肝臟的中醫藏象歸屬探討*

龔 汶

河北省滄州中西醫結合醫院 (河北 滄州,061000)

中醫通過藏腑、經絡理論認識人體與疾病,解釋針藥起效的原理。藥物歸經理論出現于藏象學說與臨床實踐長時間探索之后,充分說明依托藏象學說的歸經理論是解釋有效方藥臨床現象的說理工具。藏象學說是中醫學的核心內容,是中醫認識人體正常功能、疾病變化的說理工具,與之對應的藏腑辨證是臨床中使用最多的辨證方法。中醫基礎理論分會提出中醫基礎理論應當從描述現象向闡釋本質轉變[1]。中醫與西醫雖方法不同,但所關注研究的都是人體及其生理功能與病理表現。功能決定于形態結構,形態結構決定了功能,功能與形態結構是相互依存的,所以,解剖臟器與功能藏象是可以溝通對話,更可以互補的。本文從生理功能與臨床癥狀等層面探討肝臟的中醫藏象歸屬,文中“藏”指中醫藏象,“臟”指解剖臟器。

1 從生理功能角度看肝臟應歸屬于中醫脾藏

肝臟是體內聯系各種組織器官最密切,參與物質代謝最廣泛的器官,是糖、脂肪、蛋白質及其他營養物質、非營養物質代謝和物質代謝調節的中樞性器官。肝臟既可通過門靜脈接受來自胃腸吸收的營養和其他物質,又可從肝動脈獲得氧氣和來自機體其他組織器官的代謝物質,并將部分代謝產物排出體外。肝臟通過肝靜脈將經肝臟改造的各種物質輸送到肝外組織,為腦、肌肉和其他組織提供能源物質。肝臟通過糖原的生成與分解、糖異生維持正常的血糖濃度。肝臟在調節脂代謝中居于中心地位,包括脂肪酸的氧化、酮體和磷脂的合成、膽固醇的生成與排泄、各種脂蛋白的代謝等。血漿中大部分蛋白質合成于肝臟,肝臟也是清除血清蛋白質的主要器官。尿素合成于肝臟,肝臟還是維生素、輔酶代謝的重要器官。藥物、毒物、食品添加劑、工農業化學物質等體內非營養物質經過肝臟的生物轉化作用,轉化成水溶性強、易于隨尿和膽汁排出的化合物。膽汁酸是膽固醇的代謝產物,初級膽汁酸合成于肝臟,肝臟主動分泌結合膽汁酸進入膽汁,通過腸肝循環保證膽汁酸的有效供應。肝臟也是血紅素降解生成膽紅素的重要器官,膽紅素是人體強有力的抗氧化劑,通過膽綠素還原酶循環不斷得到供應。膽紅素與膽汁酸均可形成腸肝循環,參與正常人體功能[2]。

張啟明教授以功能為線索、五藏為框架,將傳統中醫五臟、六腑、奇恒之腑、五體、官竅納入五藏系統,同時將氣、血、精、津液也并入五藏系統,并對重復的功能進行了重新調整,將人體功能總結為十五種:脾藏的運化(消化吸收)、散精(轉載)、統血(凝血、抗凝血)、主肌肉功能(軀體運動);肺藏的主氣(呼吸)、衛外(防御)功能,腎藏的主水(泌尿)、生育(生殖)、全形(成體)、氣化(同化、異化)、藏精(體液調節)功能;肝藏的疏泄(支配內臟運動)、藏血(支配軀體運動)功能;心藏的藏神(產生精神活動)、主血脈(循環)功能。這樣,每一種功能不但有具體的內涵,也有對應的形態結構,形成了功能與形態統一的中醫形態學[3]。肝臟的功能可以與中醫脾藏功能很好對應,其中肝臟分泌膽汁乳化脂肪幫助其消化吸收的功能歸屬于脾藏運化功能;肝臟代謝營養物質合成各種蛋白維持水電解質平衡、轉載脂質等功能歸屬于脾藏的散精功能;肝臟合成凝血因子與抗凝血因子防止出血與血栓形成功能歸屬于脾藏統血功能。

