中西醫結合治療慢性阻塞性肺疾病合并新型冠狀病毒感染（重型）患者1 例

周 凌，田傳璽，薛崇祥，李 爭，王 晶，郭杏林，亢澤崢，董立碩，李修洋，趙林華，陳 建*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.新疆醫科大學附屬中醫醫院，烏魯木齊 830000；4.天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300000；5.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性肺部疾病，其特征是由氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡（肺氣腫）引起的慢性呼吸系統癥狀（呼吸困難、咳嗽、產痰和/或加重），通常導致持續進行性氣流阻塞[1]，慢性阻塞性肺疾病及相關疾病每年導致全球300 多萬人死亡[2]。2019 年底暴發的新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19），可造成肺、心、腎臟等多器官組織受累[3-4]。罹患慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病的老年群體為易感人群，臨床癥狀明顯，且更易進展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）甚至多器官衰竭[5-6]。本案例是國家新冠中醫醫療救治專家組參與救治的1 例慢性阻塞性肺疾病合并重型新型冠狀病毒感染患者，通過中西醫結合治療新冠病毒感染有效，但因高齡，基礎疾病嚴重，初期治療介入截斷扭轉不及時，在新冠核酸轉陰后因肺部基礎疾病合并慢性呼吸衰竭急性加重去世，現探析其診療過程中的經驗與不足，期望為臨床診治此類患者提供借鑒。

1 病案舉例

患者，男，80 歲，主訴：持續咳嗽、咳痰、氣喘伴發熱10 日。患者2022 年10 月20 日核酸檢測呈陽性，居家隔離期間出現持續咽痛、咳嗽、咳痰、氣喘伴發熱，最高體溫達40 ℃，自行服用復方甲氧那明膠囊、孟魯司特片，并自服7 d 布洛芬、散列通退熱，劑量不詳，療效不佳。2022 年10 月30 日就診。體溫38.5 ℃，脈搏每分鐘90 次，指尖血氧飽和度90%，查胸部CT：雙肺紋理增多，雙肺胸膜下見多發斑片、片狀磨玻璃樣滲出影，以右肺及左肺下葉為著；右肺上葉見薄壁透亮影，直徑約17.5 mm，主動脈局部鈣化。雙側胸腔未見積液。血氣分析：PH 值 7.42，PaO260.6 mm Hg ↓（1 mm Hg ≈0.133 kPa），PaCO230.2 mm Hg↓，19.1 mmol/L↓，AG -2.8 mmol/L。既往史：慢性支氣管炎病史10 余年，診斷慢性阻塞性肺疾病 3 年，冠心病病史40 余年，前列腺增生癥10余年，未接種新冠疫苗。刻下：神志清晰，精神萎靡，咳嗽、白黏痰，不易咳出，痰喘伴周身發熱，心悸，納寐欠佳，二便可，吸氧后舌紅、苔黃膩、脈滑數。西醫診斷：新型冠狀病毒感染（重型）；中醫診斷：疫病，痰濕壅肺證。予持續高流量吸氧35 L/min，氧濃度45%（由70%～80%下調至45%）；俯臥位（俯臥位通氣血氧飽和度在95%～97%，平臥在92%～95%）；胸腺法新注射提高免疫力；依諾肝素鈉注射液抗凝治療預防栓塞；鹽酸氨溴索注射液化痰；人血白蛋白補充蛋白；布地奈德加異丙托溴氨霧化化痰解痙平喘。中醫治以芳香散寒、化痰燥濕，予化濕敗毒方加減，處方：蒼術15 g，陳皮10 g，藿香12 g，佩蘭12 g，薏苡仁30 g，羌活10 g，厚樸10 g，苦杏仁12 g。5 劑，日1 劑，水煎，早晚分服。

11 月4 日患者咳嗽咳痰及氣喘仍明顯，雙下肢水腫。11 月5 日查胸部CT：與前比較明顯進展，雙肺新增大片實變，以右肺及左肺下葉為著。遂轉入ICU 繼續治療，11 月4 日至6 日體溫平穩，吸氧后SaO2波動在92%～95%。11 月7 日查生化：ALT 67.05 U/L ↑，AST 76.18 U/L ↑，TP 57.00 g/L ↓，Alb 28.28 g/L ↓，ALP 148.10 U/L ↑，γ-GT 94.80 U/L ↑，ChE 2 345.10 U/L ↓。全血細胞分析：LY% 7.00%↓，NEUT% 86.00% ↑，LYMPH 0.41×109/L ↓，HGB 114.00 g/L↓，IL-6 46.01 pg/mL↑。11 月8 日血氣分析：PH 值 7.47↑，PaCO232.00 mm Hg↓，PaO273.00 mm Hg↓，24.90 mmol/L ↑，Na 132.00 mmol/L ↓。

