螺釘固定治療喙突骨折七例

蔡 俊 戚盈杰 鄭光磊 顧曉民

喙突骨折常為高能量損傷，肩胛骨骨折僅占全身骨折的0.5%～1.0%，而喙突骨折又只占肩胛骨骨折的3%-13%[1-2]。喙突骨折常伴有肩上方懸吊復合（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的損傷或其他骨折，如肩鎖關節脫位、鎖骨骨折、肋骨骨折等。Van Doesburg 等[1]在收集的110 例喙突骨折患者中，單純的喙突骨折僅有15 例。目前臨床上認為移位的單純喙突骨折，或伴有其他肩胛帶的損傷，需積極手術治療[3-6]。筆者選擇杭州師范大學附屬醫院收治的7 例喙突骨折患者的臨床資料，分析喙突骨折手術治療的難點和體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年7 月至2023 年1 月杭州師范大學附屬醫院骨科喙突骨折患者7 例。年齡27～73（49.8）歲。Eyres 分型：ⅢB 型1 例，ⅣA 型1例，ⅣB 型1 例，ⅤA 型1 例，ⅤB 型3 例。其中1 例為單純喙突骨折，2 例合并肩鎖關節脫位，1 例合并肩峰骨折，2 例合并鎖骨骨折，1 例合并肩峰、鎖骨骨折。主要癥狀為肩關節疼痛、腫脹和功能障礙。受傷至手術時間2～16（5.4）d。本研究獲杭州師范大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，批件號：2023（E2）-KS-042。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）閉合性的喙突骨折；（2）單獨或合并SSSC 損傷、其它骨折；（3）無手術禁忌。排除標準：（1）開放性肩關節損傷；（2）骨骺未閉的青少年；（3）患側上肢既往有殘疾。

1.3 手術方法 患者術前均完善CT 檢查。臂叢或全身麻醉后，患者取沙灘椅位，合并SSSC 損傷或其他骨折先固定SSSC 上界損傷。喙突骨折于體表觸及喙突尖部，以其為中心行縱行切口，方向與Langer 線平行，合并其他損傷可另取或延伸切口。沿胸大肌和三角肌間隙進入，鈍性分離暴露出喙突的尖端及其上附著的三組韌帶（喙肩韌帶、喙鎖韌帶和聯合腱），在不損傷韌帶的前提下盡可能暴露骨折端（但此前提下通常喙突基底及其深部的骨折線難以完全暴露），結合觸摸法觸及喙突骨折端周圍結構，予以復位骨折端后，3.0 mm 空心螺釘（美國強生公司）或4.0 mm 空心螺釘（美國捷邁邦美公司）（或結合墊片）正確置釘固定，術中透視顯示復位滿意和內固定在位后，逐層關閉切口。

1.4 術后處理 常規術前30 min 預防性抗生素使用，術后可不予抗生素或應用抗生素24 h。術后懸臂吊帶固定，半個月后行被動ROM 鍛煉，術后1 個月行主、被動ROM 訓練，術后2 個月行主動ROM 和部分負重訓練，術后3 個月可全方位負重訓練。

1.5 觀察指標 術前、術后行X、CT 檢查，評價骨折復位、愈合情況。記錄手術時間、術中出血量、肩關節活動范圍。采用Constant-Murley 評分[7]和Herscovici評分[8]對患肢功能進行評價。觀察術后感染、血管神經損傷、內固定松動等并發癥的發生情況。

2 結 果

手術時間平均110.7min、術中出血量平均51.4 mL。骨折愈合時間平均14.6 周。Constant-Murley 評分為63～100 分；Herscovici 評分為9～16 分。優為5 例，良為2 例。術后均未出現感染、重要神經血管損傷和螺釘松動等并發癥?；颊咭话阗Y料和功能評分見表1。具體病例見圖1 和圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

表1 喙突骨折患者一般資料和功能評分

3 討 論

喙突骨折常用2 種分型方法。Eyres 分型[9]是依據喙突骨折部位、骨折波及范圍分成5 型：Ⅰ型為喙突尖或骨骺骨折，Ⅱ型為喙突中部骨折，Ⅲ型為基底部骨折，Ⅳ型為波及肩胛骨上部的骨折，Ⅴ型為波及關節盂窩的骨折，又根據是否合并肩鎖關節脫位，進一步分成A（合并）、B（不合并）兩個亞型。Ogawa 分型[10]是依據骨折發生在喙鎖韌帶的遠近端分成Ⅰ型（喙鎖韌帶附著點近端）和Ⅱ型（喙鎖韌帶附著點遠端）。過去臨床上常認為Eyres 分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Ogawa 分型中的Ⅱ型骨折可以行保守治療，EyresⅣ、Ⅴ型骨折或合并SSSC 損傷等，以及Ogawa Ⅰ型骨折因為對SSSC 穩定性的影響需手術治療[9，11]。隨著對喙突解剖和SSSC 損傷的深入研究，以及一些保守治療的臨床療效評價，Galvin 等[12]總結有移位的單純性喙突骨折包括Eyres Ⅱ、Ⅲ型，也需手術復位固定，孔德海等[5]認為喙突骨折的手術指征包括移位的喙突骨折（包括Ogawa 分型的Ⅰ型和 Eyres 分型的Ⅲ～Ⅴ型）和保守治療骨不愈合的患者。本次研究的7 例病例均符合以上手術指征。

