陳銳運用溫陽法治療糖尿病腎病經驗

溫曉娟，張 鑫，陳 銳

（長春中醫藥大學中醫學院，長春 130117）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常見的慢性并發癥之一，以持續性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球濾過率進行性下降為臨床特征，與終末期腎臟病關系密切，嚴重影響患者的生活質量與生命健康。西醫治療本病主要采用改變生活方式、控制血糖、穩定血壓、調節血脂等方法[1]。根據糖尿病腎病臨床表現，可將其納入傳統醫學“消腎”“水腫”“尿濁”“關格”等范疇[2]。整體觀念與辨證論治是中醫的特色，在治療糖尿病腎病方面，療效明顯。陳銳從醫20 余載，在糖尿病腎病方面積累了豐富的臨床經驗。陳銳認為臨床上糖尿病腎病患者大部分存在陽虛的癥狀和體征，故多采用溫陽法治療糖尿病腎病，現將陳銳臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 氣損為病發之因 糖尿病腎病初始，患者因稟賦不足、嗜食肥甘、久坐少動、情志不節等致脾土壅滯，形胖體肥，運化失常，內熱叢生。《素問·奇病論篇》曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃為氣血之本，后天生化之源，若脾氣受損，運化失常，散精障礙，精微蓄積，日久則血中之精不能布散全身，致血糖升高；《傅青主女科》載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾腎先后天相互滋生，脾損腎亦受累，腎氣虛則封藏失職，關門失禁，精微下漏，溺中泡沫。

1.2 陽虛為病成之本 隨著糖尿病腎病病程的推移，脾腎陽虛之態日漸顯露。首因內熱耗氣傷津，導致氣陰兩傷。“氣虛乃陽虛之漸，陽虛乃氣虛之甚”，加之陰損及陽，間接傷及陽氣；再者著衣單薄，貪涼飲冷，失治誤治，寒涼之藥肆用，直傷人體之陽。《圣濟總錄·消渴統論》載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫。”腎中虛冷，溫煦無力，氣化失常，津液代謝障礙，臨床常見畏寒，腰膝酸冷，下肢水腫，大便溏薄，小便頻數，舌淡紫苔白膩，脈沉等陰寒之象。

1.3 毒蘊為病進之標 糖尿病腎病后期，腎陽衰憊。腎主水，司二便，無力推動津液運行，水濕濁毒難以排出，蘊積體內，隨血入腎，上犯肺、胃、心、腦，《景岳全書·癃閉》 載：“水道不通則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數日不通，則奪迫難堪，必致危殆。”中醫將對機體有不利影響的物質統稱為“毒”[3]，《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，運用現代診療手段發現糖尿病腎病患者肌酐、尿素氮、尿酸等指標超出正常范圍，此與“毒”相呼應。反之，病理產物又可作為新的病理因素阻礙氣血運行，形成惡性循環，加重糖尿病腎病發展。

1.4 絡損為病極之果 糖尿病腎病晚期，久病入絡。現代醫家將糖尿病分為郁、熱、虛、損四期，糖尿病腎病可歸于損期[4]，此階段多表現為腎絡的損傷。腎絡是氣血津液交換的場所，腎絡空虛，氣血津液運行障礙，津聚為痰，血停成瘀，腎絡瘀滯使腎臟由功能性病變逐漸向器質性病變過渡。痰瘀膠著不解，引起脈絡瘀阻和損傷，這與現代研究證實的由血流動力學改變和血液流變學異常引起微循環障礙及血管內皮損傷、血管痙攣具有相似性，亦是腎臟發生器質性損害的嚴重病理階段[5]。

