仝小林態靶辨治新型冠狀病毒感染后遺四肢肌痛1 例

陳科宇，高澤正，周丹妮，張湘苑，孫阿茹，孫 郡，薛崇祥，廖春燕，雷 燁，李修洋，王 涵，楊映映，李青偉，羅建江*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.甘肅中醫藥大學，蘭州 730101；3.北京中醫藥大學，北京 100029；4.長春中醫藥大學，長春 130117；5.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；6.新疆醫科大學附屬中醫醫院，烏魯木齊 830000；7.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712046；8.中日友好醫院，北京 100029）

本文報道國家新冠中醫醫療救治專家組參與救治的1 例新型冠狀病毒感染引起的自身免疫性肌炎，通過態靶結合治療后，病情明顯改善?，F將病案整理回顧，以期為臨床診治此類疾病提供借鑒。

1 病案舉例

陶某，男，86 歲，2022 年11 月20 日初診。主訴：肌肉疼痛伴發熱20 余天?，F病史：患者20 余天前因感染新冠病毒后出現全身肌肉疼痛，拒絕觸碰，活動受限明顯，伴持續間斷發熱，體溫最高40 ℃，于新疆醫科大學附屬中醫醫院住院治療。查新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性，肌酸肌酶223.70 U/L，抗Ro52抗體++，下肢皮膚色素沉著，四肢肌力2 級，診斷為新型冠狀病毒肺炎感染性肌痛病。予丙種球蛋白10 g×7 d 聯合甲潑尼龍針80 mg 靜點1 次及對癥抗感染治療。治療后肌肉疼痛較前減輕，肌力較前恢復，發熱減輕。但仍存在一定程度肌痛，不能下地活動，低熱，現為求進一步診治于線上尋求會診?？滔掳Y見：全身肌肉疼痛，觸之疼痛加重，不能下地活動，體溫波動在37.5 ～38 ℃之間，四肢關節浮腫，神志清，精神弱，不欲飲食，小便短赤，大便多日未行。舌卷，質暗紅，苔黃膩，脈滑數。既往史：2022 年9 月因“上消化道出血”行“內鏡下止血”術。否認過敏史。個人史：已接種新冠疫苗3 針?；橛贰⒓易迨窡o特殊。體格檢查：體溫38 ℃、心率每分鐘101次、呼吸每分鐘18次、血壓124/47 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），下肢皮膚色素沉著，四肢肌力2 級，拒絕觸碰，余查體無特殊。輔助檢查：抗Ro52 抗體++；血沉109 mm/h；總IGE ＞2 500 IU/mL；肌酸激酶：223.70 U/L；尿潛血3+，尿蛋白1+，尿鏡檢紅細胞++；胸部CT：左肺上、下葉見片狀滲出實變，左肺上葉、右肺上葉、中葉、下葉多發小結節，較大者約6 mm×4 mm，心臟增大，右側葉間及雙側胸腔少量積液。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎，病毒感染相關自身免疫性肌炎。中醫診斷：疫?。怅巸商?，熱入營血證）。治法：益氣養陰，涼血解毒通絡。處方：羚羊角粉3 g（分沖），生地黃30 g，赤芍30 g，西洋參30 g，北沙參30 g，玄參20 g，金銀花30 g，生甘草15 g，當歸15 g，忍冬藤15 g，絡石藤15 g，穿山龍60 g，茵陳45 g，五味子30 g。5 劑，日1 劑，水煎服。西醫予對癥抗感染、調節免疫治療。

2022 年11 月29 日二診：服上方5 劑，肌痛持續好轉，可半臥位活動，四肢關節浮腫減輕，發熱消失。神志清，精神較前好轉，飲食好轉，二便好轉。下肢皮膚色素沉著明顯好轉。胸部CT：未見肺部炎癥性滲出，兩肺上葉散在小結節，主動脈硬化。復查新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性，經專家組會診，符合出院標準，同意出院。出院后繼續服用滋陰清熱，益氣養陰中藥善后。

2 病因病機及選藥組方思路

仝小林院士認為，新型冠狀病毒肺炎的基本病機規律是郁、閉、脫、虛。此案患者線上會診時核酸已轉陰，經歷了前期的病理過程，屬于新冠后期虛的階段。此階段的病理特點為正邪交爭之后正氣已虛，而邪熱未清，乘虛入里。

本例患者因感染疫毒后間斷持續發熱而發病，初診時臨床表現以發熱、全身肌肉疼痛為主?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸澳晁氖帤庾园搿?，且患者為老年男性，氣陰不足，加之反復持續高熱，耗傷陰津；熱入營分，氣營兩燔，致使肝腎之氣陰大傷。因此，患者此階段屬于氣陰兩虛，熱入營血之證。熱入營血，火熱之邪灼傷肌肉經脈，故見全身肌肉疼痛劇烈，觸之疼痛加重，甚則不能下地活動；肝主筋，肝陰傷，津液不能濡養筋脈肌肉，故見肌肉攣縮，不耐觸碰；腎主骨，為作強之官，火熱邪氣煎灼腎陰而致腎陰虧虛，故見小便短赤，大便多日未行；虛火上炎局部裹挾濕邪而見四肢關節浮腫；陰液虧虛，不能濡潤舌體，故見舌卷舌縮；熱入營血，故見舌質暗紅；火熱灼傷血絡，血熱妄行，不尋常道，故見下肢皮膚色素沉著；雖有熱邪但因氣陰不足故見發熱但熱勢不高；氣虛則見精神弱；熱邪煎灼胃陰，胃陰不足，不能運化食物，故見不欲飲食。初診為氣陰兩虛，熱入營血證，方以犀角地黃湯加四妙勇安湯加減。

