探索醫療體制改革對中醫院財務管理產生的影響

王玲玲 邵東市中醫醫院

前言

財務管理在我國現代醫院管理中發揮著重要的作用。而我國醫療體制處于不斷變革中，以適應不斷變化的形勢。中醫醫院財務管理在新時期有了新的要求，并需要做出創新。而財務管理的質量可以直接反映中醫醫院的實際經營狀況，并且直接涉及中醫醫院的成本控制與利潤管理。做好財務管理，才能保證中醫醫院的平穩發展。而在醫療體制改革下，中醫醫院財務管理中會出現一些問題，需要相關部門重點關注和解決。

一、醫療體制改革和中醫醫院財務管理概述

(一)醫療體制改革

醫療體制改革自我國20 世紀90 年代開始，經過二三十年的發展，不斷適應我國醫療衛生條件的變化，以實現我國醫療資源合理配置的目標，盡可能保證我國每個人包括弱勢群體都可以享受到政府的醫療服務，從而保證社會資源的公平，解決“看病難、看病貴”的問題，縮小貧富差距，充分保證民生。

2020 年，《關于深化醫療保障制度改革的意見》的發布對于我國未來醫療體制改革具有深刻的指導意義。醫療體制改革包括完善公平適度的待遇保障機制、健全穩健可持續的籌資運行機制、建立管用高效的醫療支付體制以及健全嚴密有力的基金監管機制等四大機制。通過健全醫保機制保證將醫保支付方式覆蓋到所有的醫療機構中，從而構建起適應不同疾病且滿足不同服務特點的多元復合式支付方式，進一步保證我國每個人都能享受到醫療體制改革的福利。

而以大數據、云計算為代表的信息技術的發展，為醫療體制改革提供了更多的可能性。而醫療體制改革下基于大數據的病種(Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP)分值付費技術得到廣泛關注。DIP 的建立就是依靠大數據建立起來的管理體系。在DIP 的模式下，可以通過組別定位及相應的付費標準從而構建起統一的標準體系和資源配置模式，從而實現醫療體制管理上的公平與透明，確保政府、醫保機構以及醫院都在統一的標準體系下建立有效溝通的渠道，增進多方合作，促進醫療資源的合理分配[1-3]。

最新的醫療體制改革中將藥占比作為醫院的重要考核指標，已解決醫院不合理用藥和人民群眾看病貴的問題，提升臨床醫生合理用藥的水平。藥占比即藥品收入占醫院收入的比重，新醫改雖未對藥占比進行特別明確的規定，但一般來說不得高于30%。并且已經剔除了散裝中藥飲片、配方顆粒劑、院內中藥試劑等，這將為中藥飲片、長處方慢病用藥帶來利好。相較于西醫院，中藥飲片等藥劑的剔除對于中醫醫院的影響更為深刻和廣泛，因此，財務指標也應做出相應的調整。

(二)醫院財務管理的概念

中醫醫院作為醫院的重要組成部分，其財務管理和醫院有著共性。而醫院財務管理就是指通過對資金的籌集、運用以實現醫院正常的運營、管理和決策等活動，保證醫院的平穩發展。醫院財務管理包括編制財務報告和財務計劃如大型醫療設備的采購、藥品采購等，資金的籌集與運用，財務報表的執行情況和成本控制等。

財務管理直接影響醫院資金的運動方向，并且通過編制季度、年度報表直觀展示中醫醫院的業務經營情況，使中醫醫院管理者充分了解經營狀況，幫助管理者做出正確的決策，控制經營成本，降低人們看病的費用，提升中醫醫院的經營效益，促進其健康長久發展。

(三)醫療體制改革對于中醫醫院財務管理的要求

醫療體制改革不斷深化的背景下，我國財政部門已經出臺了對于醫院財務管理的新要求，各醫院需嚴格執行。

第一，醫院財務管理工作必須對醫院的各項收入進行合法組織，并且需要有效控制醫院的成本。但這種成本控制并不是盲目的，而是需要建立在醫院各項醫療活動正常穩定運轉的基礎上的[4]。

