減重術后部分并發癥成因和對策的現狀分析

石宏斌 戴勇 李曉峰 楊夢凡 高建麗 董晉

摘要：Roux-en-Y胃旁路術和腹腔鏡胃袖狀切除術相對其他減重術不僅操作簡單，且術后并發癥較少，逐漸成為目前臨床上常用的兩種減重術式。減重術后常常引起一系列的并發癥，如膽石癥、營養不良、胃食管反流病、腎結石以及育齡女性后代出生缺陷等，但國內外對其發病原因和處理對策的研究結論仍存有爭議。本文主要對術后并發癥如胃食管反流病、膽囊結石、貧血、營養缺乏癥及相關病變、育齡女性后代出生缺陷以及腎結石的危險因素和處理對策進行綜述。

關鍵詞：減重術；胃食管反流病；膽囊結石；營養缺乏癥；腎結石

中圖分類號： R619.9? 文獻標志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）05-0833-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15351

Causes and Countermeasures of Complications After Bariatric Surgery

SHI Hongbin1，2，DAI Yong2，LI Xiaofeng2，YANG Mengfan1，GAO Jianli1，DONG Jin2

1Graduate School，Qinghai University，Xining 810000，China

2Department of General Surgery，Qinghai University Affiliated Hospital，Xining 810000，China

Corresponding authors：DONG Jin? Tel：13997075081，E-mail：qhdongjin@163.com；

GAO Jianli? Tel：15081553228，E-mail：gaojianli3228@163.com

ABSTRACT：Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy characterized by simple operation and few postoperative complications have gradually become the two most commonly used surgical methods in clinical practice.A series of complications often occur after bariatric surgery，including gallstone disease，anemia，malnutrition，gastroesophageal reflux disease，kidney stones，and birth defects in offspring of women of childbearing age.There are controversies regarding the causes and countermeasures of these complications.This article mainly reviews the risk factors and countermeasures for the complications after bariatric surgery.

Key words：bariatric surgery；gastroesophageal reflux disease；gallbladder stones；nutritional deficiency；kidney stones

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：833-839

在過去20年中，全球范圍內減重代謝外科快速發展，越來越多肥胖患者接受減重術，減重術在糾正肥胖癥及其合并癥方面有顯著的療效，但術后的并發癥也是影響臨床效果的重要因素，本文主要對Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）兩種術式術后并發癥的數據進行分析，為減重代謝外科臨床醫師提供參考。

減重術

減重術是通過外科手段，改變消化道的容積和消化道的路徑，進而改變患者的食物攝入量和食物吸收方式，改善肥胖癥患者的全身癥狀如：體重超標、高血壓、血脂高、糖尿病等，主要的減重術式有RYGB、LSG、腹腔鏡可調節胃束帶術以及膽胰分流-十二指腸轉位術等。

RYGB? 手術將患者的胃分成上下兩部分，用于容納食物的只有原來胃部的1/6～1/10，然后在小胃的切口處開一條“岔路”，接上截取的一段小腸，重新排列小腸的位置，改變食物經過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收，從而達到減重的目的。RYGB對2型糖尿病、高血壓、血脂異常和異常低密度脂蛋白治療方面優于LSG，但是RYGB操作相對LSG較復雜，且并發癥較多［1］。

LSG? 手術操作難度小，且保留原有消化道，術后并發癥少。適用于青年肥胖患者以及多囊卵巢綜合征患者，但也有缺點如容易誘發膽囊結石以及胃食管反流病等［2］。

腹腔鏡可調節胃束帶術? 通過腹腔鏡手術束縛在胃上部，可以通過注水調節松緊的硅膠制束縛帶。但減重效果較慢，術后隨訪繁瑣，且并發癥多，逐漸被淘汰［3］。

膽胰分流-十二指腸轉位術? 手術切除了胃大彎，保留胃小彎，胃底幾乎被全部切除，仍用幽門及十二指腸首段作為出口與遠端回腸的消化支吻合，保留了賁門、幽門、極短的一段十二指腸以及迷走神經，并且用胃小彎構成的100～150 ml的管腔。膽胰分流-十二指腸轉位術比RYGB、LSG或腹腔鏡可調節胃束帶術具有更好的減重效果，也是治療糖尿病最有效的方法，但死亡風險更高，也逐漸被淘汰［4］。

