驚恐障礙的非藥物療法研究進展

靳無菲,閻兆君

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250013;2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250013)

驚恐障礙(panic disorder,PD)是一種反復出現不可預期的驚恐發作的焦慮障礙,又稱急性焦慮發作。驚恐發作的臨床特點是反復突然出現強烈的害怕、恐懼或不適,可有瀕死感或失控感,發作時伴有明顯的心血管和呼吸系統癥狀,如心悸、呼吸困難、窒息感等。隨著我國社會心理和人口學因素發生的巨大變化,由此帶來的心理壓力、生活方式、家庭結構的改變等因素導致PD的患病率呈上升趨勢,據2019年發布的中國精神衛生調查結果顯示,我國PD的年患病率為0.3%,終生患病率為0.5%[1]。PD具有高致殘率,且由于PD發作時的臨床表現類似于急性哮喘、急性心絞痛等內科疾病發作,極易誤診為心、腦血管疾病或呼吸系統疾病等,故造成醫療資源的大量消耗[2]。因此加強臨床醫生對PD的診斷與治療具有重要意義。經過大量的實驗與臨床研究,治療PD有效的藥物主要有選擇性五羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)如西酞普蘭、氟伏沙明等;三環類抗抑郁劑(TCAs)如丙咪嗪等;苯二氮?類藥物如阿普唑侖、地西泮等;單胺氧化酶抑制劑(MAOI)苯乙肼和可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMA)嗎氯貝胺等[3]。雖然藥物治療PD具有一定臨床療效且起效較快,但維持治療的時間需6～12個月,難治性驚恐障礙可能需要更長時間,且藥物同時具有潛在的不良反應,如體重增加、乏力、嗜睡、記憶力減退、性功能減退、耐受性或藥物依賴等,所以患者因擔心藥物的不良反應而很難堅持長期治療,由此更容易造成反復發作。而非藥物治療PD因其不良反應小使得患者依從性更高,故非藥物療法治療PD成為近年來熱門的研究方向。目前非藥物療法應用較多的主要為現代醫學療法和中醫外治療法,現就PD非藥物療法的研究現狀綜述如下。

1 現代醫學療法

1.1認知行為療法 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)被美國精神病學協會發布的臨床指南推薦為治療PD的一線心理治療方法[4],是最有效的心理治療方法。CBT旨在通過改變對驚恐的災難性思維和放棄回避行為來幫助患者減少恐懼。包括關于焦慮和驚恐的心理教育;識別和糾正關于焦慮和驚恐的不良想法;進行緩慢的橫膈膜呼吸訓練;并暴露于旨在模仿驚恐發作期間經歷的身體感覺。每次課程之后都需完成家庭作業和閱讀。經過長期研究發現,CBT的療效可持續2年,并可有效預防復發[5]。近年來網絡CBT因其方便、省時的獨特優點逐漸發展成為熱門,在一項將網絡CBT與面對面CBT進行比較的元分析中,Carlbring等[6]發現這兩種模式對驚恐癥狀的治療效果相當。Stech等[7]的研究也證明了此點,而且網絡CBT對于伴有廣場恐懼癥的PD患者可降低廣場恐懼癥的嚴重程度。高鳳潔等[8]共檢索了7 173篇文獻,包含12 293例患者,發現CBT聯合藥物的療效優于單一療法或安慰劑治療,耐受性和可接受性與其他療法比較無明顯差異,這與既往研究結果基本一致。古力巴克然木·阿布拉等[9]對于60例PD患者行CBT聯合帕羅西汀治療,12周后總有效率可達95%,明顯高于單純服用帕羅西汀的60例患者,而且證明了CBT聯合藥物治療驚恐障礙不僅可使藥物起效更迅速,顯著改善臨床癥狀,而且提高了患者服藥的依從性。

