葉永安教授基于“平治于權衡”論治肝硬化腹水經驗*

靳 茜 李小科 張嘉鑫 張 鵬 李 碩 郭紫薇 葉永安△

1.北京中醫藥大學東直門醫院 (北京,100007) 2.北京中醫藥大學東方醫院

腹水是肝硬化進入失代償期的重要標志之一,其1年病死率約為15%,5年病死率高達44%～85%[1-3]。目前肝硬化腹水的治療以病因治療,限鹽,利尿,治療性放腹水,補充白蛋白,縮血管活性藥、經頸靜脈肝內門體分流術等為主[4]。一旦出現腹水,低鈉血癥、自發性腹膜炎、肝腎綜合征等疾病發生率會大大增加。肝硬化腹水患者病情較重,預后較差,治療難以取得理想效果。葉永安教授是北京中醫藥大學東直門醫院消化科主任醫師、教授,在慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等病的治療中積累了豐富臨床經驗。葉教授在長期的臨床實踐中基于“平治于權衡”理論,并加以補充完善,治療肝硬化腹水時提出“審證求因治本病,圓機活法利腹水”兩大治則,認為治療時應權衡病情,需辨明本病與標病、虛證與實證,靈活采取相應治法。現對葉永安教授基于“平治于權衡”理論治療肝硬化腹水的經驗總結如下。

1 “平治于權衡”理論內涵

《素問·湯液醪醴論》云:“平治于權衡,去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形。開鬼門,潔凈府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟”,首次提出“平治于權衡”的概念。考“平”,《傷寒論》自序寫道:“并平脈辨證”,即“平”與“辨”相通之意。“權衡”二字,楊上善注:“權衡,臟腑陰陽二脈也。病從內起,終須調于臟腑陰陽二脈,使之和也”。“平治于權衡”即衡量揆度病情,采取相應治法[5]。肝硬化腹水病情較重,病理機制復雜,疾病遷延難愈,治療需辨明本病與標病、虛證與實證,從而采取相應治法。“平治于權衡”理論在腹水治療中有重要指導意義,具體而言,“平治于權衡”之一在于“審證求因治本病”,之二在于“圓機活法利腹水”。

2 “平治于權衡”之一:審證求因治本病

治病必求于本,葉教授認為肝硬化腹水的治療,臨床不能只著眼于腹水本身,控制肝硬化的病情進展在其治療中占有重要地位。肝硬化主要由乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病,遺傳、代謝性疾病,藥物或化學毒物,循環障礙所致以及不能明確病因而導致[6],臨床治療肝硬化腹水,須積極治療導致肝硬化之病因,如病毒性肝炎之抗病毒治療、酒精性肝病之戒酒、非酒精性脂肪性肝病之調節生活方式等,從而延緩病情的進一步發展。

中醫方面,葉教授認為HBV屬“濕毒之邪”,因其易于化熱,常表現為具有“濕熱”性質的“疫毒”之邪;酒精性肝病表現為“濕熱”性質的“酒毒”之邪,誠如《四圣心源》所云:“酒醴之性,濕熱之媒”;非酒精性脂肪性肝病則因嗜食肥甘厚味等致“濕熱內蘊”,故慢性乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等慢性肝病常以“濕熱”為主要致病因素。慢性肝病早期濕熱入侵,內蘊中焦,土壅木郁,肝失疏泄;后期或因濕邪困脾、或因稟質較弱,脾胃漸衰,土虛木乘致“肝郁脾虛”,團隊前期研究成果表明,慢性乙型肝炎的病機主要為“肝郁脾虛,肝膽濕熱”[7]。土虛運化無力加重土壅,土壅一方面可致痰濕內生,另一方面可加重木郁,氣滯則血瘀,痰濕瘀相兼,肝硬化乃生。肝硬化形成中,葉教授強調濕熱之邪致土壅木郁,發展為土虛木乘的“土木虛實傳變”為其本,痰濕瘀結兼夾之病理產物形成為其標。治療遵循“平治于權衡”之論,根據病情靈活使用清熱解毒利濕、調肝理脾、疏肝健脾、活血化痰散結等法治之。