喙突是肩關節穩定性的重要組成部分，也是構成SSSC 的關鍵結構。除了附著胸小肌、肱二頭肌和喙肱肌外，也是喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶和肩胛上橫韌帶的起點，此外胸小肌深面有臂叢神經、腋動脈、腋靜脈穿過[12]。正是由于這些因素，喙突骨折閉合復位常難以達到解剖復位，而且因為置釘方向和深度的難以把握，容易造成血管神經損傷或肺部損傷。我們建議選擇前方入路切開復位，Eyres Ⅱ型移位骨折，因為位置淺、直視下暴露容易，置釘相對簡單，但是對于Eyres Ⅲ～Ⅴ型來說，由于喙突尖部肌肉韌帶群的阻擋和喙突基底位置深，在不損傷韌帶的前提下，術中想要清楚暴露喙突基底骨折端常較為困難。有學者認為，Eyres Ⅲ～Ⅴ型骨折可以通過肩峰截骨清楚暴露骨折端[13]，但這勢必增加患者的手術創傷。此外，為了暴露骨折端而過度剝離韌帶肌肉組織也容易損傷經過喙突的血管和神經，甚至需要術后韌帶重建，因此喙突骨折手術的難點在于喙突骨折的復位、正確置釘和術中透視。本次研究通過對7例患者術前CT 等影像學認真分析以及術中操作發現，喙突骨折通常有向內移位和向外成角的傾向，當伴有喙鎖韌帶、喙肩韌帶損傷時也可向內、下移位，這是由于胸小肌和聯合腱的牽拉所致。我們在術中操作發現喙肩韌帶、喙鎖韌帶有一間隙，鈍性分開后可供術者用手指經喙突尖部、中間體部的背側額狀面觸摸到喙突的基底，及基底的外側緣和肩胛切跡。通過此觸摸法對喙突基底骨折端的直接感知和對骨折線寬度的判斷，再結合術前CT 顯示骨折移位的方向，用點式復位鉗或是預先置入克氏針控制喙突，有利于骨折的復位。有學者認為，螺釘進釘點距離喙突尖不超過1.5～2.5 cm，內傾15°、后傾30°（與肩胛骨成50°～70°）為好，可是由于患者個體不同和體位擺放的差異[14]，術中難以做到上述精確的置釘位置和角度，常需多次透視矯正。我們本次研究的7 例患者進釘點都選擇喙突中間體部和基底的交界區（也就是喙突水平面和垂直面交界區）進釘，大概保持內傾15°～25°、后傾25°～30°之間的范圍，同時結合觸摸法對患者喙突基底骨折端及背側、內外側緣的觸摸定位，再一次調整進釘的內傾和后傾角度。這樣不僅可以保證精確的置釘方向，而且對置釘的深度也有一定的參考，既減少了術中透視的次數和韌帶肌肉的過多剝離損傷，也避免了血管神經的損傷和多次置針造成骨塊固定不牢固。所有7 例患者術后無重要血管神經損傷，影像學復查置釘正確，隨訪無內固定的松動。

喙突骨性結構形態特殊，起于肩胛頸，位于肩關節盂的內側，中間體部開始向前、外、下延伸，術中透視除了受喙突本身結構影響之外，還與C 臂機質量、體位擺放和手術臺金屬阻擋等因素有關。在肩關節前后位X 光片上，喙突常與肩胛岡和關節盂的影像重疊，穿胸位X 光片又易受肺部、肋骨影像的干擾，因此肩關節正位和穿胸側位在術中透視中常難以顯示喙突邊界。有學者建議，術中C 臂機采取內傾、頭傾位或Stryker 切跡位可以顯示喙突垂直部內外邊界[15]。靳云喬等[16]研究發現，采取肩關節“Y”位對喙突邊界的顯示率要明顯高于肩關節正位和穿胸位，但部分研究結果是患者在術前體位可以自行擺放時拍攝所得。本次研究我們體會到，要顯示喙突垂直部內外邊界需要一定的內傾頭傾角度，為了更易于透視又不影響手術操作，我們在術中一定程度墊高同側的肩胛骨，螺釘導針固定后先采用手指觸摸對喙突體部和基底的感知指引，然后C 臂機通常采取在內傾頭傾30°～60°范圍，類似于肩關節Y 位，這樣可減少結構重疊、體位和手術床金屬的干擾，增加透視的成功率，節省手術時間、出血量。本次研究所有患者由于手術時間短，出血量少，術后肩關節功能恢復良好。

對于喙突骨折置入螺釘的數量，有學者認為2枚螺釘較1 枚螺釘有更好的穩定抗旋轉作用[15]，我們7 例患者中有6 例術中僅使用1 枚3.5 mm 或1 枚4.0 mm 空心拉力螺釘經上述交界區進釘點固定，患者經術后隨訪均未出現螺釘松動或骨折移位的表現，因此使用1 枚空心螺釘固定Eyres Ⅲ～Ⅴ型骨折，只要進釘點準確，螺釘經體部貫穿基底全程位于骨質內，同樣可以起到良好的穩定作用。

總之，喙突骨折通過觸摸法并結合術中透視，選擇正確的置釘位置和角度，其螺釘的固定效果穩固，并發癥少，可減少術后疼痛的發生，利于早期功能訓練和肩關節功能的恢復，獲得滿意的臨床療效。但是本研究樣本量偏少，喙突骨折合并其他肩部損傷固定方式的不一，尚需大樣本隨機對照研究進一步驗證。