不同垂直骨面型骨性Ⅰ類錯成人患者顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)特征分析及其臨床意義

張惠超, 劉 佳, 曹 宇, 葉素榮, 余 嶺, 許競予, 葉子桐, 楊陸一

（吉林大學口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長春 130021）

顴牙槽嵴位于牙槽外區(qū)域，在此處植入種植釘可有效避免因與鄰近組織接近而失效脫落等問題［1-2］。LIOU 等［3］提 出 顴 牙 槽 嵴 區(qū) 適 宜 植 入 部 位為上頜第一磨牙區(qū)以55°～70°植入，但其研究未考慮頰側骨量對種植釘穩(wěn)定性的影響。有研究者［4-6］提出上頜第一磨牙可能并非顴牙槽嵴區(qū)的理想植入部位。此外，不同垂直骨面型的患者骨骼礦化情況及個體結構差異較大［7-8］，從而影響臨床種植釘植入的成功率［9］。本研究在以往研究基礎上，擴大研究的范圍并考量頰側骨量對種植釘植入的影響，評估不同垂直骨面型骨性Ⅰ類成年患者顴牙槽嵴區(qū)的頰側骨質(zhì)厚度，尋找適宜的植入位點，并在頰側牙槽骨厚度≥3 mm 的部位測量以50°、60°和70°植入有效骨質(zhì)厚度，為正畸科醫(yī)生臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年—2022 年于本科室就診且進行治療的骨性Ⅰ類錯成年患者共90 例。根據(jù)下頜平面角（MP-FH）角分為低角（MP-FH<22°） 組、均角（22°≤MP-FH≤32°） 組和高角（MP-FH>32°） 組，每 組 各30 例。納 入 標 準：①成年患者，年齡≥18 歲，骨性Ⅰ類（0≤ANB<5°）；②全口恒牙列，上頜牙列完整無缺損（第三磨牙除外）；③上頜后牙段無嚴重錯畸形，無多生牙，無牙體缺損；④牙周狀況良好，牙槽骨無明顯吸收；⑤無頜骨相關病變，面部基本對稱；⑥無正畸治療史、 無外傷史和頜面外科手術史；⑦錐形束計算機斷層掃描（cone-beam computed tomography，CBCT）影像清晰。排除標準：①牙齒嚴重磨損和缺失者；②有頜面畸形和頜骨病變占位者；③有影響骨代謝的全身疾病史者。本研究獲得吉林大學口腔醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理批號：2022 年臨審第54 號）。

1.2 CBCT 影像的獲取受試者取站立位，身體自然放松，使眶耳平面平行于地平面，調(diào)整定位線對齊患者的正中矢狀面，咬合于牙尖交錯位。采用CBCT 機掃描（型號：HiRes3D，北京朗視儀器股份有限公司），拍攝參數(shù)為電壓100 kV，電流4 mA，視野大小16 cm×15 cm，體素0.25 mm，掃描時間15 s，掃描范圍由眶上緣至下頜體下緣。

1.3 三維圖像重建將Dicom 數(shù)據(jù)導入SmartV2分析軟件進行圖像三維重建，在矢狀面、冠狀面和橫斷面調(diào)整水平觀測線及垂直觀測線使2 條線經(jīng)過右側上頜第一磨牙近遠中牙槽嵴頂，并平分根間區(qū)域（圖1）。

圖1 圖像重建示意圖Fig.1 Schematic diagrams of image reconstruction

1.4 測量指標測量右側上頜后牙頰側區(qū)，在橫斷面上由近中至遠中選取6 個層面：第1 層面為平分上頜第二前磨牙與上頜第一磨牙近中頰根間距的層面（U5b-U6mb）；第2 層面為上頜第一磨牙近中頰根層面（U6mb）；第3 層面為平分上頜第一磨牙近中頰根與遠中頰根間距的層面（U6mb-U6db）；第4 層面為上頜第一磨牙遠中頰根層面（U6db）；第5 層面為平分上頜第一磨牙遠中頰根與上頜第二磨牙近中頰根間距的層面（U6db-U7mb）；第6 層面為上頜第二磨牙近中頰根層面（U7mb）。在橫斷面上測量距牙槽嵴頂5、7、9 和11 mm 的頰側牙槽骨厚度（圖2）。牙根頰側牙槽骨厚度：測量從磨牙頰根外側壁最突點至對應頰側皮質(zhì)骨外側壁間距離；根間頰側牙槽骨厚度：測量相鄰頰根外側壁最突點連線的中點至對應頰側皮質(zhì)骨外側壁間距離；有效骨質(zhì)厚度：測量在頰側牙槽骨厚度≥3 mm 的部位以50°、60°和70°植入時植入位點至上頜竇骨壁距離（圖3）。所有數(shù)據(jù)由同一名檢查者測量，測量2 次并取平均值。

