關于公立醫院內部控制體系構建探究

張玉芳 莊永華

（作者單位：深圳市南山區婦幼保健院）

隨著我國醫療體制改革的持續推進，公立醫院面臨的運營環境日趨嚴峻，競爭日益激烈。公立醫院的發展和運行模式從粗放化、規模化向提質增效、精細化管理轉變，全面提升公立醫院高質量發展新效能需要完善內部控制管理，以內部控制建設為抓手，通過建立可行性強且有效的內部控制體系，并且將醫院各項業務納入內部控制體系中，明確各科室職責，以此規范內部控制制度，提升內部控制管理水平。

2020 年12 月31 日，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局根據《行政事業單位內部控制規范》《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》印發了國衛財務發〔2020〕31 號文，《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》[1]，2021 年11 月財政部印發《會計改革與發展“十四五”規劃綱要》，其中指出要全面修訂、完善內部控制規范體系，加強諸如醫院等行政事業單位建立并實施內部控制責任[2]。此通知的印發，將公立醫院內部控制建設推向了新高度。

一、公立醫院內部控制體系建設的意義

第一，有利于促進醫院遵守各項法律、法規，規范醫院經濟活動。當前，一些公立醫院的領導權高度集中，缺乏有效的權利約束機制。若要在一定程度上改善當前的狀況，需要各醫院完善內部控制制度，健全內部控制框架體系。健全、有效的內部控制體系對醫院各項業務活動具有制約作用，促使醫院在遵守相應法律法規的同時，保證醫院經濟活動的合法性與合規性。

第二，有利于醫院提質增效，實現運營管理目標。內部控制管理機制運行有效，能夠合理劃分各項職責分工，各司其職，使工作責任落到實處，促進部門之間密切交流和溝通，并相互制約。此外，健全的內部控制管理體系，促使公立醫院的運營提質增效，為實現公立醫院的發展目標奠定基礎。

第三，有利于從根本上保障國有資產安全，防止資產流失。公立醫院的專用醫療設備價值高，衛生材料、藥品、試劑等資源豐富。建立健全醫院內部控制框架體系，對醫用設備、藥品、耗材等物資的采購、領用、出庫等環節采取管控措施，不僅可以加強對相關資源的管理，提高使用效率，遏制資源浪費，保證國有資產安全性與完整性，促使保值增值，還可以從根源上預防腐敗，保障經濟業務合法合規。

二、公立醫院內部控制現狀

公立醫院內部控制建設主要從單位和業務兩個層面進行，其囊括的內容貫穿于醫院業務活動的方方面面。當前，我國公立醫院高度重視內部控制建設，但內部控制尚處于發展階段，在內部控制建設的進程中暴露出一系列問題。

（一）內部控制組織建設不健全，領導層內控意識不足

我國大部分公立醫院內部控制體系不健全，缺乏優良的內部控制環境，雖成立了專門的內部控制管理部門、內部控制領導小組，但多數形同虛設，未發揮實質性作用。醫院不同于其他行業，絕大部分員工是臨床出身，醫院注重專業技術人才培養。醫院采取黨委書記領導的院長負責制，大多數醫院領導層是臨床方面的專家，由于專業受限，對于醫院內部控制管理、風險防范方面經驗欠缺，往往會將工作的重點聚焦于臨床，重業務輕管理，對內部控制的重視程度不足，未認識到良好的內部控制組織對醫院的持續高質量發展具有重要保障作用。

（二）內部控制制度建設不完善，監督機制不健全

由于公立醫院建設規模和發展程度各異，醫院內部控制建設也大相徑庭，部分醫院內部控制制度建設不完善，尤其是在科研教學業務、互聯網醫療業務、醫聯體業務等新的六大業務模塊方面[3]。也有不少醫院建立了內部控制制度體系，但制度體系流于形式、束之高閣，未付諸各項經濟業務活動，監督機制未發生作用。內部控制監督包括事前、事中及事后監督，很多醫院不能做到未雨綢繆，更側重于對經濟活動的事后監督、反饋，事后監督往往是亡羊補牢、為時晚矣，對經濟活動造成不可逆轉的影響[4]。