2 治療思路

2.1 溫陽運脾化痰濕 《靈樞·本藏》言：“脾脆，善病消癉易傷。”首次提出脾臟虛弱為消癉發生的內因。《景岳全書》載：“消渴病……皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有之”，揭示消渴病的發生與嗜食肥甘厚味，痰濕濁瘀內生，脾胃受損緊密相關。中醫學認為脾主運化，以運為主，以化為生，運在前，化在后。“運”即是水谷、水液經胃和小腸的受納腐熟與分清泌濁變成精微物質上達至脾的過程；“化”緊隨其后，將精微化生的精、氣、血、津液輸布全身，營養五臟六腑、四肢九竅、筋骨經絡。氣化失司，溫煦減弱，則脾化不力，散精障礙，導致精微蓄積過多，因“血糖者，飲食所化之精微也，若脾失健運，血中之精則不能布散全身”[6]，血糖必然升高；精微滯留日久，聚而生濕、成痰、化熱、留瘀，病理產物變成了致病因素。《臨證指南醫案》指出“太陰濕土，得陽始運”“脾宜升則健”“脾喜剛燥”，《三消論》認為“今消渴病，脾胃極虛，益宜溫補藥”，故而甘溫升脾陽、助脾運、化痰濕在糖尿病腎病的治療中尤為關鍵。

臨床上糖尿病腎病患者多有形體肥胖，肢重酸沉，大便黏膩或溏薄等表現，其以痰濕蘊結為標，脾腎陽虛為本。若以大劑量溫陽健脾藥補本虛，因濕濁、痰瘀閉阻氣機、瘀堵血脈，導致藥力發揮受礙，故在治療上應先消后補，清溫互輔，藥用清半夏、茯苓、大腹皮，少佐理中湯治療。陳銳稱清半夏、茯苓、大腹皮為“開路先鋒”，比例常為1:2:2、1:3:2、1:4:2、1:6:2、1:8:2。其中清半夏為半夏經8%的白帆溶液浸制而成，毒性和辛燥之性大減，化痰之功倍增，用量15 ～30 g；茯苓甘淡滲濕，健脾止瀉，偏于利水，可治生痰之源，用量較為靈活，隨患者舌苔色、質而增減，最多可用至240 g。若患者腹胖異常，常添薏苡仁相須為用以增效，劑量多在為90 ～120 g；大腹皮行氣寬中，利水消腫，《本草匯言》譽其“為寬中利氣之捷藥也”，現代研究表明大腹皮能夠治療胃腸氣滯所致的胃腸功能障礙[7]，用量15 ～45 g。若大便秘結者，大腹皮易瓜蔞仁，以增潤下之功。《傷寒論方匯言》載：“脾土虛弱，灌溉失職，不能為胃行其津液，上升于口，理中湯溫補脾土，津液得升，口渴乃解。”理中湯藥用人參、甘草、白術、干姜，劑量稍輕，意在溫脾陽而不助火， 化痰濕而不傷陰。脾陽充，氣機暢，血脈通，脾之運化自然歸于正常。

2.2 溫陽調肝理氣機 肝郁是糖尿病的始動因素[8]。其一，肝與脾五行屬性相克，肝郁則乘脾，繼而波及水谷精微在體內的正常運化，終致消渴，《血證論》言：“木之性在于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”。其二，情志與肝的關系最為密切，肝主疏泄，調暢情志，疏泄太過則見煩躁易怒、頭部脹痛、面紅目赤；疏泄不及會有郁郁寡歡、善太息、易悲憫。明代趙獻可曾云：“凡郁皆肝病”。多數糖尿病患者在發病前都有情志失調史，且有部分患者因精神因素而導致病情加重及復發，同時證實了治肝的合理性[9]。古人對此也有記載，劉完素言：“消渴者……耗亂精神過違其度，而燥熱郁盛之所成也。”張子和道：“消渴癥，如若不減嗜臥或不節喜怒，病雖一時治愈，終必復作。”可見二人皆認為情志不調，喜怒不節可誘導消渴病的發生。