目前臨床上LSG和RYGB因其操作相對簡單，且術后并發癥相對較少，已經成為主流的術式，臨床上很少用其余幾種術式。

胃食管反流病

肥胖患者更易患胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），但GERD的病理生理學機制尚未完全清楚。研究表明LSG術后47%的肥胖患者出現了GERD癥狀［5］。LSG手術主要是破壞了胃食管角附近的纖維，導致殘胃擴張發生胃潴留，術后食管下括約肌張力減低，殘胃移位至胸腔，進一步降低了膈肌、食管下括約肌的抗反流作用［6］。減重術后GERD的治療和預防主要包括改變生活方式、藥物治療、手術治療和內鏡治療等：（1）改變生活方式如避免吸煙，進食高油高脂食物以及咖啡、濃茶，患者術后出現GERD的癥狀可以明顯緩解。（2）當改變生活方式無效時，口服質子泵抑制劑類藥物和促胃動力藥物等，大多數患者的GERD癥狀可以明顯緩解［7］。（3）當改變生活習慣和口服藥物無效時，考慮手術治療，LSG+抗反流手術對GRED有明顯的治療效果，但安全性尚不確定［8］；RYGB術減肥效果明顯，又有顯著抗反流功能，自然成為治療肥胖癥合并GERD的首選，但RYGB也有一定的缺陷如對胃腸道解剖結構上改變及創傷大、手術操作較復雜、術后并發癥較多，患者不易接受等［9］。（4）內鏡治療GERD效果顯著，但長期的效果有待進一步證實［10］。

膽囊結石

減重術會增加有癥狀的膽結石病和膽囊切除術的風險，Alsaif等［11］通過回顧性隊列研究發現有癥狀膽結石患者在6個月和12個月時的體重減輕率分別為（28.94±4.89%）和（38.51±6.84%）（P=0.002），顯著高于同期無癥狀膽結石患者的體重減輕率（24.41±6.6%）和（32.29±10.28%）（P=0.012）。Manatsathit等［12］對接受LSG的患者進行了回顧性隊列研究，符合納入標準并接受了評估的96例患者膽囊結石形成的發生率為47.9%，有癥狀的膽囊結石發生率為22.9%，術后出現膽結石的患者和沒有出現膽結石患者的體重減輕參數沒有顯著差異，推測可能是樣本量太少的原因。Alimogullar等［13］的研究比較各組的人口統計學特征、合并癥、術前血脂以及早期和晚期體重減輕率，發現術前血脂異常是膽囊結石的一個危險因素，在隨訪期間，36.9%（n=41）的患者觀察到膽結石形成，13例患者（31.8%）有癥狀性膽石癥，通過腹腔鏡膽囊切除術得到解決，多變量分析表明，血脂異常與膽結石形成有顯著的獨立相關性。減重術后患者腸道菌群會發生明顯的改變，腸道菌群失衡會影響膽汁酸和膽固醇代謝，從而導致膽結石［14］。減重術前患有疼痛綜合征或無癥狀膽結石的患者減重術后出現膽結石疼痛癥狀的風險明顯增加［15］。幽門螺桿菌感染也與膽結石病明顯相關，Cen等［16］的回顧性隊列研究發現膽結石組與無膽結石組的幽門螺桿菌感染事件的風險比（95%可信區間）為1.84（1.19，2.85），將幽門螺桿菌陽性受試者與幽門螺桿菌陰性受試者進行比較的膽結石事件的年齡和性別調整發生幽門螺桿菌感染的風險比為1.74（1.01，2.98），表明幽門螺桿菌感染與膽結石之間存在潛在的雙向關聯。很多研究表明熊去氧膽酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）對減重術后預防膽囊結石的發生有很好的療效。Magouliotis等［17］的研究顯示LSG術后，治療組（術后口服6個月UDCA）與非治療組（術后口服6個月安慰劑）比較，新發膽囊結石的發病風險下降61%～95%；RYGB術后，治療組與非治療組比較，新發膽囊結石的發病風險下降56%～85%；垂直胃帶狀減容術后，治療組與非治療組比較，新發膽囊結石發病風險無明顯變化；可調節胃綁帶術后，治療組與非治療組比較，新發膽囊結石發病風險下降62%～83%；研究結果表明除垂直胃帶狀減容術外，其余手術方式術后口服UDCA可以大幅度降低新發膽囊結石發生率。Machado等［18］研究數據顯示RYGB術后，未使用UDCA的患者膽石癥發病風險是使用UDCA患者的24.4倍 。Han等［19］研究發現益生菌和消化酶在減重術后預防膽囊疾病效果更佳。此外，他汀類藥物也可以降低減重術后膽囊結石的發病率［15］。減重術同時行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是可行的預防措施，Dakour-Aridi等［20］對21 137例患者（2.0%接受了LSG+LC，98%僅接受了LSG）隊列分析顯示：LSG+LC組相對LSG組，新發膽囊結石發生率大幅度降低，平均手術時間增加了33 min。兩組在30 d總死亡率和住院時間方面沒有顯著差異，可見LSG同時行LC是可行的預防措施，且相對安全。

