重癥MPP 患兒外周血Th1/Th2 類細胞因子變化及對近期預后不良的預測分析

李 娟 顏維孝 馬如海 （青海省婦女兒童醫院重癥醫學科，西寧 810000）

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是臨床常見的肺炎類型，多發于兒童，據統計，MPP 發病率在兒童社區獲得性肺炎中的占比高達40%［1］。重癥MPP 患兒病情危急，病變進展快，部分患兒經及時有效的對癥干預后可獲得良好預后，但尚有部分患兒出現閉塞性細支氣管炎、多器官功能障礙綜合征等并發癥甚至死亡等，嚴重危及患兒生命安全［2］。因此，積極探尋能夠有效預測重癥MPP 患兒近期預后不良的相關指標以指導臨床制定合理的治療方案非常關鍵。臨床研究顯示，機體受到肺炎支原體侵襲后，可產生大量炎癥因子介導免疫反應，引發機體免疫紊亂，在MPP 的病情進展中發揮重要作用［3］。Th1/Th2 類細胞因子是參與機體免疫功能調節的重要細胞因子，其中Th1 細胞因子可通過分泌TNF-α、IFN-γ等參與機體免疫應答，Th2 類細胞因子可通過分泌IL-4、IL-6、IL-10 等參與機體免疫反應調節。雖已有相關研究指出血清IL-4、IL-6、IFN-γ等與MPP 的發生發展關系密切，但各因子與重癥MPP 患兒近期預后的關系及其是否對近期預后不良具有良好的預測價值有待進一步探索［4-5］。鑒于此，本研究通過分析血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平對重癥MPP患兒近期預后的預測價值，為臨床治療與預防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料 根據查閱相關文獻及前期預試驗，采用PASS 軟件中“Diagnostic Test （ROC）-Testfor One Sample Sensitivity and Specificity”進行樣本量估算。選取2016 年1 月至2021 年4 月青海省婦女兒童醫院收治的185 例重癥MPP 患兒為觀察組，另選取同期健康體檢兒童161 例為對照組。納入標準：①觀察組均符合MPP 診斷標準［6］，經肺炎支原體抗體檢測證實由肺炎支原體感染引發，且符合重癥肺炎判定標準［7］；②對照組均為體檢健康兒童；③年齡均≤14 歲；④患兒家屬均知情同意。排除標準：①有哮喘、肺結核、反復呼吸道感染等其他肺部疾病者；②其他病原體引發的肺炎；③合并心肝腎等重要臟器嚴重功能不全者；④惡性腫瘤者；⑤先天性免疫缺陷、血液系統疾病者；⑥近3個月內使用過免疫抑制劑或免疫調節劑者；⑦有過敏性疾病史者。觀察組男109 例，女76 例；年齡1～14 歲，平均（7.04±1.26）歲；體重8.83～53.01 kg，平均（23.72±4.53） kg。對照組男90 例，女71 例；年齡1～14 歲，平均（7.15±1.32）歲；體重8.94～52.65 kg，平均（23.08±4.46） kg。兩組患兒性別、年齡及體重比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經青海省婦女兒童醫院倫理審批（審批號：1015021）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患兒入院后均給予抗生素、退熱、平喘、祛痰、吸氧等對癥治療，糾正水、電解質紊亂，保持呼吸道通暢，必要時給予機械通氣等。

1.2.2 外周血Th1/Th2 類細胞因子水平檢測 觀察組于治療前、對照組于體檢時，采集外周靜脈血4 ml，離心，分離血清，ELISA 檢測血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平，相關試劑盒均購自上海酶聯科技生物有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.2.3 重癥MPP 患兒近期預后判斷 入院1 個月內，若患兒體溫正常及咳嗽、喘息等臨床癥狀消失或緩解，肺部濕啰音消失或減輕，胸片顯示病灶消失或明顯吸收，符合以上條件1 條及以上［8］，同時急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分［9］≤2 分，則歸為預后良好；若患兒發熱、咳嗽、喘息等癥狀無明顯變化或加重，肺部體征無變化或加重，胸片顯示病灶無吸收或加重，或出現肺不張、多器官功能障礙綜合征甚或死亡等，符合以上條件1 條及以上，同時APACHE-Ⅱ評分＞2分，則歸為預后不良。