11 月8 日復查胸片：兩肺紋理增多，兩肺見多發片狀滲出影，邊界模糊。兩肺門外形不大。兩膈面毛糙，左側肋膈角模糊。與前片比較雙肺多發滲出，較前進展。患者病情進展，邀仝小林院士帶領的國家新冠中醫醫療救治專家組會診（二診）。癥見：精神萎靡，咳嗽、白黏痰，難以咳出，氣喘明顯，伴周身發熱，咽痛，納寐欠佳，二便可。舌暗紅，苔黃厚燥，底瘀滯。西醫方案，加予糾正電解質，俯臥位通氣，機械輔助排痰。調整中醫方案，治以養陰清熱、宣肺通腑、化痰活血，方選子龍宣白承氣湯加減，處方：太子參30 g，玄參30 g，丹參30 g，石膏30 g，瓜蔞皮18 g，苦杏仁9 g，地龍30 g，麥冬30 g，赤芍30 g，知母30 g，黃連18 g，檳榔9 g，生大黃9 g，生姜30 g。3 劑，日1 劑，濃煎頻服。藥后患者整體情況好轉，11 月10 日患者咳嗽、咳痰較少，輕度氣短、氣喘，較前好轉，納眠可，二便調。

11 月12 日復查胸片：兩肺滲出較前吸收，密度減低。血常規：LY% 7.00%↓，NEUT% 85.40%↑，LYMPH 0.42×109/L ↓，HGB 104.00 g/L ↓。凝血四項+D-二聚體：Fib 5.75 g/L ↑，D-Dimer 2.01 g/mL ↑。生化：ALT 79.00 U/L ↑，AST 83.30 U/L ↑，TP 58.88 g/L ↓，Alb 31.25 g/L ↓，γ-GT 78.40 U/L ↑，ChE 2 118.20 U/L ↓。動脈血氣分析：PH 值7.48 ↑，PaCO234 mm Hg ↓，PaO270 mm Hg ↓，SaO295%，Na 130.70 mmol/L ↓。11 月12 日三診，癥見：神志清，精神尚可，經鼻高流量吸氧，咳嗽、咳痰較少，輕度氣喘，較前好轉，間斷發熱，體溫37.4 ℃，較前下降，納眠可，二便調。院內中醫辨證為氣陰兩虛、痰濕阻肺證，治以益氣養陰、宣肺理氣、消積化痰，方以溫膽湯加減。院內調整處方：炒枳實10 g，竹茹10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，炒白術15 g，桂枝10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黃連3 g，北柴胡10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，浙貝母12 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，雞內金13 g，甘草10 g。3 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

11 月13 日患者精神較差，余癥狀大體同前，夜間呼吸頻率持續偏快，波動在每分鐘35 ～50 次，SaO2波動在60%～85%，呼吸急促費力。11 月14 日凌晨2 時患者呼吸頻率仍波動在每分鐘35 ～45 次，指尖血氧飽和度波動在60%～80%，伴血壓下降，給予無創呼吸機輔助呼吸后患者呼吸窘迫不能恢復，予經口氣管插管，有創呼吸機輔助通氣，仍見血壓、心率持續下降，11 月15 日6 時搶救無效病故。

2 探理溯源，明析得失

新冠病毒感染重癥患者常出現呼吸窘迫或休克，若為伴有嚴重基礎疾病的老年群體，其重癥率和病死率顯著增高[8]。《靈樞·天年》述“五十歲，肝氣始衰……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。”本案患者高齡，身患多種基礎疾病且時間較長，可見肝腎本虛。在此基礎上復感新冠疫毒，加之延誤治療10 d，致使肝腎之陰虧耗，心肺氣陰不足，發為重癥肺炎。患者肺部CT 影像顯示肺炎明顯進展，在1 周內肺部滲出、實變迅速蔓延。因其心肺基礎功能差，在祛痰、抗炎、高流量吸氧等對癥支持治療后，需及時介入中醫治療以疏調肺氣，保證患者肺功能。患者新冠核酸持續陽性近二十日不轉陰，為正虛日久，衛陽不足所致，扶正益氣應在治療全程占據重要地位。此外，患者11 月6 日出現舌暗紅，苔黃厚燥，舌底瘀滯，提示有化熱內耗津液，入營化瘀動血可能，在治療時需注意顧護陰津，加入滋陰潤燥，活血通絡之品。