圖2 矢狀面定位示意圖Fig.2 Schematic diagrams of sagittal plane location

圖3 牙根頰側牙槽骨厚度(A)、根間頰側牙槽骨厚度(B)和骨質(zhì)厚度(C)測量方法示意圖Fig.3 Schematic diagrams of buccal bone thickness on roots of teeth (A),buccal bone thickness between roots of teeth (B),and bone thickness(C) measurement methods

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。牙根頰側牙槽骨厚度、根間頰側牙槽骨厚度和有效骨質(zhì)厚度均符合正態(tài)分布，以±s表示，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料3 組垂直骨面型患者的年齡和ANB 值組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；MP-FH 值組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 General data of patients （n=30，±s）

表1 患者一般資料Tab.1 General data of patients （n=30，±s）

Group Low angle Avarage angle High angle FP Age（year）24.40±5.36 25.93±7.37 25.50±6.50 0.45 0.64 ANB(θ/°)3.01±1.34 3.03±1.30 3.71±1.21 2.91 0.06 FH-MP(θ/°)18.85±2.49 25.94±1.89 34.39±3.09 282.32<0.01

2.2 不同垂直截面和近遠中層面患者頰側牙槽骨厚度不同垂直截面：除上頜第一磨牙近中頰根層面，其余層面頰側牙槽骨厚度由牙槽嵴頂向根方逐漸增大（P<0.05）；近遠中層面：除上頜第一磨牙近中頰根層面，其余層面頰側牙槽骨厚度由近中向遠中方向逐漸增大（P<0.05）；頰側牙槽骨最大厚度出現(xiàn)在上頜第二磨牙近中頰根距牙槽嵴頂11 mm 處，為（4.43±1.09） mm；最小厚度出現(xiàn)在上頜第一磨牙近中頰根距牙槽嵴頂7 mm 處，為（1.42±0.67）mm。見表2。

表2 不同垂直層面和近遠中層面患者頰側牙槽骨厚度Tab.2 Buccal bone thickness of patients at different vertical levels and mesial and distal levels （n=30，±s，l/mm）

表2 不同垂直層面和近遠中層面患者頰側牙槽骨厚度Tab.2 Buccal bone thickness of patients at different vertical levels and mesial and distal levels （n=30，±s，l/mm）

Site Buccal bone thickness 9 7 F P U5b-U6mb U6mb U6mb-U6db U6db U6db-U7mb U7mb 5.14 18.60 12.86 5.44 29.21 59.19<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 FP(l/mm) 5 1.73±0.67 1.47±0.65 1.94±0.74 2.24±0.82 2.59±0.77 2.66±0.82 36.57<0.01 1.73±0.74 1.42±0.67 1.96±0.80 2.26±1.00 2.79±0.88 3.08±0.87 52.13<0.01 1.88±0.88 1.61±0.77 2.07±0.86 2.27±0.99 3.17±0.95 3.66±0.97 69.84<0.01 11 2.17±1.15 2.21±1.03 2.66±1.13 2.76±1.26 3.79±1.07 4.43±1.09 59.10<0.01

2.3 不同骨面型患者頰側牙槽骨厚度不同垂直骨面型患者頰側牙槽骨厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間頰側牙槽骨厚度為低角組>均角組>高角組；低角組患者中，頰側牙槽骨厚度≥3 mm 的 部 位 有C-11、D-11、E-7、E-9、E-11、F-7、F-9 和F-11；均角組患者中，頰側牙槽骨厚度≥3 mm 的部位有E-9、E-11、F-7、F-9 和F-11；在高角組患者中，頰側牙槽骨厚度≥3 mm的部位有E-11、F-9 和F-11。見表3。

表3 不同骨面型患者頰側牙槽骨厚度Tab.3 Buccal bone thickness of patients with different bone types （n=30，±s，l/mm）

表3 不同骨面型患者頰側牙槽骨厚度Tab.3 Buccal bone thickness of patients with different bone types （n=30，±s，l/mm）

A：U5b-U6mb；B：U6mb；C：U6mb-U6db；D：U6db；E：U6db-U7mb；F：U7mb.