現代研究[10]發現，如果光照時間及光照的量低于正常，人體出現抑郁狀態的概率及程度也會隨之增加。除了自然界的陽光，機體自身的“陽光”也可驅散陰霾，改善抑郁狀態。仝小林院士據此提出“陽光散霾法”理論，指出“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”[11]。陳銳認為，凡以陽虛證為主要表現且伴有情志不遂、血糖經飲食運動藥物控制不佳的糖尿病患者都可采用溫陽解郁法治療。腎陽為一身陽氣之根本，故溫腎尤重。在治療當中取類比象，病輕者“播撒陽光”，藥用淫羊藿、仙茅溫補腎陽，劑量15 ～30 g；重者“懸掛太陽”，藥用肉桂，附子大補命門之火，15 ～30 g 效佳。肝體陰而用陽，陽氣為推動肝功能正常發揮的前提，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，故太陽當空，陽光溫煦，機體陰霾自除。再者性味辛入肝經之藥的使用，柴胡理氣助肝用，郁金行血補肝體，該藥對量簡效宏，劑量一般15 ～20 g。此外，對癥輔藥，失眠者，酸棗仁、首烏藤各30 g 起用；緊張顯著者佐合歡花15 g 安神緩焦等。在臨床運用時可根據實際情況選擇具體治法，溫陽可君可臣可佐，但必不可少。

2.3 溫陽補腎固精微 《外臺秘要》曰：“消渴者，原其發動，此責腎虛所致……腰腎即虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故味甘不變。”指出消渴的病機關鍵在于腎中虛冷，氣化無力。《金匱要略》首載運用溫陽法治療消渴：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”陳銳以為，糖尿病腎病患者腎因脾損而受累，漸至脾腎陽虛，演變日久，腎陽衰憊。腎陽虛行水之功減弱，津液蓄積四肢則水腫，上凌心肺則見喘咳、呼吸難續；腎陽虛不能溫煦膀胱，封藏失職，關門失禁，精微輸布不循正道，滯于血中則血糖升高，流于小便則次頻質黏，肌膚失濡則瘙癢難耐；腎陽虛奉養腎陰失職，腎陰虧則潮熱盜汗、五心煩熱、少寐多夢；腎陽虛化生腎氣受阻，腎氣不充，腎精失固，在上耳鳴耳聾，在中腰膝酸軟，在下陽痿、精冷、溺中泡沫。故在糖尿病腎病后期能見到腎氣虛證、腎陰虛證、腎精虧證、腎氣陰兩虛證、腎陰陽兩虛證，但腎陽虛統歸所有。因此在糖尿病腎病后期多提倡溫腎陽以滋腎陰固腎精，達到水火相濟，陰平陽秘。

根據此期特點，陳銳用水陸二仙丹加減治療。水陸二仙丹出自《洪氏集驗方》，由芡實、金櫻子組成，藥雖兩味，卻有健脾益腎，固腎止遺之功，原書稱其“久服固真元，悅澤顏色。括蒼吳寅仲，久服有奇功”[12]。已有學者通過動物實驗證明水陸二仙丹能有效降低阿霉素腎病大鼠蛋白尿，且在改善阿霉素腎病大鼠營養狀況、調節蛋白質代謝及脂質代謝方面有良好作用[13]；臨床運用發現其能明顯降低糖尿病腎病患者尿微量蛋白指標。陳銳尊崇“重劑起沉疴”思想，金櫻子芡實通常1:1 使用，微量蛋白尿30 ～60 g，中量蛋白尿60 ～120 g，大量蛋白尿120 ～240 g，未見異常。再者是溫補腎陽藥物的選取，憑脈斷虛，根據尺脈沉寒程度，由輕到重分別選取桂枝、淫羊藿、菟絲子、肉桂、附子；因變改量，根據患者服藥之后的病情變化，增減劑量。寒微者選桂枝，寒少者首推淫羊藿，且初服劑量都在30 g 左右；寒多者則肉桂9 g起用；寒甚者附子服15 g 為度，不濟者30 g 也可，先煎久煎減其毒性。

2.4 溫陽降糖擊靶心 陳銳認為糖尿病腎病的發生、發展和轉歸皆與陽氣的盛衰密切相關，因氣損而病生，陽虛而病進，陽衰而病重。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”指出陽氣是人體之本，物質化生之源；又言“故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”說明了只有陽氣正常運轉，顧護肌表、抵御外邪的作用才能正常發揮；李中梓亦在注解中將人體生理之火比作陽氣 ，以此突出其溫煦諸臟，奉養周身之功[14]。故溫陽在糖尿病腎病的治療中舉足輕重，而血糖高居不下又是糖尿病腎病進展的關鍵因素，具有降糖作用的中藥又多呈寒涼之性，因此如何寒溫配伍成為降糖的癥結。