貧? 血

貧血常見于RYGB術后，且發病率遠高于其他術式。RYGB術后2～3年內患者存在多種微量營養素缺乏癥，尤其是鐵和維生素B12的缺乏［21］。減重術后為避免鐵缺乏的發生，需定期監測患者的血清鐵離子、鐵蛋白、總鐵結合力等生化指標。Sandvik等［22-23］研究表明RYGB術后5年左右患者會出現鐵儲備不足或耗盡，術后鐵儲備耗盡的患者須常規進行靜脈補鐵治療，才能保持血紅蛋白水平。患者發生缺鐵性貧血時可口服硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵或葡萄糖酸鐵，同時補充維生素C以促進鐵的吸收，對于無法耐受口服補鐵或嚴重鐵吸收不良的患者可選擇靜脈補鐵［24］。目前缺乏減重術后鐵、維生素B12、葉酸或銅缺乏與貧血關系的高質量數據，為了讓臨床醫師進一步了解到接受減重術患者的術后和未來營養需求，還需要進一步探究［25］。總之，減重術后缺鐵和貧血是常見的，個體化的鐵補充劑治療和靜脈注射鐵治療可以降低貧血的發生率，但不能預防缺鐵，患者需要終身接受個體化鐵補充劑治療。

營養缺乏癥及相關病變

減重術后營養缺乏常見的是維生素B12、葉酸、維生素E、維生素A、銅和硫胺素等缺乏。在一項研究中發現減重術后患者微量營養素缺乏所占百分比分別為維生素D 7.52％、維生素Ｂ128.5％、鐵 42.6％、葉酸 28.5％［26］。術后營養缺乏癥的神經學表現包括腦病、視神經病、脊髓病、多發性神經根神經病和多發性神經病。減重術后肥胖患者微量元素缺乏的原因主要是患者的飲食依從性不佳，存在蛋白質、維生素、微量元素攝入不足，脂肪、碳水化合物攝入過量的問題［27］。

維生素B12缺乏? 常見的神經系統癥狀包括感覺異常、虛弱、反射減退、痙攣、共濟失調、位置和振動感喪失、失禁、視神經病變導致的視力喪失、癡呆、精神病和情緒改變［28］。RYGB術后維生素B12缺乏率比其他術式高，有研究表明RYGB術后高達35%患者發生維生素B12缺乏，LSG術后僅8.0%患者會出現維生素B12缺乏［29-30］。質子泵抑制劑可降低胃酸度和維生素B12吸收，也是減重術后患者維生素B12缺乏癥發生的一個原因［31］。Stein等［32］建議減重術后補充維生素B12，可采用肌肉或皮下高劑量注射，每年至少注射2次，可以避免維生素B12吸收不良。

葉酸缺乏? 減重術后葉酸（維生素B9）的缺乏會引起一系列的神經病變如周圍神經病變、視神經病變、疲勞、貧血和認知障礙［33-34］。減重術后患者葉酸水平降低，維生素B12缺乏可能會導致葉酸缺乏，RYGB術后的解剖變化，葉酸的吸收受到影響，會導致葉酸缺乏，富含葉酸食物攝入不足和不依從服用多種維生素也會導致葉酸缺乏［33-36］。減重術后高達65%患者出現葉酸的缺乏，建議對所有患者進行篩查，育齡女性患者必查［36］。

維生素E缺乏? 減重術后維生素E水平會受到影響，尤其是在伴有膽胰分流-十二指腸轉位術中，這會影響脂溶性維生素的吸收，導致維生素E的缺乏［37-38］。維生素E可保護神經細胞免受氧化損傷，減重術后維生素E缺乏可能會引起一系列的神經病變，表現為反射不足、共濟失調、眼肌麻痹、上瞼下垂、構音障礙、脊髓病和本體感覺下降［37-38］。維生素E缺乏在臨床上比較少見，建議對有癥狀的患者進行檢查［36］。

維生素A缺乏? 維生素A是一種脂溶性維生素，維生素A缺乏的主要表現是夜盲癥，還可能伴有皮膚特征：瘙癢、皮膚干燥和頭發干燥等［37］。減重術后，尤其是RYGB術后會引起維生素A的缺乏，Eckert等［39］研究顯示，64例RYBG患者中有7例發現維生素A水平低，18例患者出現眼部干燥癥，45例報告了夜視力改變。減重術后4年內維生素A的缺乏率約70%，建議在術后第1年內進行復查，特別是接受胃十二指腸轉流術的患者和那些有蛋白質熱量營養不良的患者復查是必要的［36］。