Site A-5 A-7 A-9 A-11 B-5 B-7 B-9 B-11 C-5 C-7 C-9 C-11 D-5 D-7 D-9 D-11 E-5 E-7 E-9 E-11 F-5 F-7 F-9 F-11 Bonferroni test LA>HA LA>HA LA>HA；LA>Normal LA>HA LA>HA LA>HA LA>HA；LA>Normal LA>HA LA>HA LA>HA；LA>Normal LA>HA；LA>Normal LA>HA；LA>Normal LA>HA LA>HA LA>HA；LA>Normal LA>HA；LA>Normal LA>HA LA>HA LA>HA LA>HA LA>HA LA>HA LA>HA LA>HA Low angle 2.02±0.77 2.01±0.86 2.30±1.01 2.69±1.40 1.69±0.66 1.70±0.72 1.97±0.85 2.68±1.15 2.28±0.73 2.33±0.85 2.50±0.87 3.24±1.21 2.60±0.82 2.71±1.04 2.76±1.05 3.42±1.35 2.94±0.76 3.23±0.86 3.60±0.98 4.25±1.15 2.99±0.80 3.45±0.87 4.03±0.97 4.76±1.14 Avarage angle 1.61±0.56 1.63±0.54 1.75±0.61 2.05±0.88 1.48±0.60 1.32±0.56 1.46±0.64 2.12±0.94 1.93±0.70 1.84±0.76 1.94±0.81 2.51±1.07 2.16±0.82 2.19±0.97 2.14±0.94 2.55±1.16 2.55±0.77 2.71±0.92 3.04±0.93 3.69±1.02 2.60±0.83 3.09±0.84 3.62±0.89 4.47±1.08 High angle 1.55±0.59 1.54±0.74 1.59±0.83 1.78±0.92 1.25±0.62 1.26±0.65 1.41±0.70 1.82±0.82 1.61±0.64 1.69±0.67 1.75±0.75 2.22±0.86 1.95±0.70 1.88±0.83 1.92±0.81 2.32±0.99 2.28±0.64 2.45±0.67 2.86±0.78 3.43±0.89 2.40±0.75 2.70±0.75 3.32±0.94 4.05±0.94 F P 4.82 3.68 5.99 5.53 3.75 4.04 5.44 6.00 6.80 5.80 6.99 7.45 5.31 5.78 6.52 7.29 6.35 7.12 5.48 5.03 4.35 6.36 4.36 3.38 0.01 0.03<0.01 0.01 0.03 0.02 0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.01 0.01 0.02<0.01 0.02 0.04

2.4 3 種植入角度條件下不同骨面型患者骨質(zhì)厚度在低角組患者中，于E-7、F-7、F-9 和C-11 層面以3 種角度植入的骨質(zhì)厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），于E-7 和F-7 層面以3 種角度植入。在F-9 處以70°植入時骨質(zhì)厚度≥6 mm；在均角組患者中，于E-9、F-9 和F-11 層面以3 種角度植入時骨質(zhì)厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），于F-7 層面以3 種角度植入。在F-9 處以70°植入時骨質(zhì)厚度≥6 mm；在高角組患者中，于E-11 和F-11 層面以3 種角度植入時骨質(zhì)厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；各層面以3 種角度植入的骨 質(zhì)厚度從高到低為70°>50°>60°。見表4 和5。

表4 不同骨面型3 種植入角度患者骨質(zhì)厚度Tab.4 Bone thickness of patients with different bone types at three implantation angles （n=30，±s，l/mm）

表4 不同骨面型3 種植入角度患者骨質(zhì)厚度Tab.4 Bone thickness of patients with different bone types at three implantation angles （n=30，±s，l/mm）

C：U6mb-U6db；D：U6db；E：U6db-U7mb；F：U7mb.

Angle 50°60°70°F-7 7.28±2.29 7.19±2.10 7.77±1.93 E-9 5.6±2.20 5.41±1.99 5.91±1.85 F-9 5.98±2.16 5.60±1.86 6.13±1.92 C-11 4.44±1.83 4.18±1.57 4.62±1.73 D-11 4.26±1.83 4.07±1.66 4.41±1.76 Bone thickness of patients in high angle group F-9 5.24±1.35 5.00±1.41 5.44±1.60 Bone thickness of patients in low angle group E-7 7.35±2.09 6.82±2.00 7.49±1.94 Bone thickness of patients in average angle group F-7 7.56±2.27 7.32±2.21 7.71±2.21 E-11 4.28±1.66 4.22±1.63 4.39±1.67 F-11 4.51±1.65 4.33±1.46 4.56±1.52 Angle 50°60°70°F-11 3.98±1.43 3.81±1.40 4.20±1.59 E-9 5.68±2.04 5.37±1.85 5.95±2.10 F-9 5.87±2.03 5.67±2.01 6.21±2.21 E-11 4.21±1.91 3.99±1.73 4.44±2.06 F-11 4.30±1.82 4.13±1.86 4.60±1.96 E-11 3.42±0.93 3.27±0.97 3.63±1.00