在脾藏的大系統中,又可以分為脾與胃兩個部分,這就是中醫的脾胃學說。脾胃學說是中醫藏象學說的重要組成部分,是中醫最活躍、歷代均不斷充實發展的學說;中醫處方或以調治脾胃為主要治則,或兼顧固護脾胃脾,廣泛應用于五藏疾病的治療,是中醫臨床應用最多的學說。脾胃學說主要內容:①脾胃為后天之本,氣血生化之源,這是強調脾胃系統是其他四個系統的基礎。②脾藏、胃腑之性不同,脾胃受病亦各異,故脾藏、胃腑應當分治。正如葉天士所言:“脾宜升則健,胃宜降則和”;“脾喜剛燥,胃喜柔潤”;故“太陰濕土,得陽始運;陽明陽土,得陰自安”。③脾胃之性雖各異,但脾藏與胃腑相互協同,彼此配合,自成一體,共同完成運化、散精、藏血、主肌肉的作用[4]。中醫的胃腑對應現代解剖的整個消化管道[5],正如《靈樞·本輸》所言:“大腸、小腸皆屬于胃”。運化功能本質上是消化管內消化,就是胃腑主受納、腐熟水谷功能,同時需要胃腑通降功能協同才能完成。而具有散精功能的結構乳糜微粒在小腸合成、高密度脂蛋白在肝臟與小腸均能合成,這樣中醫胃腑的脂蛋白合成功能應當歸于脾藏。中醫脾藏對應消化腺包括肝臟、胰腺。而肝臟分泌膽汁功能又可以歸于中醫胃腑。膽汁酸是腸肝循環的重要成分,既參與人體營養物質代謝,又可以防止膽石生成,還調控肝臟葡萄糖和脂質,維持人體能量平衡[6]。人體腸道的機械、化學、免疫、微生物屏障是腸-肝軸的重要組成部分,在代謝相關性脂肪性肝病、肝纖維化、肝癌、肝硬化及其并發癥方面有密切的關系[7],這也充分體現中醫脾胃學說的合理性。

2 從常見臨床表現看肝臟疾病應歸屬于中醫脾胃病

病毒性肝炎、代謝相關脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病以及各種病因引起的肝硬化、肝癌是臨床常見的肝臟疾病,多表現為乏力、黃疸、腹水、水腫、肝大、消瘦及營養不良[8]。張啟明教授通過醫案數據庫(來自從宋至近代的156位醫家的22 459條醫案)利用Logistic回歸分析篩選得出脾藏常見癥狀,這些癥狀是脾藏運化、散精、統血、主肌肉功能異常的體現,其中納差、腹部脹大、水腫、乏力、便血、白睛黃染等癥狀與肝臟疾病常見癥狀是一致的[9],因而,肝臟疾病的中醫病位在脾藏,應當歸屬于中醫脾藏疾病。

3 明確肝臟中醫藏象歸屬的意義

中醫藏象存在解剖屬性與功能屬性雙重定位問題[10],并且藏象的解剖屬性與功能屬性不匹配,致使中醫從業者徘徊于解剖五臟與功能五藏,給中醫臨床與中醫發展埋下了隱患。明確肝臟中醫藏象歸屬實現功能與結構的統一,對規范中醫臨床診療行為、中醫基礎理論研究、中西醫結合交叉研究都均有重要意義。

3.1 結束肝臟疾病的中醫病位爭論 此肝臟非彼肝藏。藏血、主疏泄是中醫肝藏的功能。肝藏藏血功能指人體在軀體神經屬脈管系統營養支持下軀體神經系統通過產生與傳導軀體感覺與運動信號支配軀體的運動功能;這與脾藏統血(凝血、抗凝血)內涵完全不同。肝藏疏泄功能指內臟神經系統、情緒屬動力系統和情緒屬脈管系統產生和傳導內臟感覺和運動信號支配內臟運動,對外來刺激產生和表達內心體驗的功能。其功能執行結構包括內臟神經系統,由內臟神經和內臟神經連屬的中樞部組成[11]。陳家旭等從控制信息系統角度解讀認為肝藏疏泄機能以與情緒相關的腦邊緣系統(扣帶回、海馬、海馬回、杏仁核、乳頭體、齒狀回等)為核心中樞,通過下丘腦-腦干-自主神經通路與交感神經-腎上腺髓質通路,調控效應器平滑肌系統,從而起到調節五藏功能、協調人體內外環境的作用,此外,腎上腺皮質激素也參與肝藏疏泄功能狀態的調節[12]。人體平滑肌廣泛分布于動靜脈血管壁、膀胱、子宮、男性及女性生殖道、消化道、呼吸道;內臟神經系統分布廣泛,通過相互拮抗的交感神經、副交感神經調控內臟的感覺、分泌、運動等功能,在內分泌、免疫參與下,形成了復雜的神經-內分泌-免疫網絡,涉及胃腸道消化功能、肺支氣管呼吸功能、生殖器官生殖功能、腎輸尿管膀胱泌尿功能、內分泌功能、心臟血管功能的調控,這也就能理解肝失疏泄中醫臨床表現多種多樣。中醫自古就有“肝病賊五藏”、“肝病十居六七”之說,說明肝藏可影響人體整個藏腑功能,肝藏疾病涉及范圍廣泛。然而中醫肝藏疾病并不是指發生于解剖肝臟的疾病,而是指肝藏主疏泄(內臟神經系統)及藏血(軀體神經系統)功能異常的疾病。