犀角地黃湯主治熱入營血之證為調態方，方中以羚羊角替代犀角，羚羊角粉咸寒，歸肝、心經，具有清肝平肝，清熱解毒的功效；熱入血分，必傷陰津，故輔用生地黃，生地黃甘寒，歸心、肝、腎經，具有清熱涼血，養陰生津的功效。同時配伍赤芍之寒酸，寒能勝熱，酸能入肝，具有清熱涼血，活血散瘀消斑的功效。三藥合用，清熱涼血，清解血分熱毒，調患者熱入營血之熱態?；颊叻磸透邿岷臍鈧?，加西洋參甘寒微苦，歸心，肺，脾，腎經，具有補氣養陰，清火生津的功效，用于熱病所致的氣陰兩傷；北沙參甘微苦寒，歸肺、胃經，具有清肺養陰、益胃生津的功效。熱邪耗傷陰津，故用西洋參、北沙參二藥配伍，益氣養陰，氣陰雙補，調氣陰兩虛之虛態。

四妙勇安湯原治熱毒熾盛之脫疽，主治熱毒熾盛所致的肢體紅腫灼熱，疼痛劇烈，與此案患者熱入營血所致的肢體疼痛、血熱發斑病機相同，故可異病同治，態靶同調，清熱涼血消斑。方中金銀花甘寒，入心經，善于清熱解毒；玄參甘苦咸微寒，歸肺、胃、腎經，主治熱入營血，具有清熱涼血，瀉火解毒，滋陰的功效；當歸甘辛微溫，歸肝、心、脾經，具有和血和營，活血散瘀的功效；生甘草甘平，歸心、肺、脾胃經，可清解百毒，緩急止痛，調和諸藥，與銀花相配加強清熱解毒之力。諸藥合用，清熱解毒，調患者熱入營血之熱態。在此四妙勇安湯亦為熱毒熾盛證肌痛癥的癥靶方。

在態靶辨治思路、調態打靶組方策略中仝小林院士主張將中藥現代藥理研究成果回歸于中醫臨床，針對疾病機制，選擇靶藥。忍冬藤、絡石藤為治療關節腫痛的癥靶藥，均具有清熱解毒，疏風通絡之效，可治療風濕熱痹，關節紅腫熱痛。且現代研究表明，忍冬藤可以通過抑制炎癥和消除關節腫脹來緩解關節炎紅腫熱痛癥狀，機制可能與降低關節軟骨中IL-1β 的表達， 抑制炎癥信號傳導有關[1]。絡石藤中的牛蒡子苷元可能是絡石藤中抗炎性疼痛的成分，可能是通過下調COX-2 的活性表達而抑制炎性疼痛[2]。仝小林院士認為，雷公藤、穿山龍均為調節免疫性疾病的靶藥，而大劑量雷公藤在治療免疫性疾病的同時易引起轉氨酶升高，產生肝毒性，穿山龍與雷公藤具有類似療效，且大劑量應用安全性高，無肝損害之弊，故在此案中首選穿山龍抑制免疫炎癥[3]。調節免疫時臨床常用劑量30 ～90 g，以60 g 常見，最多可用至120 g。穿山龍甘苦溫，入肝、腎、肺經，具有祛風活絡的功效，現在藥理學研究表明，穿山龍中的薯蕷皂苷元（薯蕷皂素）與甾體激素類藥物結構相近，是合成甾體激素的主要原料之一，對細胞免疫和體液免疫具有調節作用[4-5]。茵陳、五味子保肝的靶藥，患者曾因使用激素出現急性肝損傷，現肝功能雖已恢復，仍需既病防變。研究表明，茵陳可保護肝細胞膜，改善肝臟微循環，激活葡萄糖醛酸酶，通過直接作用于肝代謝酶系，以減輕急性肝損傷反應[6]；五味子中的木脂素可通過激活p38 絲裂原活化蛋白激酶通路的抗氧化能力，增加受損細胞的生存能力，降低肝臟外周血液中的AST 和ALT 活性[7]。

二診服5 劑后，癥狀明顯減輕，說明用藥得法，因患者要求出院，符合出院條件，故出院后繼續服用滋陰清熱，益氣養陰中藥善后。

3 討論

導致肌肉疼痛的原因有很多，可由過度運動，疾病和藥物等引起，常見的疾病因素有自身免疫性肌炎、風濕性關節炎、中樞神經系統病變、脊髓病、帕金森病、肌張力疾病等。其中，感染性疾病引起的肌肉疼痛是肌痛的主要病因之一，其發生常在持續高熱后出現，如人免疫缺陷病毒、中東呼吸綜合征、軍團病、流行性腮腺炎、瘧疾等病毒性傳染病均可引發。

