單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)腰椎管狹窄患者術(shù)后疼痛及腰椎功能的影響

吳清華，鐘南（通信作者），鐘路鳳

福建省龍巖市第二醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

腰椎管狹窄（lumbar spinal stenosis，LSS）是常見退行性疾病，好發(fā)于中老年人群，骨質(zhì)增生、韌帶肥厚、椎間盤突出等均為常見病因。LSS 主要臨床癥狀為腰背痛、跛行等，部分患者伴小腿麻木、感覺減退等表現(xiàn)，影響正常生活及工作，不利于身心健康[1]。目前，臨床對(duì)于保守治療無效的患者，多選擇椎管減壓術(shù)治療，雖有一定療效，但創(chuàng)傷較大，對(duì)脊柱后周圍組織影響較大，術(shù)后可能會(huì)遺留腰背痛、脊柱不穩(wěn)定等問題[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral double-channel endoscopic，UBE）技術(shù)逐漸應(yīng)用于LSS 患者治療，其具有微創(chuàng)、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅對(duì)脊柱后正常組織結(jié)構(gòu)損傷較小，還可對(duì)椎管內(nèi)各部位、方向進(jìn)行探查，減壓效果較好[4]。基于此，本研究探討UBE 技術(shù)對(duì)LSS 患者術(shù)后疼痛及腰椎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月至2022 年6 月于我院完成手術(shù)治療的86 例LSS 患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組43 例。對(duì)照組男19 例，女24 例；年齡49～77 歲，平均（60.36±4.76）歲；多節(jié)段9 例，單節(jié)段34 例；部位：L4/5為18 例，L3/4為5 例，L5/S1為20 例；病程：<5 年18 例，≥5 年25 例。試驗(yàn)組男18 例，女25 例；年齡47～79 歲，平均（60.98±4.85）歲；多節(jié)段10 例，單節(jié)段33 例；部位：L4/5為17 例，L3/4為4 例，L5/S1為22 例；病程：<5 年21 例，≥5 年22 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》（第9 版）[5]中LSS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)查體、腰椎X 線片、CT或磁共振等檢查確診；保守治療效果不佳，在我院行手術(shù)治療；術(shù)后通過電話、門診方式隨訪，時(shí)間≥6 個(gè)月；病例資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎滑脫癥；既往有腰椎手術(shù)史；先天性脊柱畸形；伴心、肺等功能障礙；既往有脊柱腫瘤、感染史。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)治療。術(shù)前予患者血常規(guī)等檢查，并行全身麻醉，協(xié)助患者取俯臥位，保持腹部懸空、脊柱彎曲狀態(tài)，便于打開椎板間隙。在X 線機(jī)下明確責(zé)任椎間隙，取其上腰椎棘突尖端為中心，做一正中切口（長(zhǎng)約8～9 cm），依次切開皮膚、皮下筋膜等，靠近棘突豎脊肌患側(cè)，剝?nèi)ド献蛋逑戮夵S韌帶的附著點(diǎn)，利用咬骨鉗咬上椎板，以暴露黃韌帶上緣，去除部分椎體下關(guān)節(jié)突，使下椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣暴露，并利用咬骨鉗咬掉黃韌帶，在切斷黃韌帶后咬斷下椎板上緣。若合并椎間盤突出，去除突出的椎間盤、增生骨贅，充分進(jìn)行減壓，恢復(fù)硬膜囊搏動(dòng)，增大神經(jīng)根活動(dòng)范圍，減壓滿意后檢查是否出血，放置引流管，縫合切口。

試驗(yàn)組接受UBE 技術(shù)減壓治療。術(shù)前檢查、麻醉方法及體位均與對(duì)照組相同。麻醉滿意后，在X 線機(jī)下明確責(zé)任椎間隙，以責(zé)任椎間隙為中心，將責(zé)任椎間隙上、下椎板外緣作為穿刺點(diǎn)，頭端、尾端穿刺點(diǎn)分別作為工作通道及內(nèi)鏡通道。在內(nèi)鏡通道置入關(guān)節(jié)鏡（德國(guó)蛇牌醫(yī)療器械公司，PV470 型，內(nèi)鏡4 mm，30°視角），利用等離子體刨刀通過工作通道清理棘突與椎板交界處的軟組織，顯露上下椎板，利用關(guān)節(jié)鏡磨鉆處理椎板上下邊緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，利用咬骨鉗沿上下椎板邊緣咬除部分骨質(zhì)，仔細(xì)尋找黃韌帶、椎板破口位置，松解分離黃韌帶，剝離、咬除黃韌帶，充分顯露同側(cè)硬膜囊。利用神經(jīng)剝離子游離硬膜表面的增生脂肪、硬膜、神經(jīng)根，摘除髓核。沿硬膜囊、神經(jīng)根外側(cè)減壓，顯露神經(jīng)根，分離粘連組織，若合并椎間盤突出，摘除突出的髓核組織，射頻止血，至神經(jīng)根松弛。清除棘突根部的骨質(zhì)，咬除黃韌帶，擴(kuò)大對(duì)側(cè)神經(jīng)根管。對(duì)側(cè)減壓方法同上。嚴(yán)格止血，撤出工作通道，進(jìn)行縫合、無菌敷料包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)療效：術(shù)后6 個(gè)月，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]判定手術(shù)療效，患者腰背痛、跛行等癥狀消失，可正常生活為優(yōu)；患者腰背痛、跛行等癥狀基本好轉(zhuǎn)，有輕微感覺，活動(dòng)部分受到限制，基本可正常生活為良；患者腰背痛、跛行等癥狀減輕，日常活動(dòng)受到限制，對(duì)生活造成一定影響為可；以上癥狀均無改善，病情甚至加重為差；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）腰腿疼痛程度、腰椎功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[8]評(píng)估兩組腰腿疼痛程度、腰椎功能；其中VAS 分值0～10 分，評(píng)分越低表明疼痛越輕；ODI 共10 個(gè)問題，每個(gè)計(jì)0～5 分，總分0～50 分，評(píng)分越高表明功能越差。（3）并發(fā)癥：記錄兩組感染、切口滲液、硬膜撕裂、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較