此外，目前很多醫院設置了監督評估部門，但單位層面的監督評估只流于制度層面，未對監督評價采取具體措施。由于監督機制不健全，監管力度不夠，導致公立醫院內部控制管理開展不深入，內部控制效果不盡如人意。

（三）內部控制隊伍建設有待加強，專業素養有待提高

目前，公立醫院內部控制建設主要由財務部門牽頭，全員參與，但在實際工作中，內部控制建設的重任由財務部門肩負。內部控制建設貫穿于醫院運營的方方面面，由此對財務人員的專業素質要求提高，需要高度業財融合,同時還需要對內部控制管理有深入的了解。

公立醫院財務人員業務素質參差不齊，且財務人員日常工作繁忙，少有時間去學習、提升自身的專業能力，這也對內部控制的發展產生阻礙。公立醫院內部審計處于發展階段，審計力量薄弱，人員配備不齊。審計形式以授權審計為主，不能保持良好的獨立性、客觀性、權威性，因此對內部控制的監督制約作用有限。

（四）內部控制信息化建設滯后，信息化程度有待深化

醫院內部控制建設以信息管理系統為依托，內部控制信息化是內部控制建設的趨勢與目標。信息化涉及醫療、物資采購、財務等各個方面，貫穿于整個經營活動。目前，公立醫院整體的信息化建設水平顯著提升，但內部控制信息化建設相對滯后。在醫院信息化建設過程中，系統紛繁復雜，且由于技術壁壘等因素導致系統之間難以有效銜接，信息被孤立，醫院的經營管理效率大打折扣。

部分公立醫院內部控制信息系統權限設置不合理，分級授權管理機制不健全，存在人為操縱風險[5]。部分公立醫院內部控制信息化水平不高，導致業務流程自動記錄、信息共享和實時監控等無法實現，因此不能及時發現、反饋和解決內部控制缺陷。

（五）預算管理內部控制形式化，預算工作有待強化

開展預算管理工作，有助于醫院監控財務工作流程，且有利于醫院內部控制的順利開展。在實際工作中，預算管理內部控制未被重視，認知方面存在錯誤，認為預算管理是財務部門的事情，忽略了全員參與預算的重要性，導致預算管理工作難以開展。預算管理內部控制措施簡單化、形式化，對各相關部門的約束力較小，導致存在預算執行進度滯后，實際執行成本超支的現象。很多公立醫院尚未建立預算業務風險評估機制，預算工作財務科憑經驗開展，醫院并未采取有效的監控措施。預算管理工作缺乏信息化支撐，相關部門不能實時掌握預算執行進度，實際支付的支出項目與預算項目存在差異，這也不利于開展醫院內部控制工作。

三、公立醫院內部控制體系建設的內容

（一）以強化管理理念為基礎，提升管理層內部控制意識

管理層作為公立醫院的掌舵人，其管理理念關系著醫院的發展方向，為強化內部控制和實現醫院經營目標奠定基礎。公立醫院的提質增效，不光依賴于先進的醫療水平，還受制于領導者的管理理念、對內部控制的認知與態度。管理層對內部控制理念的理解與把握，不僅會促進內部控制體系的構建，還有利于完善內部控制體系，以確保內部控制的順利有序推進。此外，內部控制的有效實施，不僅依賴于管理層管理理念的強化與提升，還需要每位員工的積極參與，醫院可以通過培訓、講座等形式傳遞內部控制理念，讓全員參與內部控制之風盛行。

（二）以建立健全監督機制為契機，加強風險評估與內控評價

公立醫院要建立健全內部監督和評估機制，建立內部監督部門，以保證內部控制政策的可行性。醫院要自上而下推進監督和評估機制實施，內部監督部門要檢查、監督內部管理制度和機制的建立與執行情況，對內部控制實施效果進行定期評估，對實際業務內部控制落實情況進行不定期抽查，及時發現內部控制工作中存在的問題并提出改進建議，從而逐步完善內部控制管理。

