心臟康復運動對CHF患者心肺功能、運動耐力、NT-proBNP水平和生活質量的影響

韓麗英，孫蓓，文清，路倩

兵器工業五二一醫院心內二科，陜西 西安 710065

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)主要是由于患者心肌細胞結構及功能異常、血流動力學障礙導致的心室泵血功能異常綜合征，其發病機制牽涉神經內分泌異常、細胞炎癥反應、心肌細胞凋亡等因素，患者臨床主要表現為心臟供血不足、呼吸困難、運動能力下降等，對患者生命健康及生活質量產生嚴重影響[1-2]。目前臨床上多使用強心劑、利尿劑、擴管藥物治療CHF，此外，國內外研究發現，心臟康復運動對于CHF 患者心、肺功能的提高具有明顯效果，同時還能改善患者運動耐力和遠期預后，是輔助藥物治療CHF的新方法[3]。基于此，本研究主要探究心臟康復運動對CHF 患者心功能、肺功能、血B 型氨基末端腦利鈉肽前體(plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2022 年1 月兵器工業五二一醫院心內科收治且符合以下納入和排除標準的106 例CHF 患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床診斷符合CHF 診斷標準[4]；(2)根據美國紐約心臟病學會(NYHA)標準，心衰分級在Ⅱ～Ⅲ級者；(3)所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并先天性心臟疾病、心肌梗死、惡性心律失常等嚴重心臟疾病者；(2)預計存活期低于6 個月；(3)合并其他器官功能嚴重衰竭者；(4)無法正常溝通者；(5)存在行動障礙，無法正常運動者。按簡單隨機化法將患者分為觀察組和對照組，每組53例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會審查。

表1 兩組患者的的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數年齡(歲)性別病程(年)合并冠心病合并高血壓觀察組對照組χ2/t值P值53 53 62.57±4.61 62.69±4.55 0.134 0.892男性29(54.72)26(49.06)女性24(45.28)27(50.94)0.340 0.559 6.39±2.23 6.46±2.16 0.164 0.869 21(36.62)18(33.96)0.001 0.970 23(79.63)22(72.22)0.022 0.881

1.2 治療方法 對照組患者使用常規藥物治療，包括給予血管緊張素抑制劑、強心劑、利尿藥等，低血氧患者給予吸氧治療。觀察組患者在對照組治療的基礎上給予心臟康復運動進行干預。具體方法：首先確定患者運動強度，根據6 min 步行試驗患者最大攝氧量或靜息心率制定運動處方，有氧運動處方具體為：有氧運動方式主要有慢步行走、快步行走、踏車、上下樓梯；運動過程中最大攝氧量保持在40%～60%或最高心率達到(靜息心率+20～30 次)/min；每次運動20～60 min，每周運動3～5次。抗阻運動主要選擇彈力帶進行肢體功能鍛煉。患者初始7 d心臟康復運動主要以慢速行走、較快速度行走小運動量為主，運動中最大攝氧量在20%～30%，患者如果病情發展較穩定，則每周可適當提高運動的強度，最大攝氧量每周可提高5%～10%，之后逐漸加量，直到運動強度上限；初始運動頻率每次約為20 min，后續可增加至40～60 min，運動內容包括熱身、有氧運動、抗阻訓練、放松四個步驟，每個運動項目之間可設置5～10 min時間間隔。患者若運動過程中出現氣喘加劇、胸痛、頭暈等現象，應立即停止康復運動，并進行吸氧處理，必要時可調整心臟康復運動方案。兩組患者均持續治療3個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)心功能指標：采用超聲動圖技術在治療前、治療3個月后評估患者心排血量(cardiac output，CO)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，EF)。(2)肺功能：于治療前、治療3個月后，使用肺功能分析儀檢測患者用力1 s 呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和呼氣峰值流速(peak expiratory flow rate，PEF)。(3)血漿生物標志物：于治療前、治療3 個月后，使用電化學發光法檢測患者血清中NT-proBNP、hs-心肌鈣蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTnI)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(type Ⅲprocollagen N-terminal peptide，PⅢNP)含量。(4)運動耐力：使用6 min步行試驗(6基金項目：遵義市口腔疾病免疫防治及醫用生物材料研發創新人才團隊項目（編號：遵市科人才[2022]1 號）minute walk test，6MWT)在治療前、治療3 個月后評估兩組患者運動耐力情況[5]，6MWT 要求患者在平坦地面上快速行走6 min，并記錄患者步行距離。(5)生活質量：于治療前、治療3 個月后，使用日常生活能力表(ADL)[6]和生活質量測定表(World Health Organization Quality of Life-Brief，WHOQOL-BREF)[7]評估患者生活質量，ADL量表對患者軀體活動以及日常工具使用情況進行評估，共包含10 個條目，例如患者日常吃飯、洗漱、行走、使用公共交通、處理錢財等。每項得分在1～4 分，其中1 分表示患者完全做得到；2 分說明這類事情在操作時對患者來說有一定難度；3 分表示在處理時患者無法單獨完成，需借助他人幫助；4分表示患者完全無法完成，得分越高表示患者生活質量越低。WHOQOL-BREF量表包括總體評價、患者對某些事情的感覺、做事的能力以及做事的滿意度4個維度，共26個條目組成，例如患者日常生活是否需要醫療幫助，是否能集中注意力，生活環境是否健康，對自身交際關系以及生活能力滿意度。每個條目得分在1～5分之間，其中1 分表示患者十分不滿或沒有意義；2分說明不滿意或大多數情況沒有意義；3 分表示感覺一般或部分有意義；4 分表示較為滿意或比較有意義；5 分說明患者很滿意或很有意義，得分越高表示患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的心功能比較 治療后，兩組患者的CO、EF值均明顯升高，LVESD、LVEDD均明顯降低，且觀察組患者的CO 明顯高于對照組，LVESD、LVEDD明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但EF 值比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after treatment between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數CO(mL) LVESD(mm) LVEDD(mm) EF(%)觀察組對照組t值P值53 53治療前47.46±3.63 47.31±3.75 0.209 0.834治療后56.48±5.14a 53.67±4.49a 2.997 0.003治療前40.67±2.35 40.16±2.41 1.202 0.231治療后38.11±2.06a 39.02±2.13a 2.544 0.012治療前52.46±3.39 52.58±3.44 0.197 0.843治療后50.10±2.03a 51.22±2.36a 2.885 0.005治療前37.26±6.28 38.42±6.39 0.942 0.348治療后41.16±6.80a 42.38±6.85a 1.342 0.182