2.2 兩組腰腿疼痛程度、腰椎功能比較

術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分及ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3 個(gè)月，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分及ODI 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分及ODI 比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分及ODI 比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法，ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組 43 6.08±1.13 3.41±1.05 2.33±0.62 2.04±0.45對(duì)照組 43 5.97±1.09 3.94±1.02 2.79±0.73 2.19±0.51 t 0.459 2.374 3.075 1.446 P 0.647 0.020 0.003 0.152組別 例數(shù) ODI術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組 43 38.65±3.45 30.02±3.11 25.49±2.89 13.36±2.04對(duì)照組 43 38.76±3.24 33.54±3.14 27.84±2.91 14.17±2.18 t 0.152 5.223 3.757 1.779 P 0.879 <0.001 <0.001 0.079

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

LSS 主要由腰椎管或椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根所致，對(duì)患者的正常生活造成嚴(yán)重影響。以往臨床通過藥物、有氧運(yùn)動(dòng)等保守方案治療LSS 患者，雖可減輕臨床癥狀，但仍有部分患者治療后無明顯效果，需采取外科手術(shù)治療[9]。傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)可行神經(jīng)減壓，獲得一定短期效果，但手術(shù)會(huì)對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)造成破壞，導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期出現(xiàn)疼痛癥狀，影響功能恢復(fù)，不利于預(yù)后[10]。因此，尋求其他更加安全、有效的術(shù)式十分必要。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡逐漸被用于LSS 手術(shù)。UBE 技術(shù)逐漸興起，其通過2 個(gè)小切口分別建立工作及內(nèi)鏡通道，其中內(nèi)鏡通道能夠置入關(guān)節(jié)內(nèi)鏡獲得更廣泛、清晰的術(shù)野，同時(shí)可兼顧使用0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗；工作通道用于器械操作，單獨(dú)通道可增大手術(shù)可移動(dòng)范圍，便于醫(yī)師操作，提供良好視野，提高減壓效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1、3 個(gè)月的VAS、ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組，但兩組術(shù)后6 個(gè)月的VAS、ODI 評(píng)分及手術(shù)療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果提示，UBE 技術(shù)應(yīng)用于LSS 患者，可獲得與傳統(tǒng)術(shù)式相似的效果，但更利于減輕患者腰腿疼程度，改善腰椎功能。分析原因如下：隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，患者腰背部肌肉組織修復(fù)及腰椎功能恢復(fù)進(jìn)程較一致，兩組術(shù)后6 個(gè)月療效及ODI、VAS 評(píng)分相近。但UBE 技術(shù)分別建立2 個(gè)通道，獨(dú)立操作，能夠清晰放大手術(shù)視野，實(shí)現(xiàn)精確減壓；且UBE 技術(shù)可視范圍較廣，切口小，更利于減輕神經(jīng)組織及軟組織損傷，減少對(duì)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)破壞，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而有助于緩解疼痛程度，短期內(nèi)更利于功能恢復(fù)[12]。汪文龍等[13]報(bào)道，UBE 技術(shù)應(yīng)用于LSS 患者，能夠?qū)崿F(xiàn)充分減壓，早期手術(shù)效果確切，可減輕患者術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，且安全性較高，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明UBE 技術(shù)在減少并發(fā)癥上無明顯優(yōu)勢(shì)，這可能與本研究納入樣本量有限有關(guān)，具體結(jié)論還需今后進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，UBE 技術(shù)應(yīng)用于LSS 患者，能獲得與傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)相似的短期療效，且更利于減輕患者腰腿疼痛，改善腰椎功能。