專家組會診處方秉承仝小林院士提出的“寒濕疫”分期辨治體系，通過態靶辨治，迅速改善患者整體情況。新冠病毒感染屬中醫“疫病”范疇，仝小林院士在抗疫實戰中，最早提出了從“寒濕疫”視角防治新冠病毒感染的中醫用藥策略，明確“分期-分證”以立“寒濕疫”之“病-期-證”體系，不斷深化完善對寒濕疫“郁-閉-脫-虛”四期的認識。本案患者屬“閉”證期，邪盛正虛，濕、熱、痰、瘀、毒交織盤踞上焦，咳痰、喘憋加重，加之治不及時，終至疫毒閉肺。患者正氣不足，肺氣本虛，虛老態顯露，故神志清，精神萎靡，納寐欠佳；疫毒侵襲，盤桓膜原，寒濕與伏燥搏結，壅塞胸肺，郁態明顯，致使肺氣郁閉不降，故見咳嗽、痰喘、白黏痰不易咯出；疫伏膜原，衛陽受遏，正邪交爭劇烈，故患者長期發熱；仝小林院士認為激素為火毒燥烈之品，易傷陰液，加之寒濕內郁日久化熱，內耗津液，化瘀動血，故患者表現出燥態、熱態、瘀態，見咽痛、舌暗紅、苔黃厚燥、舌底瘀滯等癥[8]。

會診時患者屬閉證階段，邪伏膜原，發于太陰，尤以傷肺為重，觀肺之片影，寒濕延擴成斑片，化熱網格聚成痰，濕痰熱瘀互阻，呼吸交換有效面積驟減，終成疫毒閉肺，子龍宣白承氣湯主之。以養陰清熱、宣肺通腑、化痰活血為治則，針對燥、熱、瘀、郁諸態，方用生石膏清泄肺熱，杏仁宣肺止咳，瓜蔞潤肺化痰，大黃瀉熱通便，方中宣白承氣湯合承氣、白虎之意，諸藥同用，使肺氣宣降，腑氣通暢，痰熱得清，咳喘得止。肺部基礎疾病引起長期血氧供應不良，故舌底瘀滯明顯，加地龍開通血道，赤芍涼血祛瘀，患者貧血，加丹參養血活血，為血象異常之靶藥。“逐邪勿拘結糞”，吳又可指出“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。”故本案患者雖二便正常，仍需使用大黃通腑逐邪，但需輔以滋陰益氣之品，以防下后奪氣。患者虛老態明顯，兼疫毒久郁化燥傷陰，宜補氣養陰之品，加西洋參、玄參、丹參、麥冬增液滋陰。檳榔芳香疏利，知母滋陰，黃連清熱燥濕，諸藥合用，合達原飲之意，開達膜原，驅邪外出，伍以生姜溫陽補中，溫肺止咳。本方西洋參、玄參、地龍、麥冬等均用到30 g，超出一般臨床用量，力求重劑起沉疴，以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。諸藥合用，態靶同調，量效并舉，患者僅服三劑藥量即核酸轉陰，胸片影像、癥狀好轉。

患者最終轉歸不良，雖可部分歸因于病勢嚴峻及基礎疾病嚴重，但仍需分析其治療局限性。初診患者心率加快，輕度發熱，舌紅、苔黃膩，已有疫毒久郁化熱趨勢，而初診所用化濕敗毒方加減，減原方中生石膏、生大黃等清熱涼血藥，加用蒼術、薏苡仁、厚樸、羌活等藥，性偏溫燥，此方對于疫毒內閉已化熱者應慎用，故療效不明顯。同時患者本虛日久，而補益較少，難以扶正逐邪。此方用至二診時患者雖肺部滲出明顯，但患者苔燥示津傷已顯，屬過用溫燥之藥，故無法起到截斷扭轉作用，反使患者正氣難復，津液受損，病情加重。三診溫膽湯加減，藥效不佳，轉歸不良，析其原因，一因效未守方，患者津液稍復即用溫燥之品，使津液又傷，肺喜潤惡燥，津傷明顯故肺功能受損，進而出現呼吸窘迫。二因患者正虛本重，本有較重基礎疾病，處方又未充分予以補益之品，加新冠疫毒伏而又發，故預后不良。

“閉”證期是新冠病毒感染病程發展的重要轉折，若平穩度過則邪氣漸退、正氣漸復，若病情加重，則疫毒閉肺，宗氣外脫，終至內閉外脫。本案患者二診使用子龍宣白承氣湯化裁，上開肺閉，下通腸腑，藥后核酸轉陰，癥狀及胸部影像學均有好轉，為逐步過渡至新冠病毒感染的虛證階段，此時應調理肺脾、益氣養陰、緩清余邪[9]。綜前所述，對于多基礎疾病的高齡群體感染新冠病毒，若已疫毒內閉，久郁化熱者，不宜過度使用溫燥之品，同時應注意滋陰益氣藥物的應用。

4 小結

針對高齡伴嚴重心肺基礎疾病患者感染新冠病毒后出現重癥者，相關案例報道較少，缺乏有效的治療經驗，易被誤診誤治。本案患者在住院診療過程中，除西醫對癥支持治療外，分別予3 次中藥湯劑治療，療效有別，故加以分析。其中，在國家新冠中醫醫療救治專家組會診過程中，從分期分證及態靶結合角度探討診療方案，扶正益氣，透邪外出，針對新冠病毒感染治療有效，現將其病程進展進行整理與分析，總結經驗與不足，期望為臨床診治此類患者提供借鑒。