表5 不同骨面型3 種植入角度患者骨質(zhì)厚度的差值Tab.5 Differences of bone thickness of patients with different bone types at three implantation angles （n=30，±s，l/mm）

表5 不同骨面型3 種植入角度患者骨質(zhì)厚度的差值Tab.5 Differences of bone thickness of patients with different bone types at three implantation angles （n=30，±s，l/mm）

C：U6mb-U6db；D：U6db；E：U6db-U7mb；F：U7mb.

Angle 50°－60°70°－60°70°－50°F-7 0.09±0.7 0.59±0.52 0.50±0.91 3.93 0.02 E-9 0.19±0.46 0.49±0.41 0.30±0.65 2.60 0.08 50°－60°70°－60°70°－50°FP F-9 0.39±0.53 0.53±0.40 0.15±0.66 3.86 0.03 C-11 0.26±0.36 0.44±0.41 0.18±0.40 3.46 0.04 E-11 0.07±0.38 0.18±0.38 0.11±0.33 0.68 0.51 F-11 0.18±0.48 0.23±0.33 0.05±0.53 1.26 0.29 Angle FP Bone thickness of patients in low angle group E-7 0.53±0.35 0.66±0.38 0.13±0.55 12.19<0.01 Bone thickness of patients in average angle group F-7 0.24±0.44 0.39±0.44 0.15±0.65 1.67 0.20 F-11 0.17±0.19 0.39±0.43 0.22±0.29 3.92 0.02 E-9 0.31±0.46 0.59±0.60 0.28±0.33 3.82 0.03 F-9 0.21±0.33 0.54±0.55 0.34±0.54 3.73 0.03 E-11 0.22±0.44 0.45±0.48 0.23±0.31 2.99 0.06 F-11 0.18±0.32 0.48±0.44 0.30±0.33 5.05 0.01 D-11 0.18±0.31 0.33±0.46 0.15±0.52 1.51 0.23 Bone thickness of patients in high angle group F-9 0.24±0.35 0.44±0.38 0.19±0.48 3.00 0.06 E-11 0.16±0.19 0.37±0.30 0.21±0.25 5.87<0.01

3 討 論

初級穩(wěn)定性是支抗釘成功植入骨內(nèi)的關鍵前提，影響穩(wěn)定性的主要解剖學因素包括骨因素（骨密度、骨質(zhì)厚度和骨皮質(zhì)厚度）、軟組織因素（植入部位的黏膜、活動度、軟組織厚度和附著牙齦）和與周圍解剖結構的鄰近程度（牙根、神經(jīng)、血管、竇腔和系帶）［10］。微螺釘?shù)姆€(wěn)定性和脫落率與頰側牙槽骨厚度及植入?yún)^(qū)有效骨量有關，BAUMGAERTEL 等［11］認為種植釘距周圍鄰近結構至少0.5 mm，且LIOU 等［3］提出以6 mm 作為植入的最小骨質(zhì)深度，因此在顴牙槽嵴區(qū)植入種植釘要求頰側牙槽骨厚度不少于3 mm（種植釘直徑2 mm+ 距牙根0.5 mm+ 距頰側骨皮質(zhì)外側0.5 mm），且植入?yún)^(qū)有效骨量不小于6 mm。

本研究擴大近遠中研究范圍：從上頜第二前磨牙與上頜第一磨牙間至上頜第二磨牙近中頰根處；上頜附著齦寬度為4～5 mm［12］，故垂直植入位點定于距牙槽嵴頂5、7、9 和11 mm 處；此外在LIOU 等［3］提出的角度范圍基礎上在頰側牙槽骨厚度≥3 mm 的部位測量以50°、60°和70°植入的有效骨質(zhì)厚度，與以往研究［13-14］顯示的雙側顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度比較差異無統(tǒng)計學意義，故本課題組僅選擇患者的右側顴牙槽嵴區(qū)進行研究。