陳銳基于中醫“苦酸制甜”理論，將降糖類中藥分為苦寒和酸甘兩類，前者有大黃、黃連、黃芩、黃柏、知母、天花粉，后者為黃芪、黨參、葛根、赤芍。苦寒之藥一則清泄胃腸，使積熱泄于前后二陰；二則壓制偏亢之胃氣，抑止食欲。在臨床運用中多以6:1、5:1 或4:1 佐制干姜、大棗去性存用，固護胃氣。酸甘之藥斂氣斂陰，化生陰津，既可補益氣陰以固本，又能滋陰清熱以除標。其次，根據現代藥理學的研究，又可將這些藥分為強中弱三個梯度，黃連為首，其有效成分小檗堿可從多條途徑調節血糖、血脂水平，且其降糖作用對胰島素分泌無影響[15]；知母、赤芍、天花粉次之，其中知母多糖可減輕胰島素抵抗和修復受損胰島細胞組織[16]，赤芍可增強人體清理活性氧的清理力，清除自由基，進而治療糖尿病及其并發癥[17]，通過天花粉制備的酸性蛋白抗氧化治療可改善糖尿病相關癥狀，防止血糖波動過大[18]；桑葉、桑枝、桑白皮、黃柏、葛根效果較前稍弱，起輔助降糖作用。

2.5 溫陽通絡治未病 《黃帝內經》首提絡的概念：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”絡脈是經脈的分支，腎絡是腎經在腎臟的分支，結合中醫絡脈的結構特點與現代解剖學知識，腎絡與腎小球毛細血管網具有極高的相似度。由此可認為，腎臟微血管可歸屬于腎絡[19]。糖尿病腎病尋根追底歸屬于糖尿病微血管病變的范疇，故治絡即為治腎。

陳銳以為糖尿病腎病為消渴病日久，痰濕瘀血蓄積腎絡所致，故通絡為第一要義。“ 絡以辛為泄”“非辛香無以入絡”。辛味藥首推藤類，其次為蟲類，此二類藥都可緩解患者臨床癥狀和體征，改善腎臟微循環 ，延緩腎功能的衰退。陳銳在臨證中善用酒大黃、燙水蛭合黃芪益氣活血，化瘀通絡解瘀毒，瘀輕者則三七易水蛭。黃芪的用量一般根據患者的乏力程度而決定，酒大黃3 g 足以活血并引經，燙水蛭劑量6 ～9 g；桂枝、雞血藤 、大血藤溫陽通絡，補血行血，可減輕四肢麻木腫脹之異感，三者用量15 ～30 g；蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣搜風通絡，攻逐走竄，無所不至，使“血無凝著，氣可宣通”。蟬蛻、僵蠶用量15 ～30 g，全蝎3 ～9 g，蜈蚣1 ～2 條，常打粉沖服。此外，因血瘀證是糖尿病中常見的病理變化，且與多種并發癥有直接關系[20]，故溫陽活血，化瘀通絡的治療應貫穿疾病始終，體現中醫未病先防及已病防變的思想。

3 病案舉例

宋某，男，55 歲，2021 年10 月31 日初診。主訴：血糖升高2 年。現癥：神疲乏力，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，心煩，急躁易怒，肩關節痛，納可，眠差，夜尿1 次，有泡沫，大便每日1 行，質黏。舌淡紫，苔白膩，脈沉澀。BP 135/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），身高165 cm，體質量69 kg，BMI 25.34 kg/m2。既往糖尿病病史2 年，現自服鹽酸氨基葡萄糖酸片0.24 g，每日3 次，每次2 粒。實驗室檢查：尿微量白蛋白（UMA）44.25 mg/L， 糖化血紅蛋白（GHB）9.3%，糖化血清蛋白（GSP）490 μmol/L，空腹血糖（GLU）13.55 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C） 3.26 mmol/L。尿常規：尿蛋白（+ -），尿糖（3+） ，比重 1.033。西醫診斷：糖尿病腎病Ⅲ期。中醫診斷：下消（脾腎陽虛，腎絡瘀滯）。治法：益氣溫陽健脾，解毒通絡保腎。方藥組成：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黃連60 g，知母30 g，赤芍45 g，天花粉30 g，酒大黃3 g，燙水蛭（沖服）6 g，黃芪60 g，丹參30 g，金櫻子90 g，麩炒芡實90 g，桂枝30 g，雞血藤30 g，大血藤30 g，白芍20 g，甘草15 g。每日1 劑，水煎服，早晚分服。并囑患者停服鹽酸氨基葡萄糖酸片。