中醫肝藏主疏泄的認識并非一蹴而就所形成,歷代肝藏主疏泄的概念不斷變化,其內涵也在逐漸發展?！秲冉洝诽岬健鞍l生之紀,是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達”,主要闡釋了肝藏與脾藏的關系;金元時期,朱丹溪提出主閉藏者腎藏,司疏泄者肝藏,這里的疏泄是指相對于腎藏閉藏的精氣疏泄,是其相火論的重要內容;清代陳夢雷明確提出肝主疏泄,其意散。其后,張隱庵等認為肝藏主疏泄水液;張錫純發展謂肝藏主疏泄氣機;唐容川將表達內臟及軀體神經系統問題的中醫肝藏增加了疏泄膽汁功能,使其具有了消化功能[13]。1858年,合信的《全體新論》翻譯成書,書中將“liver”翻譯為肝,介紹了肝臟分泌膽汁幫助消化的新認識,明確提出中醫黃疸、鼓脹是肝臟疾病。唐容川的著作大量引用《全體新論》的插圖,其論述也多引述《全體新論》的內容,顯然唐容川對肝藏增加主疏泄膽汁的理論改造源于《全體新論》[14]。翻譯錯位造成中醫功能藏象肝藏與同名解剖臟器肝臟對應的錯誤,在當時的歷史條件下中醫并未意識到這種錯誤并改正,反而受西醫學影響,中醫主動對自身理論進行了內部改造。改造后的中醫肝藏似乎可以直接與解剖肝臟對接,但實際上造成了更為尷尬的局面,中醫肝藏同時與解剖肝臟、內臟軀體神經系統形成對應關系,這顯然是不可能的,這也是中醫藏象廣受詬病的主要原因。這樣也不利于保持中醫理法方藥的一慣性。以黃疸為代表的肝臟疾病的病位從脾藏轉變為肝藏,而中醫臨床常常使用健脾化濕藥物治療而不是疏肝解郁與平肝熄風藥物。當給濕熱黃疸患者診斷為肝膽濕熱時所指的是解剖的肝膽,如果依據功能性肝藏使用疏肝解郁或者平肝熄風的藥物治療顯然效果不會好,而健脾化濕卻是依據功能性脾藏用藥遣方[15]。所以,肝臟疾病從脾藏論治才能保持中醫理法方藥一致性。再者,肝臟不僅僅具有分泌膽汁功能,其營養代謝、合成凝血因子等功能顯然無法與中醫肝藏對接,實際上中醫脾藏相關的理論與實踐完全可以解釋包容肝臟。當明確肝臟中醫藏象歸屬于脾藏后,功能藏象與解剖的對應關系被理順了,肝臟疾病的中醫病位便在脾藏,這就結束肝臟疾病中醫病位的爭議,中醫治療肝臟疾病理應從脾藏論治,這樣就可以充分繼承挖掘中醫治療肝臟疾病的臨床經驗;同時,肝臟與消化管的關系對應中醫脾胃關系,而不是肝藏與脾藏關系。腸-肝軸所表達的內涵只能用于解釋中醫脾胃關系,而不能解釋中醫肝藏與脾藏關系。中醫脾藏與肝藏關系就轉變為消化系統(包括肝臟)與情緒神經系統的關系,其內涵會更清晰。脾藏功能協同的調節包括自身調節、神經調節與體液調節。自身調節主要指脾(消化腺)與胃(消化管)的相互影響,其異?？沙霈F脾胃不和。肝藏可影響脾藏功能而出現肝脾不和,心藏亦可影響脾藏功能而出現心脾兩虛,肝藏和心藏對脾藏功能的調節屬于神經調節。腎藏可通過體液調節脾藏功能而出現脾腎兩虛[16]。這樣,五臟關系就可以擺脫模式化的五行生克制化,其內涵被具體化。五藏功能與關系就變得非常具體清晰、可測量,五藏功能假說就轉變為可以被證明或者可以被證偽的科學問題。

