源得到科學合理的利用[1]。截至2021年末，基層醫療衛生機構診療人次42.5億，占中國總診療人次數的50.2%，遠低于分級診療試點工作考核評價標準65%，表明中國分級診療政策的實施尚未達到理想效果[2-4]。基層首診作為分級診療政策實施的基礎和前提，在推進過程中仍存在諸多阻礙因素?；颊咦鳛榫歪t主體，其科學合理的個體就醫行為對貫徹落實“基層首診”政策具有重要意義。相關研究表明，患者個體就醫行為會受到其行為意愿的直接影響[5]。因此，研究如何增強患者基層首診意愿已成為分級診療制度實施亟待解決的問題[6]。

已有大量學者對個體行為意愿的影響因素進行研究且成果甚廣，其中計劃行為理論(Theory of planned behavior，TPB)[7-8]與技術接受理論(Technology acceptance model，TAM)[9-10]在個體意愿與行為研究領域表現出良好的解釋能力和預測能力。兩種理論單獨運用時的解釋能力和預測能力遠不及兩種理論融合后的TAM-TPB整合模型[11]，但鮮有學者將兩種理論結合應用于患者基層首診參與意愿的影響因素研究。針對基層首診問題的特殊性，本研究基于擴展TAM-TPB模型分析患者行為意向與參與基層首診影響因素之間的聯系，進一步豐富和擴展患者基層首診參與意愿影響因素研究的理論基礎，為推進落實分級診療制度、健全有關政策措施提供參考借鑒。

2 理論基礎與研究假設

2.1 計劃行為理論

TPB是Ajzen I[12]在理性行為理論的基礎上提出的[13-14]，該理論認為個體意愿主要受主觀規范(subjective norm，SN)、行為態度(attitude toward behavior，ATT)和知覺行為控制(perceived behavioral control，PBC)的綜合影響。主觀規范是指他人或組織對個人行為形成的影響力[15]?；颊呒胰撕陀H戚朋友的行為必然會對其自身決策產生影響[16]，即當家人和親戚朋友有過基層首診經歷并取得良好就醫體驗和治療效果時，患者的參與動機會更加強烈[17]。行為態度是指主體對客體事物相對穩定的評價[15]，患者對基層首診政策了解越深，評價越趨于穩定，采納意愿也就會更強[18]。知覺行為控制指個體對發生實際行為的把控能力，若患者判斷自身條件與基層首診相匹配的程度較高，其參與基層首診意愿也較高[19]。目前TPB已經在研究個體自發行為中得到廣泛運用，具有較強的解釋能力?；颊叩木驮\行為是其深思熟慮之后作出的最終決策，因此可以選擇TPB作為解釋患者就診行為的理論基礎。

2.2 技術接受理論

TAM由Davis F D[20]于1986年首次提出，在理性行為理論基礎上引入感知有用性(perceived usefulness，PU)和感知易用性(perceived ease of use，PEU)。感知有用性指當個體決定采納某項技術時可切實為其帶來的好處和便利?；颊咴谶M行基層首診決策時，會對是否選擇參與帶來的影響預先判斷。感知易用性即個體認為當采納某項技術時其自身能夠掌握的難易程度[15]。當個體對該行為的感知易用性較高時，會認為自身對該行為具有更強的自我把控能力，該行為所導致的結果也將更加符合自身預期[21]。該理論自提出以來被廣泛運用于衡量個體對某一新技術的接受程度，且TAM與TPB都是在理性行為理論的基礎上被提出來的，這種理論同源性也是選擇TAM作為解釋患者就診行為的理論基礎的重要原因。

2.3 模型構建與研究假設

將患者個體意愿影響因素的變量橫向拓展，在TPB基礎上引入感知有用性和感知易用性，將個體意愿形成過程更加具體化，佘德勁等[22]、呂宛青等[23]均運用整合模型進行相關研究并取得良好效果。構建基于擴展的TAM-TPB整合模型的患者基層首診決策模型，見圖1。提出假設H1：主觀規范顯著正向影響患者行為意愿(behavior intention，BI)。H2：行為態度顯著正向影響患者行為意愿。H3：知覺行為控制顯著正向影響患者行為意愿。H4：感知有用性顯著正向影響患者行為態度。H5：感知易用性顯著正向影響患者行為態度。H6：感知易用性顯著正向影響患者感知有用性。H7：感知有用性顯著正向影響患者知覺行為控制。H8：感知易用性顯著正向影響患者知覺行為控制。