1.2心理動力學療法 心理動力學療法源于弗洛伊德學說,是以精神分析理論為導向的心理療法。心理動力學療法通過使用自由聯想、解析夢境、移情、處理阻抗等修通工作,把無意識的癥結引到意識層面,使來訪者領悟并貫通癥狀的真實含義,放棄不成熟的行為模式,改進自身行為模式,從而消除癥狀[10]。以驚恐為中心的心理動力學心理治療(PFPP) 是一種短期的、基于移情的心理動力學治療,它避開家庭作業,專注于幫助患者發現恐慌癥狀的無意識意義,并解決導致恐慌的核心無意識沖突。Milrod等[11]隨機對照試驗初步證實了PFPP的臨床療效,相較于放松訓練組,PFPP組患者的驚恐障礙嚴重程度量表(PDSS)顯示出PFPP在治療驚恐障礙的核心癥狀(驚恐發作、有限癥狀發作和身體焦慮狀態)和恐懼回避方面的療效,同時PFPP也改善了PD患者的社會心理功能。Chambless等[12]發現首次驚恐發作時年齡較大的患者在PFPP治療中療效更好,甚至優于CBT。然而現階段我國對于以驚恐為中心的心理動力學療法的實證研究數量較少、規模較小,基本處于空白狀態,未來仍需從實踐的角度深入研究。

1.3森田療法 森田療法是一種基于東方哲學的系統心理療法,以“順應自然”為核心治療原則,通過讓患者想象使自己驚恐、焦慮的情景來引起痛苦,接受并忍受痛苦繼續學習或工作而不予理睬,引導患者將注意力集中到當前的活動中,培養患者的忍耐力,提高心理素質,使患者保持積極的生活態度,從而消除癥狀以達到治療目的。曲一凡[13]的研究表明,森田療法能改善患者的主觀不適感,提高對生活的滿意程度,并能提高患者用藥的依從性。佟靚等[14]通過臨床試驗證明,在驚恐障礙患者的治療中加入森田療法,對患者焦慮情緒的改善療效明顯優于單用藥物治療組。

1.4心理劇療法 心理劇是患者在其他成員幫助下通過戲劇的方式再現焦慮場景,通過參與演繹及觀看重新感受當時的場景,從而獲得正確的認知,突破內心障礙,找到更多走出困境的方法,重新思考人和事,改善與他人的關系,獲得自我價值感。國外多項研究已經證實了心理劇對于PD的積極療效,然而心理劇在中國的本土化研究較少。以中國樣本為研究對象的Meta分析發現,心理劇可有效緩解患者的焦慮癥狀,而且古典心理劇優于情景心理劇[15]。這些發現也佐證了心理劇在中國的發展是積極的。

1.5生物反饋療法 生物反饋是一種非侵入性生理心理治療技術,利用生物監測系統和傳感器來捕捉患者異常的腦電、肌電信號,加工處理為視覺、聽覺信號再反饋給患者,使患者反復訓練以增加大腦α波活動,從而深度放松其精神和軀體來改善驚恐和焦慮癥狀。但Saldanha等[16]指出,腦電生物反饋療法單獨治療焦慮障礙易在治療后6個月～1年復發,只有聯合藥物治療療效才較穩定。楊磊等[17]使用腦電生物反饋治療50例驚恐障礙患者,發現使用腦電生物反饋聯合帕羅西汀治療優于單獨用藥,不僅能夠減少藥物起效時間,還能增強藥物療效,同時能夠減少苯二氮?類藥物的使用。

1.6重復經顱磁刺激治療 重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是通過重復對頭部右側DLPFC區施以高頻或左側DLPFC區施以低頻的磁刺激脈沖,在大腦中產生感應電流,影響腦內神經電活動,從而調節大腦皮質興奮性,以此達到改善焦慮的目的。現有研究表明,rTMS對PD有積極的治療作用,且在停藥后的一段時間里仍有效[18]。唐鍇等[19]通過研究rTMS聯合藥物對老年PD患者的影響發現,rTMS不僅可提高藥物療效,且對老年患者認知功能的恢復有極大幫助。黃璐等[20]對38例PD患者使用rTMS聯合艾司西酞普蘭治療,結果rTMS使藥物起效更快,并且在治療8周后減少了藥物的用量,降低了不良反應發生率,提高了治療的安全性。rTMS具有無痛、無創、安全的特點,多數研究證明了其在PD治療中潛在的有益作用[21],但現階段的研究樣本量過少,未來還需高質量、大樣本的臨床研究來證實rTMS的確切療效。

