單側雙通道與單通道內鏡下ULBD手術治療腰椎管狹窄癥的效果與安全性比較

夏斌，梁青福，胡春雷，衛建民

西安國際醫學中心醫院骨科，陜西 西安 710100

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)多指因原發、繼發因素所導致的椎管結構異常，屬于一組退行性病變，多好發于中年老群體。我國已經步入老齡化社會，故LSS 的患病率較高，從而引起臨床醫師的高度重視[1]。該病保守治療雖可緩解病癥，但部分患者經治療后效果不理想，導致其臨床運用受限，因此有學者提出了對給予保守治療不理想的患者行椎管減壓手術治療。隨著內鏡技術的不斷進步，該術式已成為臨床治療LSS 的常用術式，單通道內鏡技術雖可有效緩解患者的臨床癥狀，但患者術后并發癥多，對患者的預后造成不良影響[2-3]。隨著研究的深入，單側雙通道內鏡技術用于治療LSS，該技術有效規避了單通道內鏡技術的缺點，同時還具有手術視野廣泛的優點，且可將開放操作技能與脊柱內鏡的復古技術完美結合，提高LSS 治療效果[4]?；诖?，本研究旨在對比單側雙通道與單通道內鏡技術下單側入路雙側減壓(ULBD)手術治療LSS 的效果及安全性。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2022 年8 月西安國際醫學中心醫院骨科收治的100例LSS患者為研究對象。納入標準：(1)經MRI、CT影像學檢查確診為LSS；(2)腰椎不穩，且癥狀超過3 個月；(3)符合腰椎管狹窄癥手術指征：腰椎椎管后結構增生、肥大、畸形；(4)中央椎管狹窄或雙側側隱窩狹窄；(5)經保守治療效果不理想者。排除標準：(1)存在手術禁忌證的患者；(2)多節段腰椎管狹窄者；(3)伴有腰椎間盤突出、椎管內腫瘤者；(4)精神障礙無法正常溝通交流者；(5)合并腰椎手術史者；(6)重要臟器功能不全或患有惡性腫瘤疾病者。根據隨機數表法將患者分為觀察組與對照組，每組50 例，兩組患者的基本資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(編號：S2019-040-01)，所有患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數性別 病變節段數量 狹窄類型(例) 學歷年齡(歲)病程(年)L3～4 L4～5觀察組對照組t/χ2值P值50 50男性27(54)28(56)女性23(46)22(44)0.040 0.841 63.89±5.92 63.93±5.89 0.034 0.973 4.21±0.65 4.28±0.72 0.510 0.611 16(32)14(28)19(38)20(40)0.610 0.821 L5～S1 15(30)16(32)中央椎管狹窄29(58)32(64)雙側側隱窩狹窄21(42)18(36)0.378 0.539初中及以下16(32)17(34)高中20(40)13(26)大專及以上14(28)20(40)0.582 0.819

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用單通道內鏡技術治療。具體方法：(1)在全內鏡的輔助下行椎板間入路，穿刺點選擇正位中線1.5 cm 處，穿刺點確認后將工作套管經黃韌帶、椎間板間隙置入，并用生理鹽水沖洗周圍組織；(2)動力磨鉆磨除下位、上位、對側小關節復側，椎管打開后對同側進行減壓處理，尤其是上關節腹側、上位棘突基底等部位；(3)對側隱窩位置同樣行減壓處理，探查對側面的椎弓根，且兩側神經根通道通暢，神經根無壓迫，并將硬膜囊組織充分暴露之后對神經根組織進行松弛處理。

1.2.2 觀察組 該組患者采用單側雙通道內鏡下ULBD 治療。具體方法：(1)擇椎間隙上下緣水平、中線旁做穿刺點，長度1 cm；(2)頭端的穿刺點設為觀察通道，尾端穿刺點則設為工作通道，利于手術操作順利進行；(3)用生理鹽水經觀察通道吸入，經工作通道流出，操作期間保持視野清晰；(4)對黃韌帶組織進行減壓處理，然后進髓核進行腹側減壓，探查術區組織無明顯出血后消毒并縫合切口。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)療效[5]：比較兩組患者的治療效果。優：癥狀體征消失，恢復至健康狀態；良：癥狀體征有消失，不影響正?；净顒?；可：癥狀體征減輕，有痛感且活動受限；差：癥狀體征無改善或病情加重?？傆行?[(優+良)/總例數]×100%。(2)手術情況：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間。(3)疼痛及癥狀改善情況：記錄術前、術后2周兩組患者的視覺模擬疼痛(VAS)評分、日本骨科協會(JOA)[6]評分。以JOA評估患者的主觀癥狀、臨床癥狀、日?；顒?、膀胱功能改善情況，共計29分，得分與腰椎功能呈正比。以VAS評分[7]評估患者的腰腿疼痛情況，無痛0分、輕微疼痛1～3 分、疼痛明顯4～6 分、疼痛劇烈7～10 分。(4)并發癥：比較兩組患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為90.00%，明顯高于對照組的74.00%，差異有統計學意義(χ2=4.336，P=0.037＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者的手術情況比較 兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術時間、下床活動時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術情況比較(±s)Table 3 Comparison of surgical situation between the two groups(±s)