2021 年11 月28 日二診，患者自訴上癥減輕，現畏寒肢冷，腰膝酸冷，服藥至今體質量減輕7 kg，眠差，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉澀，BP 128/94 mm Hg。自測空腹血糖：6.8 ～8.8 mmol/L，早餐后2 h 血糖5.6 ～11.2 mmol/L，睡前血糖8.2 ～12.7 mmol/L。查UMA 7.86 mg/L， ACR 8.73 mg/g，GHB 8.4%，GLU 7.15 mmol/L，LDL-C 1.32 mmol/L。尿常規未見明顯異常。調整上方，赤芍減至30 g，金櫻子減至30 g，麩炒芡實減至30 g，加炒酸棗仁30 g，首烏藤30 g，黑順片15 g。每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2021 年12 月26 日三診，上癥減輕，肢冷緩解，體質量較上次減輕3 kg，眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白微黃，脈弦細。BP 120/78 mm Hg。自測空腹血糖：5.3 ～7.3 mmol/L，早餐后2 h 血糖6.5 ～8.2 mmol/L，睡前血糖7.1 ～11 mmol/L。查尿微量白蛋白（UMA）11.19 mg/L，糖化血紅蛋白（GHB）6.8%，糖化血清蛋白（GSP）357 umol/L，空腹血糖（GLU）6.44 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C） 1.61 mmol/L 。尿常規未見明顯異常。調整上方，去金櫻子、麩炒芡實、酒大黃、燙水蛭、白芍、甘草、炒酸棗仁、首烏藤，茯苓減至30 g，黃連減至45 g，加肉桂15 g，三七6 g。繼續守方加減治療，患者現血糖平穩，尿微量、血壓等指標控制良好，病情趨向好轉。

按：患者糖尿病病史雖僅有2 年，但因血糖控制不佳，現已進展到糖尿病腎病階段。其平素嗜食肥甘，貪涼飲冷，加之失治誤治，過用寒藥，致脾胃虛寒。遷延日久，脾腎陽衰，溫煦、氣化功能減退，氣血津液運行受阻，致痰濕、瘀濁內生，蓄積日久，蘊而成毒，損傷腎絡。方中水蛭破血逐瘀，活通腎絡，佐少量酒大黃通腑泄濁并引藥入腎；黃芪為補氣圣藥，且可升陽舉陷，固攝蛋白，丹參行血補血，此二藥相伍，既補氣扶正又活血化瘀，補而不滯，緊跟糖尿病腎病正氣虧腎絡瘀的特點；金櫻子酸收、芡實甘緩，酸甘化陰，滋而不膩，專固下漏之精微；清半夏、茯苓、大腹皮溫陽化痰，利濕行水，使痰濁從二便而解；黃連、知母、赤芍、天花粉分梯度降糖，精準打靶，配伍肉桂、附子去性存用，同時又溫補腎陽壯命門之火，使先天不寒；桂枝、雞血藤、大血藤通達四末，已病防變。諸藥合用，實現脾腎雙補，濁去毒清，腎絡通利的目的。

4 小結

糖尿病腎病由糖尿病失治誤治遷延日久而來，病情纏綿難愈，病機虛實夾雜。糖尿病腎病以陽虛為本，兼挾痰瘀濁毒。陳銳對糖尿病腎病以溫陽為基本原則，通過化痰濕、暢氣機、固精微、調血糖和通絡脈，使正虛得補，痰瘀得清，濁毒得消，臨床療效明顯，證明了中藥獨立降糖的可行性與優勢性，為中醫藥治療糖尿病腎病拓展了新路徑。