1.7運動療法 運動療法是一種物理療法,它通過患者主動或被動運動的方式,促使身體運動功能、感覺、神經恢復。運動療法具有急性抗焦慮的作用,可改善驚恐障礙患者的焦慮感[22],同時可改善認知功能,并提高生活質量[23]。有研究顯示,中度至劇烈運動改善焦慮、驚恐程度比輕度運動更顯著[24]。然而運動會使患者血壓升高、心率加快,可能出現胸悶、呼吸加快、出汗等讓患者誤以為驚恐發作的癥狀,因此患者會回避運動,導致依從性較低。肖晶晶[25]的臨床試驗表明,運動療法治療PD有效,且在治療早期起效較藥物快,但療效不如藥物組,二者聯合治療降低HAMA評分,優勢較單一療法明顯,所以運動療法作為輔助治療仍然是有益的。

2 中醫外治療法

2.1中醫心理療法 《素問·湯液醪醴論》云“精神不進,志意不治,故病不可愈”,說明了精神心理因素與治療結果密切相關。《黃帝內經》為中醫心理療法提供了理論基礎,記載了包括情志相勝法、暗示解惑法、說理開導法、移情易性法、順情從欲法、自我調節法等在內的中醫心理療法,且沿用至今,對于由心理因素所致的PD患者不僅有效,甚至優于藥物治療[26]。現臨床治療PD多將中醫心理療法與其他療法配合使用。張福堅[27]的研究納入了包括PD在內的神經癥患者34例,在對照組(傳統的西藥治療)基礎上加用“思勝療法”“習見習聞療法”“祝由法”中醫心理療法,12周后總有效率達91.2%,療效優于對照組82.4%,明顯改善了患者焦慮、恐懼癥狀。汪衛東等[28]基于傳統中醫和心理學相關理論與方法,將現代心理學內容與之融合,創具中國文化特色、符合中國人心理特點的低阻抗意念導入療法,在臨床中對于焦慮癥、抑郁癥等心理疾病的治療取得了較好療效。

2.2針灸療法 針灸對于PD等情志病的治療獨具特色,凸顯了辨證論治、專病專穴,不僅要準確辨證,還要合理選穴、手法得當,使形、氣、神同調,從而達到形神一體、身心和諧。對于PD的治療,《針灸甲乙經》中有云“心痛善悲、厥逆,懸心如饑之狀,心惶惶而驚,大陵及間使主之”,《千金要方》記載了通里和大橫對驚恐的治療作用。針灸治療PD,體現了情志病從心、腦、腎等論治的特點,符文彬教授從“心、膽、腎”論治焦慮癥,認為焦慮癥總屬五臟陰陽失調,其本在心氣血虧虛,與膽腑和腎臟密切相關,臨床選取心經或心包經的特定穴,如內關、神門、心俞等;膽經的特定穴,如陽陵泉、膽俞、足竅陰等;腎經的特定穴,如腎俞、涌泉、太溪等,以養心安神、溫膽定志、補腎益精,通過準確辨證選穴,收獲佳效[29]。盧小葉等[30]總結出臨床治療焦慮癥的經絡多選取督脈、足太陽膀胱經、足厥陰肝經,穴位以百會、內關、神門、太沖、印堂、足三里、三陰交等為多用。劉金鵬等[31]對32例焦慮癥患者采用安神清腦針灸法(取內關、神庭、百會、安眠、三陰交,同時加灸法,每2 d 1次,每次30 min)治療,1個療程(15 d)后總有效率為93.75%,顯著優于藥物組(阿普唑侖+谷維素)的75.00%,且無嚴重不良反應。梁花花等[32]通過總結近十年國內外針灸治療焦慮癥的文獻發現,相比于單純針刺法,針刺結合藥物、音樂、心理療法、耳穴壓豆、推拿等治療效果更佳,起效更快。