明確肝臟疾病的中醫病位在脾藏,結束肝臟疾病的中醫病位爭論,有利于保持中醫理法方藥的一慣性,充分繼承挖掘中醫治療肝臟疾病的臨床經驗;也有利于探索中醫脾胃的內涵,理順脾藏與其他四藏的關系,充分繼承發展中醫理論。

3.2 促進脾藏主肌肉在肝臟疾病中的應用與其科學內涵探索 脾胃為后天之本,氣血生化之源。肝臟疾病患者可出現不同程度的納差、乏力、消瘦等脾虛癥狀,近年來,肝臟疾病患者的肌肉減少癥越來越受到關注,肌肉減少癥是肝臟疾病患者的常見并發癥,其程度與肝臟疾病嚴重程度相關,不但嚴重影響患者的生活質量,也是不良預后的重要因素。肌肉減少癥的產生與肝臟疾病患者營養素不足、機體代謝改變、肌肉生長激素異常(肌生成激素減少或抵抗與抑制激素增加)、血氨增高、肌肉自噬、腸道微生態失調等因素有關[17],目前尚無有效的藥物。中醫脾藏具有主肌肉的作用,其功能異?？沙霈F四肢無力、沉重、消瘦,傳統中醫通過健脾方藥或藥食同源食物調治患者,這些經驗值得肝病臨床借鑒。療效評價除了患者主觀感受好轉外,可借鑒現代醫學方法評估[18]。有效方藥可借助現代技術明確作用機制,促進中醫藥的應用與發展。

3.3 探索脾藏功能的量化指標評價 黃疸是肝臟疾病患者的常見癥狀和體征,由于血中膽紅素升高致使皮膚、黏膜與鞏膜發黃。中醫觀察到患者身黃、目黃、小便黃的現象并稱其為黃疸,但并未認識到膽紅素,中醫常使用利水滲濕、芳香化濕、清熱燥濕方藥治療,可通過癥狀是否緩解判斷療效,而肝功能檢驗結果能準確的判斷病情。膽紅素是黃疸癥狀的數值化體現。肝臟疾病早期患者可無明顯臨床癥狀,往往以肝功能異常就診,這類患者的中醫病位也應定位在脾藏,并依據舌脈辨證選擇藥物歸脾經藥物治療。

肝臟疾病引起的水腫、腹水與人體滲透壓改變關系密切,傳統中醫將其歸因于脾藏散精功能異常,病理因素為水濕,并在此基礎上形成了完整的理法方藥體系。脾藏散精功能是指肝臟、小腸產生承載介質主持物質承載、交換和轉換的功能。這些物質包括水、白蛋白、血脂、血糖等,這些量化指標可以幫助我們更好的理解脾藏散精功能及其異常表現的產生機制。通過脾藏散精功能的現代拓展,脂肪肝、血脂、血糖異常也應該從脾藏論治,通過調整脾藏散精功能而恢復健康,這樣也是對中醫藏象理論的進一步發展。

脾藏統血功能是指凝血系統產生凝血因子防止出血,抗凝血系統產生抗凝血因子防止血栓形成的功能。肝硬化患者存在出血風險與血栓風險的矛盾,本質上是凝血與抗凝血系統再平衡障礙,可通過凝血功能指標、血小板等指標更好反映并監測病情,凝血功能異常從脾論治值得進一步探索。

以脾藏功能為核心,探索將肝臟相關檢驗指標納入中醫診療體系作為療效評價量化指標,有利于中西醫的深度融合,而根據脾藏核心機制拓展診治范圍是脾藏理論在當代的應用。

4 小結

西方醫學借助現代科學技術、采用還原的方法大大促進了人類對健康與疾病的認識,但人體與疾病極其復雜,仍有許多謎團(如人體腸道菌群與疾病關系)需要進一步探索。肝臟的結構與功能是一致的,肝臟疾病內涵是清晰的,以之為參照梳理中醫藏象與臨床實踐得出肝臟歸屬中醫脾藏的結論是可靠的。肝功能、凝血功能等指標是肝臟疾病患者與醫生都關注的重要指標,中醫應當在理順肝臟歸屬于脾藏基礎上積極探索將指標納入中醫診療體系,一方面檢驗指標可幫助中醫臨床評估療效,另一方面,脾藏運化、散精、統血、主肌肉功能就轉變為可被觀察、測量且內涵清晰的概念,有利于現代中醫基礎理論的完善[19,20]。