圖1 概念模型

3 問卷設計及數據收集

3.1 問卷發放與收集

采用線上與線下調查相結合的方式，在延安市2家非基層醫院和3家基層醫院隨機抽取患者發放紙質問卷，并向患者家屬發放電子問卷，將漏答、亂答、答題時間較短(10～30秒)的問卷視為無效。共回收問卷316份，其中有效問卷275份，有效問卷回收率為87%。

3.2 調查對象基本情況

篩選確定的275個有效樣本的基本情況如下。性別構成：女性占55.8%。年齡構成：偏年輕化，21～30歲占30.7%。戶籍：農村戶籍占38.2%。教育水平：受教育水平相對較高，本科及碩士學位者占64%。職業分布：在校學生、工人和事業單位在職人員比例基本持平，其他人群僅占19.2%。是否具有醫保：具有醫保的人群占比高達91.6%。

3.3 問卷設計

在Davis F D[24]、Venkatesh V等[25]、趙璐等[26]開發的量表基礎上，設計包括人口統計特征和行為意愿調查板塊的調查問卷。行為意愿板塊包括感知易用性(PEU01選擇基層首診自己是比較容易接受的、PEU02選擇基層首診家人是比較容易接受的、PEU03總體來說選擇基層首診是比較方便的)、感知有用性(PU01選擇基層首診能夠減少不必要的費用支出、PU02選擇基層首診能夠獲得更高性價比的醫療服務、PU03選擇基層首診能夠享受更優惠的門診和住院報銷待遇)、知覺行為控制(PBC01在未來選擇基層首診是很有可能的、PBC02自己的經濟收入足夠支付基層醫療機構的醫藥費用、PBC03對選擇基層首診擁有一定信心)、主觀規范(SN01親人認為應該積極選擇基層首診、SN02醫生認為應該積極選擇基層首診、SN03國家政策支持選擇基層首診)、行為態度(ATT01選擇基層首診是明智的、ATT02選擇基層首診是有益的、ATT03選擇基層首診具有吸引力)，以及行為意愿(BI01希望以后越來越多的人能夠選擇基層首診、BI02愿意花費更多的時間和精力學習基層首診相關政策和知識、BI03希望能夠有越來越多的人知道基層首診)。調查問卷采用李克特7級量表，要求被調查者根據現實中的自身具體情況在1～7分打分，完全不符合為1分，完全符合為7分。

4 結果

4.1 信效度檢驗

結果顯示，感知易用性、感知有用性、知覺行為控制、主觀規范、行為態度、行為意愿各結構變量的Cronbacha’sα值分別為0.85、0.83、0.77、0.85、0.86、0.82，均在0.75以上，測量結果表明量表的一致性以及穩定性較理想，問卷信度良好。取樣適當性(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)值大于0.9，說明問卷效度較理想；Bartlett’s球性檢驗的近似卡方分布值為2 702.472，符合0.01的顯著性水平，且除測量變量PBC02以外其他測量變量的因子負荷量均大于0.7，表明數據結構效度良好。模型各結構變量的CR值均大于0.7，AVE值均大于0.5，表明該模型能夠在同一測量維度內良好地區分不同題項之間的相關性，見表1。各結構變量對應維度平均方差萃取量的AVE均高于同維度間相關系數，表明收集的樣本數據具備良好的區分效度，見表2。

表1 收斂效度檢驗

表2 區別效度檢驗

4.2 模型適配度檢驗

分析結果表明，所獲取的樣本數據具有良好的信效度，接下來對本研究所構建的結構方程模型進行模型適配度檢驗。除AGFI值為0.894，小于0.9以外，其他所有模型適配度指數均符合適配標準。整體而言，本研究所設計的模型與收集的樣本數據整體適配度良好，見表3。