2.1 濕熱內蘊:清熱解毒利濕 清熱解毒利濕法主要針對“濕熱”之邪,葉教授臨床常以五味消毒飲為基礎方進行化裁。常用野菊花、蒲公英、黃芩、黃連、白花蛇舌草等苦寒之品,奏清熱解毒利濕之功,專除“濕熱”之邪。在臨證中,對于不同的疾病的用藥,葉教授又有所考究,對于慢乙肝而言,常用半枝蓮、紫花地丁等解“疫毒”之邪;對酒精性肝病,則選用葛花、枳椇子等解“酒毒”之邪。

2.2 土木失調:調肝理脾、疏肝健脾 調肝理脾法主要針對土壅木郁之病機,葉教授常以平胃散合柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散疏肝解郁以調肝氣,平胃散燥濕行氣以理脾氣。疏肝健脾法主要用于土虛木乘致肝郁脾虛之證,葉教授臨床常以柴芍六君子湯為基礎方進行加減。柴胡疏肝氣,白芍養肝血,既補“肝之體”,又順“肝之用”;白術補氣健脾、黨參補肺脾之氣,諸藥合用,專治“肝郁脾虛”之證。

2.3 痰濕瘀結:活血化痰散結 活血化痰散結法主要針對血瘀、痰濁之邪,葉教授臨床血瘀常以桃紅四物湯為基礎方、痰濁則以二陳湯為基礎方。處方常選用桃仁、紅花化瘀以散結,半夏、茯苓化痰以散結,夏枯草、連翹散結消腫,牡蠣、鱉甲軟堅散結。臨證時隨證加減,臨證若黃疸較甚則加赤芍、郁金等活血退黃之藥;氣滯較重而見胸脅疼痛者,配理氣之青皮、香附之屬。臨床基于此法治療肝硬化,每收良效。

3 “平治于權衡”之二: 圓機活法利腹水

肝硬化腹水屬中醫學“鼓脹”范疇。《靈樞·水脹》云:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也”。葉教授認為,鼓脹成因多為肝硬化之土壅木郁、土虛木乘、痰濕瘀結基礎上,病情進展,脾土愈虛,肝木乘之,久則及腎,水濕內生,部分患者晚期可見土敗木賊之象。氣行則水行,氣滯則水停,氣機不暢則水濕泛濫;血不利則為水,瘀血內停則阻滯隧道致水停,正如唐容川在《血癥論》中所述:“瘀血化水,亦為水腫”,氣、血、水相積,鼓脹乃成。《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》亦指出鼓脹病位在肝脾腎,病機為肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化,病理因素主要包括氣滯、血瘀、水停[8]。

葉教授認為,肝硬化腹水之水停,本之于脾虛,而后及腎,故“脾虛”貫穿始終。基于“平治于權衡”理論,治療上應辨別標本虛實,攻補兼施,邪氣實則先消其水,兼補脾腎,正氣虛則先補其虛,佐以利水。扶正之法,葉教授強調從補脾氣著手,常用炙黃芪、黨參、炒白術、山藥、大棗等,慮補益藥有壅滯之患,佐以理氣藥,補益與宣通并用。利水之法,提出“開鬼門,宣通氣機理氣滯”、“潔凈府,通利水道治水停”、“去宛陳莝,活血利水行血瘀”、“隨證治之,先安未受邪之地”四大治法。

3.1 開鬼門,宣通氣機理氣滯 “鬼門”指“汗孔”,“開鬼門”即“發汗”之意,又稱“提壺揭蓋法”。“提壺揭蓋法”為宣肺通下之法,指處方中加入杏仁、桔梗、荊芥、防風等輕清升浮之品,通過宣肺氣達到除下焦壅塞之目的,適用于鼓脹、癃閉、淋證、水腫等疾病。葉教授認為“開鬼門”只是手段,其核心在于宣通氣機。《素問·六微旨大論》曰:“升降出入,無器不有”,升降是人體氣機運動的一種形式,維持著人體正常的生命活動,在疾病的治療中發揮重要作用。葉教授在肝硬化腹水治療中非常重視對氣機升降的調節,提出了“治水必調氣,氣順水自消”的觀點,臨床常用宣通氣機的藥對包括以下3對。