1.2.4 觀察指標 觀察組與對照組外周血Th1/Th2 類細胞因子（IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ）水平比較；重癥MPP 患兒近期預后情況，預后良好組、預后不良組外周血Th1/Th2 類細胞因子水平比較；外周血Th1/Th2類細胞因子對重癥MPP 患兒近期預后不良的預測價值：最佳截斷點（cut-off 值）、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%可信區間（95%CI）。

1.3 統計學方法 數據分析采用SPSS22.0 軟件，均行正態性分布檢驗，其中計量資料IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均符合正態分布（夏皮洛-威爾克檢驗顯示P＞0.05），數據以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗；以上檢驗標準α=0.05。采用Z檢驗評估AUC差異，多組計數資料兩兩比較時需調整檢驗標準，α'=α/k×（k-1）/2，其中α=0.05，k（組數）=6。

2 結果

2.1 觀察組與對照組外周血Th1/Th2 類細胞因子水平比較 觀察組血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 觀察組與對照組外周血Th1/Th2類細胞因子水平對比（±s）Tab.1 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between observation group and control group （±s）

表1 觀察組與對照組外周血Th1/Th2類細胞因子水平對比（±s）Tab.1 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between observation group and control group （±s）

Groups Observation Control n 185 161 t P IL-4/（ng·L-1）32.80±7.19 10.21±2.03 38.545＜0.001 IL-6/（pg·ml-1）247.85±53.44 31.59±5.78 51.079＜0.001 IL-10/（pg·ml-1）14.52±3.15 6.07±1.15 32.216＜0.001 TNF-α/（pg·ml-1）20.30±4.14 7.43±1.36 37.708＜0.001 IFN-γ/（ng·L-1）44.10±6.80 17.24±3.17 45.956＜0.001

2.2 重癥MPP 患兒近期預后情況及預后良好組、預后不良組外周血Th1/Th2類細胞因子水平比較185 例重癥MPP 患兒近期預后不良者53 例，占比為28.65%；預后不良組血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平均明顯高于預后良好組（P＜0.05，表2）。

表2 預后良好組、預后不良組外周血Th1/Th2類細胞因子水平比較（±s）Tab.2 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between good prognosis group and poor prognosis group（±s）

表2 預后良好組、預后不良組外周血Th1/Th2類細胞因子水平比較（±s）Tab.2 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between good prognosis group and poor prognosis group（±s）

Groups Poor prognosis Good prognosis n 53 132 t P IL-4/（ng·L-1）38.37±5.57 30.56±6.52 7.666＜0.001 IL-6/（pg·ml-1）291.34±58.02 230.39±39.82 8.195＜0.001 IL-10/（pg·ml-1）17.37±3.73 13.37±1.93 9.560＜0.001 TNF-α/（pg·ml-1）23.74±3.47 18.92±3.53 8.437＜0.001 IFN-γ/（ng·L-1）49.99±6.59 41.74±5.28 8.927＜0.001

2.3 外周血Th1/Th2 類細胞因子水平對重癥MPP患兒近期預后不良的預測價值 血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平聯合預測重癥MPP 患兒近期預后不良的靈敏度與AUC均高于各指標單獨預測（靈敏度：χ2=9.396、7.102、8.230、9.396、10.600，均P＜0.01；AUC：Z=4.038、3.661、3.249、3.755、3.373，均P＜0.01），聯合預測的特異度與各指標單獨預測的特異度比較差異無統計學意義（P＞0.01，圖1、表3）。

圖1 各指標預測重癥MPP患兒近期預后不良的ROC曲線Fig.1 ROC curve of each index predicting poor shortterm prognosis in children with severe MPP

表3 外周血Th1/Th2類細胞因子水平對重癥MPP患兒近期預后不良的預測效能Tab.3 Predictive efficacy of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood for poor short-term prognosis in children with severe MPP