銅缺乏? 銅的缺乏會導致血液系統疾病如貧血、中性粒細胞減少癥等，也會導致骨骼和結締組織疾病、多發性神經病、視神經病和脊髓神經病等。RYGB術后無癥狀的銅缺乏很常見，有癥狀的銅缺乏很少見［40］。銅的主要吸收部位減少或由于鋅攝入過多干擾銅吸收，RYGB術后易發生銅缺乏。為盡量減少缺銅的風險，建議術后用葡萄糖酸銅或硫酸銅進行補充，術后銅的補充劑量取決于手術類型［36］。Pineles等［41］報道在RYGB術后，1例女患者發生了銅缺乏的視神經病變和脊髓病變合并病例。Naismith等［42］報道了22年前1名女性在接受胃繞道手術后，發生銅缺乏相關的視神經病變，導致急性和雙側失明的病例。無癥狀的銅缺乏癥很難診斷和治療延誤也會導致永久性神經功能障礙［43-44］。減重術后的最初幾年內，患者通過服用多種維生素和礦物質補充劑就可以保持正常的銅濃度［45］。研究表明大約10%的患者在RYGB后會缺乏銅，但癥狀很少見，臨床表現出的銅缺乏癥也可以通過補充葡萄糖酸銅或硫酸銅進行完全糾正，因此RYGB術后不需要常規監測銅水平［46］。

硫胺素缺乏? 減重術后硫胺素缺乏會導致韋尼克腦病，LSG術后患者硫胺素缺乏癥的發病率最高［47］。硫胺素缺乏癥常見的非特異性癥狀有惡心、嘔吐和食欲減退等［48］。營養不良、飲酒、心力衰竭或速尿藥物，以及對維生素補充劑的依從性差等都是導致硫胺素缺乏的風險因素，常規篩查和補充硫胺素是非常必要的［36］。無論是腸胃外給硫胺素，還是口服硫胺素都可以完全預防韋尼克腦病［49］。

育齡女性后代出生缺陷

減重術后懷孕的婦女后代出生缺陷的風險會增加，Savel等［50］研究顯示在空腸回腸旁路手術后受孕婦女生產出的57名嬰兒，4名嬰兒有嚴重的出生缺陷。Haddow等［51］研究發現3名RYGB術后懷孕的婦女，出生嬰兒都患有神經管缺陷。由于術后補充營養減少，任何手術方式都可能增加出生缺陷的風險，有研究發現出生缺陷可能與特定微量營養素缺乏和體重獨立效應的影響有關［52-53］。建議接受減重術的女性在術后 12～18 個月內應盡量避免受孕，術后患者及時補充維生素和礦物質；減重術的女性懷孕前和懷孕期間必須檢查是否存在營養缺乏，加強營養補充［54-55］。然而，有關出生缺陷的研究也存在局限性，減重術和先天缺陷之間關系的明確結論還需要進一步的證據。

腎結石

腎結石的發病率在世界范圍內呈上升趨勢，在女性人群中發病率更高。腎結石的形成與飲食因素、遺傳背景、合并癥、體內微生物環境、尿液調節因子等都存在重要關聯。研究表明接受RYGB術的患者和接受LSG術的患者中，術后癥狀性腎結石的發生率分別為8.1%和3.7% ［56］。減重術后尿草酸鹽的增加會引起腎結石，Valezi等［57］在一項對151例接受RYGB手術患者的研究中，發現尿草酸鹽從RYGB前的24 mg/d增加到RYGB后12個月的41 mg/d。減重術后腸道產草酸桿菌定植的減少，也可能導致減重術后草尿酸增加，從而增加腎結石形成風險［58］。RYGB術后尿中的檸檬酸鹽與腎結石的形成相關［59］，RYGB術后患者出現的低尿量也會增加腎結石的形成風險，建議減重術后患者每日增加液體攝入量以預防低尿量相關腎結石的形成［60］。

總結與展望

綜上，鑒于肥胖癥的日益流行和減重術適應證的范圍擴大，減重術后并發癥的患者人數也正在增加。如何避免減重術后并發癥的發生是減重代謝外科醫師關注的問題。外科醫師只有對各種術式的優缺點、適應證以及禁忌證等嚴格把控，同時在手術過程中規范操作，才能降低并發癥的發生率。此外，醫師和營養師不能籠統地按照指南要求來制訂術后的營養補充方案，而應該全方位評價患者術前術后營養狀況，為每個患者制訂個體化的營養方案，這樣才能保證患者維持良好營養水平，有效降低并發癥的發生。減重術后有些并發癥比較少見，其發病原因以及處理對策還需要進一步的研究探討，完全了解這些術后并發癥的機制以及處理對策可能是外科醫師最需要攻克的難題。

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（收稿日期：2022-10-21）