3.1.1 宣肺之氣機——麻黃、杏仁 麻黃、杏仁藥對出自《傷寒論》麻杏石甘湯,是宣肺中氣機的代表藥對。麻黃味苦、辛、性溫,《長沙藥解》曰:“麻黃入肺家而行氣分,開毛孔而達皮部,善瀉衛郁,專發寒邪”。杏仁味甘、性溫,《本草經解》曰:“杏仁苦而下泄,所以止咳也”。麻黃辛散,偏于走表,主升;杏仁苦降,偏于行里,主降。兩藥相合,一升一降,一表一里,共使肺氣宣,氣逆降。《醫學源流論》載:“開上源以利下流,麻黃、杏仁通過宣肺氣而達利腹水之功”。《素問·刺禁論》言:“肝生于左,肺藏于右”,肝以升發為宜,肺以肅降為順,肝和肺在調節人體氣機升降方面起重要作用。相關研究表明“開肺利水”在常規治療不理想時可取得較好療效[9,10],葉教授常使用麻黃3～9 g,苦杏仁6～12 g。

3.1.2 疏肝之氣機——柴胡、枳實 柴胡、枳實藥對出自《傷寒論》四逆散,是疏肝之氣機的代表藥對。柴胡辛、苦、微寒,《雷公炮制藥性解》謂之“氣味升陽,能提下元清氣上行,以瀉三焦火,補中益氣湯用之,亦以其能提肝氣之陷者,由左而升也”。枳實苦、辛、微寒,《名醫別錄》謂之“除胸脅痰癖,逐停水,破結實,消脹滿,心下急痞痛逆氣,脅風痛,安胃氣,止溏泄,明目”。枳實與柴胡配伍,一升一降,使清氣升,濁氣降,共奏疏肝理氣之功,并達升清降濁之效。

肝有疏通、條達人體氣機,促進人體氣機升降運動之用,正如《格致余論》所載:司疏泄者肝也。疏肝之氣機,一乃針對原發病的治療;二乃基于“氣行則水行,氣滯則水停”理論,疏肝之氣機可增利水之功。臨床上基于肝主疏泄理論辨證治療鼓脹取得較好的臨床療效[11]。臨床上,若患者肝氣郁結之證較為突出,見胸脅脹滿,情緒欠佳,喜太息等,葉教授常使用柴胡10～15 g,枳實9～15 g,佐以陳皮、合歡皮、香附等疏肝理氣解郁之藥。

3.1.3 理胸中氣機——桔梗、枳殼 桔梗、枳殼藥對源于《醫林改錯》血府逐瘀湯,乃理胸中氣機的典型藥對。桔梗辛、微溫,枳殼苦、辛、酸、溫,桔梗與枳殼相伍,一升一降,一宣一散,具有升降肺氣、寬中利膈之功。《本草綱目》亦載:“胸滿不痛:用桔梗、枳殼等分”。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”。胸中大氣乃“宗氣”[12],此句意為邪擾氣滯者,若陰陽之氣平順而協調則可激發被遏之大氣,大氣轉輸有力故氣行津行,陰寒水邪得以消除[13],仲景用此治療水氣病。葉教授將其用于鼓脹的治療,桔梗、枳殼皆可寬胸中氣機,達“大氣一轉,鼓脹乃消”之效。臨床上,若患者出現胸中氣郁之證較為突出,自覺胸部不適,心中煩躁等,葉教授常使用桔梗12～15 g,枳殼12～15 g,佐以瓜蔞、淡豆豉等寬胸理氣除煩之藥。

3.2 潔凈府,通利水道治水停 “凈府”指“膀胱”,“潔凈府”即“利小便”之意。《素問·陰陽應象大論》云:“其下者,引而竭之”。《金匱要略》亦云:“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈”。葉教授臨床善用五苓散、豬苓湯加減治療肝硬化腹水,提出”切忌見水利水,還須溫陽化水;利水不傷陰津,育陰不戀水邪”的觀點。若氣化失常為主者,溫陽化氣是治療關鍵,方若五苓散;見利水太過者,育陰利水則是重要法則,方如豬苓湯。

3.2.1 溫陽化氣五苓散 五苓散出自《傷寒論》,由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝五藥組成。方中重用甘寒之澤瀉為君,《神農本草經》載:“主風寒濕痹,乳難消水……能行水上”,臣以茯苓、豬苓,取其利水滲濕之力;佐以白術健脾祛濕,桂枝溫陽化水,使水氣化而行。五苓散并非單具利水滲濕之功,其重在溫陽化氣[14]。臨床運用五苓散治療肝硬化腹水,可有效改善腹水癥狀及肝功能[15]。現代藥理學研究亦表明五苓散利尿機制可能與下調水通道蛋白(AQPl)及AQPlmRNA表達水平等因素相關[16]。