表3 兩組患者的手術情況比較(±s)Table 3 Comparison of surgical situation between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術時間(min)59.89±4.19 75.29±4.31 18.116 0.000術中出血量(ml)54.19±3.98 54.09±3.91 0.127 0.899術后下床時間(d 2.98±0.51 4.01±0.49 10.298 0.001

2.3 兩組患者手術前后的JOA、VAS 評分比較 術前，兩組患者的JOA、VAS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組患者的JOA 均升高，且觀察組明顯高于對照組，而VAS 評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的JOA、VAS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of JOA and VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

表4 兩組患者手術前后的JOA、VAS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of JOA and VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,points)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數JOA VAS觀察組對照組t值P值50 50術前14.13±2.92 14.39±2.98 0.441 0.660術后22.81±3.19a 19.28±3.01a 5.691 0.001術前5.98±0.71 5.92±0.68 0.432 0.667術后2.09±0.37a 3.89±0.41a 23.047 0.001

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥總發生率為4.00%，明顯低于對照組的18.00%，差異有統計學意義(χ2=5.005，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

LSS 為脊柱外科多發疾病，多因腰椎椎管、神經根管出現退行性改變所致，是誘導中老年患者出現腰腿疼痛的主要因素[8]。隨著我國老齡化進程的加快，LSS 的患病率不斷增加，且呈現出逐年遞增趨勢，解除椎管內神經阻滯受到的壓迫是外科治療此病的主要目的[9]。

手術是治療此病的有效途徑，單通道內鏡技術是治療LSS 疾病最常用術式，適用范圍十分廣泛，能夠有效消除椎管內壓迫，已被廣泛應用于腰椎疾病的治療，效果較為理想。但長期實踐發現該術式仍具有一定的局限性，如手術視野不夠清晰，減壓不夠理想等，且部分患者術后可能出現肌肉僵硬、腰部疼痛不適等癥狀，影響患者術后康復[10-12]。ULBD技術是近年來逐漸發展起來的一種新型技術，有效彌補了單通道內鏡技術治療LSS 的不足之處，ULBD 主要是將復古技術結合開放操作，以關節鏡輔助監視通道，再作另一個常規操作通道，在確保手術后入路范圍擴大及避免脊柱組織損傷的前提下，有效保護了背支內側支，有效減少對相關肌肉組織的牽拉損傷，術式十分靈活，且手術視野清晰，在手術操作期間能夠有效避免損傷周圍臨近組織，有助于患者術后早日康復[13-14]。本次研究對比了兩種方式的治療效果及手術情況，結果顯示給予ULBD 技術治療的觀察組患者的治療總有效率為90.00%，明顯高于給予單通道內鏡技術治療的對照組的74.00%，且患者的手術時間、術后住院時間也短于對照組，說明ULBD技術治療LSS 可促進患者早日康復，與Kolcun 等[15]研究報道基本一致。分析原因為：ULBD技術有2個工作通道，能夠確保手術視野清晰，有利于徹底清除病變組織，并且能夠避免損傷周圍臨近組織，由此減輕對機體組織的損傷，有助于患者盡早下床活動，促進術后恢復，故治療效果更理想。

LSS 患者普遍存在下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，且伴隨癥狀的加重，患者的疼痛感愈發明顯，影響患者的工作、生活[16]。本研究中觀察組的疼痛緩解情況優于對照組，而JOA 評分高于對照組患者，由此說明ULBD 技術能夠有效緩解患者的腰椎功能及腰部疼痛，幫助患者回歸正常的生活軌道。分析原因為：ULBD技術能夠有效規避單通道內鏡技術的缺點，并且還可進一步優化手術治療流程，具有微創的特點，減少對機體組織產生的損傷。此外選擇2個穿刺點作為觀察和工作通道，不僅可擴大手術范圍，亦可確保減輕對機體組織的損傷，增加脊柱的穩定性，故能夠更好的緩解腰部疼痛。另外，手術安全性一直是臨床關注的重點，隨著醫療水平的提高，對疾病的治療也不僅僅滿足于疾病的治愈，更加注重整體治療效果及預后。本結果顯示，觀察組患者并發癥發生率為4.00%，明顯低于對照組的18.00%，說明ULBD技術治療LSS 可有效減少并發癥，提高手術治療的安全性。但本次研究所納入的樣本數量有限，且未對患者進行隨訪，可能導致所得結果存在一定偏倚，因此其長期治療效果仍需進一步分析探討。

綜上所述，單側雙通道內鏡下ULBD 手術治療LSS有利于改善患者的腰椎功能，緩解疼痛，臨床應用效果較好，且能降低并發癥，具有臨床應用價值。