2.2 兩組患者治療前后的肺功能比較 治療后，兩組患者的FEV1、PEF、FVC水平均明顯升高，且觀察組患者的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肺功能比較(±s)Table 3 Comparison of pulmonary function before and after treatment between the two groups(±s)

表3 兩組患者治療前后的肺功能比較(±s)Table 3 Comparison of pulmonary function before and after treatment between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)觀察組對照組t值P值53 53治療前1.30±0.34 1.29±0.35 0.149 0.881治療后1.70±0.52a 1.52±0.46a 2.057 0.041治療前2.10±0.27 2.08±0.25 0.395 0.693治療后2.34±0.35a 2.21±0.31a 2.206 0.029治療前4.10±0.71 4.07±0.57 0.239 0.810治療后4.84±0.79a 4.53±0.89a 2.067 0.040

2.3 兩組患者治療前后的血漿生物標志物比較 治療后，兩組患者的NT-proBNP、hs-cTnI、PⅢNP水平均明顯降低，且觀察組患者的上述各項指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血漿生物標志物比較(±s)Table 4 Comparison of plasma biomarkers before and after treatment between the two groups(±s)

表4 兩組患者治療前后的血漿生物標志物比較(±s)Table 4 Comparison of plasma biomarkers before and after treatment between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數NT-proBNP(ng/L) hs-cTnI(ng/mL) PⅢNP(μg/L)觀察組對照組t值P值53 53治療前2 642.35±538.18 2 670.19±529.46 0.268 0.788治療后986.39±103.28a 1 156.80±148.34a 6.863 0.001治療前0.12±0.03 0.11±0.04 1.456 0.148治療后0.06±0.03a 0.08±0.02a 4.038 0.001治療前22.81±5.06 23.62±6.24 0.734 0.464治療后13.75±3.42a 16.38±3.54a 3.889 0.001

2.4 兩組患者治療前后的運動耐力比較 治療后，兩組患者的6MWT 明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的運動耐力比較(±s，m)Table 5 Comparison of exercise tolerance before and after treatment between the two groups(±s,m)

表5 兩組患者治療前后的運動耐力比較(±s，m)Table 5 Comparison of exercise tolerance before and after treatment between the two groups(±s,m)