第二，醫院財務管理工作需要不斷完善財務管理制度，強化醫院的內部控制體系，可以為醫院財務管理工作提供及時準確的財務憑證和票據，保證財務管理工作的順利推進。

第三，財務預算編制要遵循科學合理的原則，真實客觀地反映醫院的經營狀況和財務情況。

第四，很多醫院屬于公立醫院，因此醫院財務管理中會涉及國有資產，醫院財務管理者應做好醫療資源的分配，以及維護好國有資產的利益。

第五，醫院財務管理采用成本核算的方式進行內部財務控制，而醫院要想降低成本，提升資金的利用效率就要做好相關方面的績效評定[5]。

第六，財務管理中會面臨多種財務風險，而有效規避財務風險，減少財務漏洞也是財務管理者的基本工作要求。

二、醫療體制改革下中醫醫院財務管理面臨的現狀

中醫醫院作為醫院的重要組成部分，在我國醫院體系中承擔著重要的使命。中醫醫院不僅體現著對我國中醫文化的繼承和發展，是中華文化的長期積累和沉淀，也是保障我國人民生命健康安全的重要場所。而隨著文化自信和國家對中醫文化的宣傳，人們對中醫的認可程度越來越高，其承擔的社會使命也越來越重要。而伴隨外界環境的變化，中醫醫院的內部環境也發生了相應的變化。但是中醫相較于西醫，從醫院數量和規模上仍有所不足。而有的中醫醫院依舊采用原有財務管理模式，難以跟上現代財務管理的步伐，競爭力相對不足[6-8]。

三、中醫醫院財務管理中出現的問題

在實際的中醫醫院財務管理中會存在一定的問題，主要表現在以下幾個方面。

(一)中醫醫院財務管理意識的薄弱

筆者通過對我國中醫醫院的調查可知，中醫醫院在財務管理中存在著較大的缺陷，這是由長期的歷史原因造成的。中醫醫院相較于西醫類醫院，其發展相對較為傳統。而我國中醫醫院財務管理者大多是從中醫醫院基層逐漸提拔晉升的，這就導致了財務管理者對現行財務管理制度的認識較為模糊。加上現有的中醫醫院財務管理者缺乏完整系統的財務管理流程，使財務管理管理工作不能及時跟上醫療體制改革的動態變化。這就產生了不斷變化的醫療體制改革與相對傳統守舊的中醫醫院財務管理的矛盾，兩者會產生較大的沖突。中醫醫院財務管理者沿用過去的財務管理經驗很難適應這一變化的形勢。因此，中醫醫院財務管理者要想適應醫療體制改革強化財務意識，保持與時俱進的心態是關鍵[9-10]。

(二)財務預算編制不夠科學

財務預算報表的編制需要對中醫醫院的各項收支進行清晰明確的核定，并充分結合中醫醫院在未來的發展規劃和目的，做出科學合理的預算報表。但是在中醫醫院的實際預算報表編制中有的院領導會認為財務預算編制只是財務人員的工作，注重預算編制結果，而忽視了對預算編制的過程把控，使其預算編制不夠科學。另外，現階段中醫醫院的預算編制一般是財務管理者與醫院管理者根據醫院當年度的收支和利潤情況進行測算編制的，會忽視多種動態變化的外界因素，會使預算編制與實際收支情況產生較大的偏差。預算編制之前缺乏綜合性的分析，而在事后也缺乏應該有的評估，使預算編制的科學性和可行性不足。中醫醫院會涉及多個科室和部門，如果沒有科學合理的內部控制制度，那么財務編制也難以實現真正落地和實施，導致實施情況達不到預期[11-13]。

(三)藥品零差價帶來財務變化

中醫醫院接診的患者較多，每天需要開出大量的中成藥或者中藥試劑，而中醫醫院能通過藥品收入獲取利潤的重要部分中藥的差價。與西藥相比，中藥材仍允許有25%—30%的加成，但中醫醫院較西醫類醫院所使用的新醫療技術服務相對較低，因此醫療體制改革會對中醫醫院的財務收支情況產生影響。在盡量減少使用醫療技術手段和消除以藥養醫的背景下，如果單純依靠改變醫藥收費價格或者政府的財政補貼，那么中醫醫院的收入缺口難以通過中藥加成實現彌補。另外，由于除中藥以外的藥品和衛生材料均無差價，因此相關各項成本造成的虧損只能由醫院承擔。

(四)收入和支出管理上的相對欠缺

中醫醫院要想實現盈利，就要平衡好收支之間的關系。在實際的成本控制中，缺少強有力的成本控制手段，使成本核算工作不細致。因為中醫醫院會涉及多個科室和部門，現行的成本核算體系是將各個科室的支出進行收集，從而做出成本核算。這種核算手段會出現將一些支出遺漏的情況，導致成本體系不夠健全。而從收入的角度看，中醫醫院要提供對應的服務，而現階段有關部門對其醫療服務的定價缺乏應有的明確性，并且難以將臨床中先進的醫療技術進行有效結合，使中醫醫院的收入和支出難以實現有效的對沖。因為醫院作為救死扶傷的重要場所，加上其特殊的責任感，也會出現亂收費、收回扣等情況，影響收入核算。另外，在實際的財務管理核算中，財務管理者會注重收入而輕視管理的情況，不重視收入結構的分析。