本研究結果顯示：除第一磨牙近中頰根層面外，頰側牙槽骨厚度符合從牙槽嵴頂向根方、近中向遠中增大的規(guī)律，因此臨床植入部位應盡可能靠近牙列遠中，這與林錦榮等［5-6，15］研究結論一致，結果符合Wolff 定律［16］，即力可刺激骨質(zhì)改建，后牙承擔咀嚼功能，較強的咬合力使牙列遠中根方的骨質(zhì)改建增厚；第一磨牙近中頰根層面頰側骨質(zhì)厚度較其他層面小，且該層面由牙槽嵴頂向根方距牙槽嵴頂7 mm 處骨質(zhì)厚度減小，這種情況可能與第一磨牙牙根形態(tài)有關，其牙根是發(fā)散的，近中頰根自分叉后向根方趨近頰側骨皮質(zhì)，故此處骨質(zhì)薄。

本研究對比不同垂直骨面型的頰側牙槽骨厚度結果顯示：高角組患者骨質(zhì)較薄，均角組患者居中，低角組患者骨質(zhì)較厚；高角組患者可植入部位在第一磨牙與第二磨牙間距牙槽嵴頂11 mm 處、第二磨牙近中頰根距牙槽嵴頂9 mm 層面以上；均角組患者可植入部位在第一磨牙與第二磨牙間距牙槽嵴頂9 mm 以上。第二磨牙近中頰根距牙槽嵴頂7 mm 以上；低角組患者可植入部位在第一磨牙近遠中頰根間距牙槽嵴頂11 mm 處、第一磨牙遠中頰根距牙槽嵴頂11 mm 處、第一磨牙與第二磨牙間距牙槽嵴頂7 mm 以上、第二磨牙近中頰根7 mm以上。與LIMA 等［13］的結果總體規(guī)律一致，但數(shù)值存在差異，這種差異可能是因所選樣本標準不同，其未限定研究對象的矢狀骨面型且研究對象為南美洲人。本研究結果符合MOSS 等［17］提出的功能基質(zhì)理論，即肌肉組織可刺激顱頜面部硬組織的改建，與其他2 組比較，高角組患者面部離散程度增加，咬合力和咀嚼肌力較弱，故骨質(zhì)薄且疏松；低角組患者咬合力和咀嚼力較強，故骨質(zhì)厚且致密。

在顴牙槽嵴區(qū)植入種植釘易發(fā)生上頜竇穿孔而誘發(fā)竇腔感染。雖有學者［6，18］提出在植入種植釘時嚴格遵守無菌原則并不會導致感染且較小的竇腔穿孔可自愈，但以上說法并未得到其他研究的驗證，故仍需進行術前評估，盡量避免上頜竇穿孔。本研究選取骨質(zhì)厚度≥6 mm 的部位為適宜骨質(zhì)深度，結合臨床操作實際推薦低角組患者在上頜第一磨牙與第二磨牙間距牙槽嵴頂7 mm 處以50°～70°植入；推薦均角組患者在上頜第二磨牙近中頰根距牙槽嵴頂7 mm 處以50°～70°植入；而高角組患者有效骨量均不足6 mm，植入種植釘時易接觸到上頜竇底［19］，故在臨床上該類患者于此區(qū)植入種植釘時推薦采用較短種植釘并增加種植釘?shù)闹睆剑部蛇m當應用雙層骨皮質(zhì)以增加穩(wěn)定性［20］。

該研究的不足之處：由于樣本數(shù)量有限，未進一步分析不同矢狀骨面型患者顴牙槽嵴區(qū)的骨質(zhì)情況；為獲得牙槽嵴頂11 mm 處骨質(zhì)數(shù)據(jù)，剔除了上頜竇底較低的樣本。

綜上所述，顴牙槽嵴區(qū)頰側牙槽骨最厚的部位位于上頜第二磨牙近中頰根距牙槽嵴頂11 mm 處；不同垂直骨面型患者在該區(qū)的骨質(zhì)厚度存在差異，低角組患者骨質(zhì)厚度較大，可選擇植入位點更多；在低角組和均角組患者中可在牙列遠中靠近方處以50°～70°植入，而高角組患者有效骨量不足，易出現(xiàn)上頜竇穿孔的情況，須在術前仔細評估并告知患者利弊。臨床上對于需要在此處植入種植釘?shù)幕颊哌M行方案設計和臨床操作時應根據(jù)不同垂直骨面型選擇合適的位置，選擇頰側骨質(zhì)厚度不少于3 mm 且有效骨量不小于6 mm 的位點以保證種植釘?shù)姆€(wěn)定性；在設計正畸治療方案時也可作為磨牙遠移的參考因素之一。