3 討論

因兒童各器官系統功能發育尚未完全成熟，機體抵抗力較弱，極易發生呼吸道感染，其中以MPP較為常見［10］。多數重癥MPP 患兒經積極治療后預后良好，但仍有部分患兒病情繼續進展，引起嚴重肺外并發癥甚至死亡。本研究中，185 例重癥MPP患兒近期預后不良率為28.65%，與孫萬里等［11］研究結果基本符合，表明重癥MPP 患兒近期預后不良的風險較高，臨床中需加強對此類患兒的監督與管理。因此，積極尋求能夠評估重癥MPP 患兒近期預后的生物標志物具有重要意義。

本研究中，觀察組血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均較對照組高，提示重癥MPP 患兒外周血Th1/Th2 類細胞因子水平存在異常表達情況。MPP發生后，可促進Th2細胞分化，進而高表達IL-4，引發IL-4分泌、釋放入血增多，導致外周血IL-4水平上升，加重變應性反應［12］。IL-6是重要炎癥因子，在機體自身免疫、炎癥反應中占據重要作用。當肺炎支原體感染后，患兒呼吸道與肺部發生急性炎癥病變，強烈的炎癥反應可導致IL-6 等細胞因子的大量釋放［13］。IL-10 屬于長鏈細胞因子，具有抗炎活性、免疫抑制以及免疫刺激等特性。重癥MPP 患兒血清IL-10 水平升高，可能是因機體嚴重的炎癥反應刺激IL-10 分泌增多以發揮其抑制炎癥反應、減少IL-6等炎癥因子表達的作用而減輕炎癥反應對組織細胞的損害［14］。TNF-α 作為常見的炎癥介質，具備重要的生物學活性，可誘導炎癥反應，導致機體多器官受損。肺炎支原體感染可誘發巨噬細胞釋放大量TNF-α，不僅能增加炎癥反應，還能協同感染進一步刺激單核-巨噬細胞產生IL-6等細胞因子，釋放入血液后，則血清中TNF-α、IL-6 等濃度明顯升高［15］。IFN-γ 主要參與細胞免疫，具有促炎活性，可激活單核-巨噬細胞并增強TNF-α 等炎癥因子的細胞毒性作用［16］。重癥MPP 患兒機體細胞免疫反應增強，則血清IFN-γ 濃度升高［17］。相關研究報道，MPP 患兒血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均明顯高于健康兒童，與本研究結果相一致，進一步表明了外周血Th1/Th2類細胞因子在MPP 患兒中的異常變化［18-19］。

另本研究結果中，預后不良者血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均明顯高于預后良好者，提示上述各指標可能與重癥MPP 患兒近期預后不良相關。IL-4增加可促進B 細胞產生過多的特異性免疫球蛋白E，引起氣道內嗜酸粒細胞聚集，導致大量炎癥介質分泌及氣道高反應性增加，從而可加重肺部組織損傷，引發肺外多器官系統損害，則病情進展、加重，預后不佳［20］。IL-6 參與MPP 患兒肺部炎癥病理過程，其濃度升高可活化T 細胞而促進其他炎癥因子的產生，加重炎癥反應，并可活化B細胞而增加抗體分泌，在患兒病情進展中發揮重要作用，從而增加預后不良風險［21］。IL-10可反映肺炎疾病嚴重程度，其水平越高，表示機體的炎癥反應越強烈，則預后不良的風險越大［22］。TNF-α 可參與損傷血管內皮細胞，引發微血栓，誘發其他炎癥因子釋放，導致組織細胞損傷，加重全身炎癥反應，大量的TNF-α 不僅損傷肺部，同時可損傷肺外組織，則可引起預后不良［23］。IFN-γ 水平升高可改變MPP 患兒T細胞反應，加重炎癥反應，增加對自身組織的破壞，其水平越高，則對機體的損害越重，預后越差［24］。此外，本研究顯示血清各指標聯合預測重癥MPP 患兒近期預后不良的靈敏度與AUC 均高于各指標單獨預測時，而特異度無明顯變化，提示各指標聯合預測的價值更高。各指標單一預測患兒預后具有一定的局限性，而將各指標聯合可較為全面地反映機體Th1/Th2 類細胞因子變化情況從而可整體預測患兒預后，提高預測效能，對臨床治療與預后評估具有一定指導價值。

綜 上，重 癥MPP 患 兒 血 清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均顯著升高，以上各指標均對近期預后不良評估有一定價值，但各指標聯合檢測的預后評估價值更具臨床意義。