新型冠狀病毒屬于冠狀病毒屬，于2020 年3 月被世界衛生組織宣布為全球大流行。作為病毒的一種，新型冠狀病毒感染可誘發體液和細胞免疫，破壞體內正常的免疫調節，誘發免疫炎癥[6]，導致肌肉疼痛的發生。一項針對全國1 000 余例新型冠狀病毒感染患者的臨床特征研究發現，肌肉疼痛/關節痛占比14.8%，乏力占比38.1%，肌酸激酶≥200 U/L 占比13.7%[9]。嚴重的肌肉疼痛可影響日常生活。自身免疫性肌炎是一種以肢體近端骨骼肌為主的自身免疫損害綜合征，包括多發性肌炎，皮肌炎和包涵體肌炎。其病因復雜，目前已發現許多病毒感染與自身免疫性肌炎發病相關，包括柯薩奇病毒、埃可病毒、粘液病毒、腮腺炎病毒、反錄病毒科、乙型肝炎病毒、Theiler 鼠腦脊髓炎病毒等[10]。自身免疫性肌炎以肌肉的炎癥和退行性改變（多肌炎）或肌肉皮膚同時受累（皮肌炎）為特征。臨床表現包括對稱性肌無力，可伴肌肉壓痛，肌肉纖維化，有些可出現肌萎縮，以近端肢體肌肉為主[11]。皮肌炎還可出現皮膚改變，可表現為皮膚暗紅色斑，光敏感，皮膚潰瘍，皮疹，皮下及肌肉鈣質沉著（皮膚褐色樣變、萎縮、持續的新血管形成或瘢痕）等。自身免疫性肌炎的診斷依靠近端肌無力，特征性皮疹，血清肌酶升高，特征性肌電圖改變或MRI 肌肉異常，肌活檢改變（金標準）。實驗室免疫學檢查也可為診斷提供幫助。

此案患者于持續高熱后出現肌肉疼痛，伴肌肉壓痛、肌無力，關節腫痛，下肢皮膚色素沉著，肌酸激酶223.70 U/L，結合抗核抗體譜、肌炎抗體譜：抗Ro52抗體++，總IGE＞2 500 IU/mL，血沉109 mm/h（因患者所在醫院條件有限，未能完善血涂片、肌肉核磁），高度懷疑病毒感染相關自身免疫性肌炎。

在西醫治療上，自身免疫性肌炎首選皮質類固醇，并聯合應用免疫抑制劑和/或靜注免疫球蛋白治療。此案患者前期使用激素沖擊聯合丙種球蛋白治療后肌痛癥狀稍緩解，相比于單純的一過性的感染，與免疫性疾病的關系更密切。但因激素沖擊后出現消化道出血，故停用，進而尋求中醫治療。

肌肉疼痛在中醫稱為“肌痹”，為五體痹之一。五體為皮、肌、脈、筋、骨，是中醫解剖學的概念，反映了痹證在人體不同器官及部位的病變。肌痹是指病變在肌肉的痹病，以肌肉疼痛、麻木，四肢痿軟等為主要癥狀。如《素問·長刺節論》云：“肌膚盡痛”，《中藏經》云：“四肢緩而不收持”。與現代醫學中的各種原因所致的多發性肌痛癥、多發性肌炎-皮膚炎相類似。痹病的病因有內因、外因之分，內因為正氣虛弱，與五體相合部位虛弱之處即為病邪所發之處，并與素體體質相關。外因主要是風、寒、濕、熱等外感六淫邪氣或疫戾邪氣的侵襲，邪氣乘虛而入，客于五體，致使局部經脈氣血痹阻。

在治療上，仝小林院士認為可依據《內經》中的治則作為治療綱領，并總結出“明辨寒熱逐邪務盡”“和調氣血謹守病機”“顧護陰血把握病位”的治則治法[9]。認為五體痹初起時正邪交爭，邪盛時要著眼“逐邪”，先辨寒熱，正者正治，逆者反治。其基本病機是氣血失調，基本病理為“瘀”，或有虛瘀，或有實瘀，并根據虛實不同施以益氣、補血、活血化瘀、疏風通絡等相應治法治療?！安≡陉幷呙槐浴?，痹病的治療需要固護陰血，久病體虛或素體虧虛之人尤需大補陰血，扶正祛邪。

4 結語

針對新型冠狀病毒感染患者后遺四肢肌痛，目前感染后此類癥狀多見，而相關案例報道較少，缺乏有效的治療經驗，易被誤診誤治。本案例是國家新型冠狀病毒感染中醫醫療救治專家組，參與救治的1 例新型冠狀病毒感染后遺四肢肌痛患者，從態靶辨治角度探討診療方案，調態打靶組方獲得良好的療效，現將其病程進展及討論意見進行整理，期望為臨床診治此類患者提供借鑒思路。