在實際工作中，大部分醫院內部審計部門承擔著風險評估與內部控制評價工作，對醫院的管理負有監督和指導職責。加強內部審計，對內部控制建設至關重要，內部審計部門應每年至少進行一次風險評估。通過有效的內部控制監督機制，保證醫院資產安全和經濟業務活動合法合規。

（三）以提升財務人員專業能力為前提，促進內控有效運行

公立醫院精細化管理和內部控制建設，均離不開一支優良的、高素質的人才隊伍。醫院應當做好人才隊伍梯隊建設，科學合理配備財務人員，關鍵崗位加強輪崗，不相容崗位需職責分離，將內部控制制度落到實處、責任到人。崗位設置不合理，不僅會導致內部控制難以實施，而且會增加財務風險和內部控制風險[6]。

會計的監督職能是內部控制的核心，公立醫院應當建立內部控制人才培養體系，定期舉辦研討會和專業培訓，組織財務人員積極參加培訓，積極探討學習國內外優秀內部控制案例，加強對內部控制知識的學習，組建一支專業水平高，業務能力強的高素質團隊[7]。醫院可以加強對財務人員的考核，建立相關獎懲制度，以加強對財務人員的監督，確保內部控制制度予以落實。

（四）以全面預算為抓手，構建公立醫院內部控制評價體系

公立醫院全面預算管理和內部控制之間相互作用、相互影響。一方面，全面預算管理的編制、審批、執行等環節的有效執行依賴于內部控制制度建設，內部控制為全面預算管理提供制度保障。公立醫院內部控制貫徹落實需依靠全面預算管理，全面預算管理有效執行，對公立醫院內部控制的建設尤為重要。醫院應以預算管理為主線，建立預算執行分析、預算績效管理機制，建立全口徑、全過程、全員性、全方位的全面預算管理體系，以實現“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的預算管理目標，將控制規則前移，由事后管理變為事前、事中控制，提高預算管理的科學性、透明度[1]。建立以預算為主線的內部控制信息系統，通過系統獲取預算執行數據，對相關差異進行對比分析，全程對預算執行情況進行動態化地監控與分析，將預算可使用額度、預算執行進度反饋給歸口科室[2]。健全預算績效評價機制，構建完善的內部控制評價體系，從而促進公立醫院內部控制體系不斷優化。

（五）以信息化為支撐，提高信息化建設水平

公立醫院內部控制建設目標的實現，依賴于健全、完整的信息系統支持。就我國醫院內部控制現狀來看，流程設計較為程序化，信息化手段使用較少，導致實際操作流程效率低下。醫院依托于HRP 系統、OA 辦公系統等部分實現了內部控制信息化管理，但遠達不到內部控制體系建設的要求，費用報銷、預算控制等業務仍依賴于人工審核，不利于實時監控內部控制流程。信息化技術不但可以很大程度上提高內部控制管理效率，還可以減少人為因素的干擾，使醫院內部控制流程效率得以有效提升。

醫院應當充分利用信息技術，加強內部控制建設，將內部控制的流程和要求與信息系統結合起來，嵌入醫院各個信息系統，加強信息平臺化、集成化建設，實現各信息系統之間的數據對接、信息共享和業務協同，讓業務處理方式得到全方位改善，提升信息共享效率[1]。內部控制信息化建設，可以加速公立醫院內部控制體系構建，為其提供平臺和數據支撐，還可以增強醫院內部的執行力和監管力，促進公立醫院綜合能力提質增效，使公立醫院發展前景更加廣闊。

四、結語

公立醫院高質量發展不僅需要以全面預算管理為抓手、成本核算管理為手段、績效為杠桿的目標決策體系，還離不開內部控制的建設。公立醫院應結合自身戰略目標，對內部控制體系不斷進行優化。擴大內部控制業務范圍，在日常經濟管理活動中，發揮內部控制的核心作用，規范各類經濟業務活動，動態監控內部運營風險，改善運營效果，促進公立醫院服務效能和內部治理水平不斷提高。