組別例數6MWT觀察組對照組t值P值53 53 225.86±43.80 224.08±45.26 0.205 0.837 342.66±51.98a 318.54±52.03a 2.387 0.018治療前治療后

2.5 兩組患者治療前后的生活質量比較 治療后，兩組患者的ADL評分明顯降低，WHOQOL-BREF評分明顯升高，且觀察組患者的ADL 明顯低于對照組，WHOQOL-BREF 評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的生活質量比較(±s，分)Table 6 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

表6 兩組患者治療前后的生活質量比較(±s，分)Table 6 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數ADL WHOQOL-BREF觀察組對照組t值P值53 53治療前37.26±3.93 36.85±3.85 0.542 0.588治療后22.73±3.42a 27.76±3.37a 7.626 0.001治療前78.38±6.47 78.69±6.75 0.241 0.809治療后103.32±8.64a 91.85±7.47a 7.311 0.001

3 討論

CHF 主要由心臟結構或功能異常造成心臟射血能力降低導致，是中老年人群中高發的嚴重心血管疾病。患者常表現出心臟供血不足、乏力、呼吸困難、運動能力下降等[8-9]，造成患者生活質量明顯下降。臨床上多通過藥物緩解癥狀，然而單純藥物治療已不能滿足患者臨床對生活質量提高的需求。隨著康復醫學的不斷發展，心臟康復運動越來越多的被應用到CHF治療中，并取得較好的治療效果[10-11]。本研究通過探究心臟康復運動對CHF 患者中心功能、肺功能等指標的影響，以期為改善CHF 患者的遠期預后提供臨床參考。

心衰是各種心血管疾病的最終發展狀態，主要表現為心室重塑和心功能障礙，其中心室重塑最主要特征是心肌纖維化。心肌細胞發生纖維化時，細胞外基質與膠原水平明顯增高，PⅢNP 是前膠原代謝產物，因此血清PⅢNP 水平可作為評估心肌纖維化程度的重要指標；NT-proBNP 可用于心衰的診斷和鑒別，其水平升高表示心臟功能減弱；hs-cTnI具有高度器官特異性，血清中hs-cTnI水平升高提示機體心肌細胞出現壞死現象，而在有些疾病中hs-cTnI升高是預后不良指征[12]。本研究中治療后觀察組患者心、肺功能各項指標改善情況明顯優于對照組，且治療后血漿中心肌生物標志物水平均明顯低于對照組，這說明心臟康復運動能有效改善CHF 患者臨床體征，減緩CHF 的進展，有利于患者預后。以往研究認為，運動訓練會進一步加重心衰患者的心臟負擔，因此患者應減少運動保持平靜生活，然而CHF患者由于長期處于低運動狀態其血液黏度明顯增加，運動耐力迅速下降，極易增加血栓發生風險，影響患者生存質量。心臟康復運動是以適度訓練作為核心內容的一種康復治療手段，在實際操作中注重運動強度與運動時長的結合，主要以低強度訓練為主，并根據患者實際情況及時調整運動量，嚴格把控訓練指征，具有改善患者心肌功能、調節呼吸，改變心臟負荷的作用[13-14]。訓練中的有氧運動有利于促進動脈血管恢復，增加心臟排血量，提高心臟射血分數，另外有氧運動還能抑制自由基的產生，進而減少自由基對心肌細胞的損傷。此外心臟康復運動還可以改善患者心肌代謝功能和血流動力學，調節心肌收縮、舒張能力，從而改善CHF患者的心臟功能[15]。

本研究還發現觀察組患者治療后運動耐力和生活質量評分均明顯高于對照組，說明心臟康復運動能明顯提高患者運動耐力，對于改善患者生活質量促進患者康復有利。心臟康復運動通過循序漸進的方式有效地改善機體能量代謝過程，提高了患者肌肉強度和承受能力，進而提高患者運動耐力。此外，心臟康復運動還能抑制交感神經元興奮性，減少內皮素、腦鈉肽的分泌，抑制心肌細胞的重塑過程減緩心衰發展，從而提高患者生存質量[16]。高玉軍等[17]將心臟康復療法應用于心衰患者，發現治療后患者心肺功能得到明顯改善，治療組患者心衰發生次數明顯減少，有效延緩了心衰的發展進程，本研究結果也與之一致。

綜上所述，心臟康復運動可以有效改善患者心肺功能提高運動耐力，減少心肌損傷標志物水平，有效改善患者生活質量，有利于改善患者預后。