四、醫療體制改革對中醫醫院財務管理的解決措施

針對以上中醫醫院財務管理在醫療體制改革中出現的問題，筆者提出以下解決措施，以促進中醫醫院財務管理的強化和發展。

(一)強化財務管理者的意識

財務管理工作的順利開展需要財務管理者強化財務意識，重視財務風險。中醫醫院財務管理者應認識到財務管理工作對整個中醫醫院的發展具有重要的影響。而醫療體制變革下，由于不斷變化的外部環境，財務管理這一內在環境也需要不斷加以調整。財務管理者應深入解讀國家的醫療體制改革政策，充分了解財務管理知識，利用現有的數據信息，合理預測未來的財政變化形勢，以對中醫醫院的財務管理制度做出科學合理的調整。總結國內外優秀的財務管理經驗，立足于中醫醫院本身的發展特色，積極開展財務管理工作。中醫醫院領導層也應重視財務問題，保持雙向的溝通和交流，了解中醫醫院財務管理者在工作中存在的不足，落實內部控制制度，做出及時的幫扶和調整，確保財務管理工作的順利推進。

(二)改善預算管理方式，制訂科學的管理制度

中醫醫院財務管理工作的重要部分是注重預算管理方式，編制出科學的財務預算報表。而科學有效的資金預算工作可以將中醫醫院的資金進行科學合理的配置，將有限的資源分配到需要的地方，促進中醫醫院的發展。第一，制定資金支出制度。中醫醫院會面臨龐大的資金流入和支出，因此，財務管理者在醫療體制改革中需要重視資金的流向，嚴格審查每一筆資金的支出用處，做到支出與票據相對應。財務管理者需要制定嚴謹的資金支出制度，保證資金流出的科學性。第二，重視資金的收支情況。中醫醫院財務管理體系中要建立科學的收支體系，做好季度和年度收支審核，保留資金流動的憑證和票據[14]。另外，通過構建科學的管理制度要實現對中醫醫院運營管理的強化。中醫醫院醫生應明確藥占比、耗占比的問題，在為患者開藥時要開中藥材或者中成藥，切忌為了方便而不合理用藥，減少非必要耗材的使用，提高有效收入的占比。

(三)強化管理，鼓勵保質報價

首先，政府應對中醫醫院加大財政投入力度，強化財政的配比。并且建立科學的分擔機制、改變醫療服務價格、制定科學的財政分配標準[15]。其次，中藥飲片行業應從藥材種植、收購加工和炮制等搭建起完整的產業鏈條，在實現自身藥材利潤的基礎上促進中醫醫院的可持續發展。政府應鼓勵中醫醫院和中藥行業的直銷直購，避免因采購環節過多而產生的額外支出，降低中醫醫院的采購費用。中醫醫院在政府財政支持下強化對中藥材的自主研發，進一步規范中藥市場秩序，避免劣質藥材流入醫院。最后，在DIP 的基礎上，不斷推進基于病種支付和基于檢查治療項目支付的發展和融合，充分發揮醫保支付方式的作用。

(四)完善成本和收入核算，強化內部監督

隨著社會的發展和信息技術的發展，中醫醫院財務管理工作可以借助信息系統搭建成本收入體系。傳統的支出核算，將各個科室的成本集中起來制訂統一的成本核算系統。而財務管理工作通過構建統一的信息系統，各個科室或者部門將每一筆支出統一輸入系統，將所有支出納入財務核算體系。通過構建一個完整的支出體系，采用對應的核算手段如定額體系等，將支出進行科學合理分配，并且可以有效控制資金的流向，降低醫院的運營成本。中醫醫院采用全成本核算，打破之前“重收入、輕成本”的管理理念，做好成本控制和成本預測。另外，中醫醫院面臨龐大的資金流動，除了嚴格遵守制度外，還需要建立監督制度。中醫醫院管理者要合理設置崗位，如出納人員、會計人員、稽查人員等，各司其職，全面落實財務制度。財務管理工作人員應定期向中醫醫院相關部門做財務報告，加強內部會計監督審計。

五、結語

綜上所述，中醫醫院作為醫療衛生體系的重要組成部分，而強化財務管理對于其發展具有重要意義。而在醫療體制改革深入發展的背景下，中醫醫院財務管理工作會出現一定的問題，應采用有效的措施進行解決，促進中醫醫院的穩定發展。