隨著醫學技術的進步,針灸治療已不局限于傳統針法,亦發展出電針、穴位刺激調控等新型穴位刺激方法。電針可準確設定刺激參數,對穴位進行持續刺激,節省人力,程新慧等[33]通過總結近年電針治療焦慮障礙的文獻,發現其療效與服用抗焦慮藥物相當,而不良反應發生率低于服藥。穴位刺激調控法是將穴位刺激與暴露療法相結合的新型治療技術,其融合了中醫學中的從心論治情志病的理念和現代醫學心理治療的方法。劉蘭英等[34]使用穴位刺激調控法聯合艾司西酞普蘭治療PD,發現其不僅可提高艾司西酞普蘭的療效,還可明顯改善患者早期的軀體癥狀,長期療效也較明顯。

2.3推拿療法 推拿療法依據臟腑、經絡、調神、氣機升降等多方面中醫理論,通過調節臟腑、疏通經絡、調暢情志來治療PD等情志疾病。腹部被稱為“第二大腦”,《厘正按摩要術》有云:“胸腹者,五臟六腑之官城,陰陽氣血之發源”。腹部推拿治療以調神為本,通過旋轉推按等手法對臟腑和任脈、腎經、胃經、脾經、肝經及相關穴位進行按摩刺激,調節“元神-五神-七情軸”[35],對大腦形成刺激,增加供血及供氧,促進大腦皮質功能的恢復,使五臟調控的七情情志恢復正常功能,其在心身疾病的治療中療效可靠。同時,推拿治療要在辨病辨證的基礎上選取經絡穴位,再施以適當手法才可使其療效盡顯。在推拿治療過程中,醫師和患者的直接接觸以及相互配合的關系模式為患者增加了信任感,使患者緊張、恐懼的狀態得以放松,有利于心身疾病的治療和恢復。何佩等[36]通過查閱相關文獻,從“腹背同調、心腦同治”角度出發,總結出了臨床治療PD的取穴規律,取中脘、氣海、關元、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞可使腹背同調,取百會、印堂、風池、太陽、四神聰、心俞、神門、內關以達心腦同治,如此可調和陰陽,有效治療PD,緩解軀體癥狀。姜錚[37]以滋陰降火、和胃安神為治療原則,對100例焦慮癥患者在腹部(中脘、氣海、關元等)、背部(心俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞等)、頭部(百會、太陽、魚腰、頭維等)腧穴施以推、滾、揉、拿、點等手法,其中治愈40例,顯效35例,好轉15例,無效10例,總有效率達90%。

3 小 結

目前臨床對于PD的治療仍以藥物為主,而藥物治療存在不良反應多、復發率高、易產生藥物依賴性等缺點而使患者依從性差,非藥物療法因其不良反應少、安全有效越來越受患者青睞,也為不愿服藥或服藥困難患者提供了更多樣的選擇。非藥物療法主要包括現代醫學的心理療法和物理療法,以及中醫特色外治法。認知行為療法、心理動力學療法在臨床中應用普遍,認知行為療法更是被推薦為治療PD的一線心理療法;森田療法“順其自然”的治療原則、心理劇戲劇化的表演形式在治療中都發揮著獨特的作用;生物反饋療法、重復經顱磁刺激療法為臨床多用且有效的物理治療方法,以無創、無痛且不良反應少等優點深得患者配合;運動療法作為一種輔助療法,其治療成本較低,多在與藥物或非藥物療法配合使用時提高療效。

中醫外治法需要根據中醫基礎、經絡穴位等理論對患者進行一對一辨證,為每位患者選取適合自己的心理療法、經絡、穴位及施術手法,這也是中醫外治法的特色所在。隨著臨床研究及科研成果的增加,中醫特色外治法對于PD的治療效果得到了確切證明,因其療效與西藥相當,而不良反應卻較少,中醫心理治療、針灸、推拿等中醫外治法越來越受國內外醫師的重視,正逐步在臨床得到推廣。然而目前中醫外治法治療PD的臨床試驗規模較小,樣本量較少,且缺乏治療準則,未來仍需進一步建立治療標準,并進行大量多中心、多樣本量的臨床研究,為中醫特色外治法治療PD的有效性提供更多、更加充分的依據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。