《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。葉教授在利水時非常重視對于膀胱氣化功能的恢復,提出“切忌見水利水,還須溫陽化水”的觀點。臨床在辨證使用五苓散基礎上,常加入肉桂3～6 g、附子6～9 g、巴戟天6～9 g、鹿茸3～6 g等小劑量溫陽之藥,取其“溫陽化氣”之義。

3.2.2 育陰利水豬苓湯 豬苓湯出自《傷寒論》,由茯苓、豬苓、澤瀉、阿膠、滑石五藥組成。方中以甘平之豬苓為君,《珍珠囊補遺藥性賦》載:“其用有二:除濕腫體用兼備;利小水氣味俱長”。臣以甘淡之澤瀉、茯苓,助豬苓利水滲濕之力。佐以甘寒之滑石,取其利水清熱之功;甘咸之阿膠取其潤燥滋陰之效,五藥合用,利水清熱養陰。現代藥理學表明豬苓湯有較好的利尿作用,其機制可能與下調腎臟γ-ENac蛋白表達和降低血清AVP含量相關[17]。葉教授認為利水有傷陰之弊,腹水后期極易傷陰,進而出現鼓脹昏迷和鼓脹大出血等變證,據此葉教授提出“利水不傷陰津,育陰不戀水邪”的觀點。臨床常用茯苓10～15 g,豬苓10～15 g,澤瀉10～15 g,阿膠10～20 g,滑石10～15 g。

3.3 去宛陳莝,活血利水行血瘀 宛陳,惡血聚也,去宛陳莝,指運用活血化瘀、刺絡放血治療水腫病的方法[5]。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”的觀點,指出活血化瘀法對于治療水腫的重要意義。葉教授臨床善用當歸芍藥散治療肝硬化腹水。當歸芍藥散由當歸、芍藥、茯苓、澤瀉、川芎、白術組成。當歸、芍藥、川芎入血分,有養血調肝之功;茯苓、白術、澤瀉入氣分,起健脾化濕之效。現代藥理研究顯示當歸芍藥散治療肝硬化腹水機制與可能與降低血漿AngⅡ、ET-1水平[18]、上調肝硬化腹水大鼠腎臟AQP2的表達等相關[19]。

葉教授強調,活血利水法在治療鼓脹中發揮著重要作用,但是活血藥物的使用尚需謹慎。一方面,肝硬化患者凝血功能較差,容易出血,故首選養血活血之品,如當歸、雞血藤等,亦或是在活血之時加用養血之品,如白芍、熟地、阿膠等。另一方面,但尚需視血瘀輕重而用藥,若患者血瘀證較輕,則用當歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥,佐以澤蘭、水紅花子等活血利水之藥;若血瘀證較重,則選三棱、莪術等破血消癥藥,但需注意用量不宜過大。活血藥易耗氣,故方中需加大補氣藥力度,如黃芪20～40 g,黨參20～30 g,既可防活血耗氣之虞,又可行補氣利水之功。

3.4 隨證治之,先安未受邪之地 中醫自古即有“先安未受邪之地”之論。肝硬化腹水患者一旦發生感冒,容易發生感染,導致病情加重,故常加入益氣固表之玉屏風散;腹水患者常伴有食管胃底靜脈曲張,存在上消化道大出血風險,故加入煅瓦楞子制酸從而降低出血風險,現代藥理學表明瓦楞子制酸止痛的療效與主成分碳酸鈣相關[20];《金匱要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,故常加入補脾氣之人參、大棗、甘草之類,佐以調節脾胃氣機之藥,如理氣和中之香蘇散。

4 小結

葉永安教授基于“平治于權衡”理論治療肝硬化腹水具有較好的臨床療效,其核心在于辨明本病與標病、虛證與實證。肝硬化之本病的治療需審證求因,權衡使用清熱解毒利濕、調肝理脾、疏肝健脾、活血化痰散結之法;腹水之標病的治療需圓機活法,靈活使用“開鬼門,宣通氣機理氣滯”、“潔凈府,通利水道治水停”、“去宛陳莝,活血利水行血瘀”、“隨證治之,先安未受邪之地”四大治法,臨床可加以參考。