表3 模型整體適配度檢驗

4.3 假設檢驗

該模型的標準化因子載荷量均大于0.6，測量模型的SMC值均大于0.36，表明該模型具備良好的解釋能力和預測能力，見圖2。在顯著性0.05的水平下，本研究所提出假設均被驗證通過，表明結構變量間的關系設計具有合理性，見表4。

表4 結構變量關系檢驗

圖2 標準化路徑系數

5 討論與建議

基于假設檢驗結果得出以下結論。一是感知有用性和感知易用性均對患者行為態度具有顯著的正向影響作用，與Asare A O等[27]的研究結論一致。原因在于當患者在決定是否選擇基層首診時，重點判斷標準是選擇基層首診后能夠給自身帶來的實際效用價值，而PEU并不能對自身決策起足夠的影響作用。二是PU和PEU均對患者是否選擇基層首診的感知行為控制具有顯著的正向影響作用。當患者認為自身已經足夠了解基層首診相關政策以及給自身帶來的實際效用價值，并且對自身條件以及對外界環境的掌控能力越高時，越會認為選擇基層首診能夠帶給自己相應的便利，進而參與意愿也會越強烈。三是行為態度顯著正向影響患者基層首診參與意愿，與Estifitriani W等[28]的研究觀點一致。當患者具體了解基層首診的實施目的、實施過程和實施效果后，患者對基層首診的評價更積極，其參加基層首診意愿更強烈。四是主觀規范顯著正向影響患者基層首診參與意愿，與Schepers J等[29]的研究觀點一致，當家人、醫生或朋友支持患者參與基層首診，其對基層首診的評價就越高，參與意愿也越強。五是知覺行為控制顯著正向影響患者基層首診參與意愿，與蔣蓉等[30]的研究觀點一致，當患者的知覺行為控制能力越強，對自身條件的自信程度以及對外部條件的控制程度越高時，選擇基層首診的行為意愿也會愈發強烈。基于上述結論，提出以下建議。

5.1 提高患者基層首診認知程度，增強主觀認同感

不斷加強對基層首診相關政策法規的系統宣傳，減少患者對基層首診的認知盲區。使患者能夠切實了解基層首診的具體內容、運作方式、創新之處以及能給自身帶來的好處。加大基層醫療衛生機構的宣傳力度，提高患者對基層醫療機構的信任程度。并且要依托媒體平臺，廣泛開展形式多樣的宣傳，提升百姓對基層就診的認知度。當患者了解選擇基層首診能夠給其自身減少不必要的費用支出且能獲得更高性價比的醫療服務時，其參與意愿也將更強烈。

5.2 簡化基層首診流程與步驟，提高患者自我效能

建立門診“全程診療便民服務”制度并提供網上預約精準服務，最大程度滿足患者就診需求以及重視患者時間成本；提升醫院精細化管理水平，為患者提供更加優質的醫療服務；完善便民服務設施，使患者明晰基層首診帶來的好處，真正感受到基層首診帶來的便利，患者對參與基層首診的感知有用性和感知易用性也會逐漸增強，進而提高患者參與基層首診的意愿。

5.3 樹立科學理性就醫觀念，正確加強患者就醫認知

要不斷增強基層醫療機構服務能力，完善基礎設施建設，提高患者對基層醫院的信任程度，使患者對基層首診抱有積極的行為態度。充分理解各級醫院不同的功能定位，增強患者對自身條件以及外界環境的感知行為控制能力，在科學理性的就醫觀念下積極決策。同時要發揮社會群體的良性影響，帶動患者積極參與基層首診，以此達到真正實現基層首診的目的。

6 結語

本文通過實證研究，深入分析患者參與基層首診的影響因素，通過整合計劃行為理論和技術接受理論，提高模型對患者就診行為的預測能力和解釋能力，并進一步豐富和完善患者基層首診參與意愿影響因素研究的理論基礎。但受到現實條件的限制，樣本選取不夠多樣性，并且方法上可能存在一些紕漏，使最終研究結果具有一定局限性，后續研究中應保證樣本的豐富性和代表性，更加客觀真實地反映現實情況。計劃行為理論更加側重于個體認知層面，從而忽視了個體情緒因素對其行為決策的影響，因此，后續研究也要著重考慮患者的情緒因素，使研究結果更加具有說服力。