磷酸酶張力蛋白同源物和配對盒2 在子宮內膜診刮標本中的表達及病理診斷意義△

林建松，劉仙花，廖翏，許淑霞

福建省婦幼保健院病理科，福建 福州 3500010

子宮內膜診刮標本送病理診斷是臨床上十分常見的婦科檢查方法，其主要目的是檢測是否存在腫瘤病變，病理醫師主要通過觀察顯微鏡下子宮內膜碎片的形態進行診斷。正常的子宮內膜形態比較容易辨認，異常增生的子宮內膜表現為子宮內膜非典型增生或子宮內膜樣癌，在實際工作中這兩種形態經常容易混淆，而且由于標本量少、標本不完整等問題，增加了診斷難度。形態學觀察存在較大的主觀性，重復性較低，因此需要借助一些檢測方法輔助診斷。本研究探討磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）和配對盒2（paired box 2，PAX2）在子宮內膜診刮標本中的表達及病理診斷意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月于福建省婦幼保健院行子宮內膜診刮的患者。根據世界衛生組織（WHO）女性生殖系統腫瘤分類標準[1]進行分類：子宮內膜增生不伴非典型是指子宮內膜腺體和間質比例增加，細胞核無非典型表現；子宮內膜增生伴非典型是指子宮內膜腺體結構擁擠，細胞核有非典型表現；子宮內膜樣癌是指子宮內膜非典型增生的基礎上出現間質浸潤，其中間質浸潤定義為間質缺失（融合的腺體、篩狀或迷宮樣模式）、改變的子宮內膜間質（促纖維間質反應）或復雜的結構（主要是絨毛狀）。本研究共納入96 例患者，其中27 例增生期子宮內膜患者、53 例子宮內膜增生患者（24例不伴非典型，29 例伴非典型）、16 例子宮內膜樣癌患者，分別作為增生期子宮內膜組、子宮內膜增生不伴非典型組、子宮內膜增生伴非典型組、子宮內膜樣癌組。增生期子宮內膜組、子宮內膜增生不伴非典型組、子宮內膜增生伴非典型組、子宮內膜樣癌組患者的平均年齡分別為（43.26±9.28）、（42.88±9.29）、（44.10±7.33）、（52.38±8.35）歲，其中子宮內膜樣癌組患者平均年齡較大，與其他3 組相比，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 免疫組化染色法檢測PTEN 和PAX2 蛋白表達

所有標本均經4%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色。采用EnVision 二步法[2]進行免疫組化染色，石蠟烘烤后脫蠟至水，再行抗原修復10～15 min，阻斷內源性過氧化物酶，血清封閉后加入一抗（鼠抗人PTEN 抗體和兔抗人PAX2 抗體）、二抗，顯色，復染，脫水，封片。應用免疫組化自動染色機，嚴格按各抗體說明書步驟進行操作，設置陽性和陰性對照。

1.3 免疫組化染色結果判定

PTEN和PAX2免疫組化染色結果判定標準[3-5]：PTEN 主要位于子宮內膜間質細胞的細胞質與腺上皮細胞的細胞核及細胞質。以子宮內膜腺上皮細胞的細胞核及細胞質出現棕黃色顆粒為陽性（染色不論強弱），反之無染色為陰性（即PTEN 表達缺失）。以子宮內膜間質細胞的細胞質陽性作為陽性對照。PAX2 主要位于子宮內膜腺上皮細胞的細胞核，細胞核染色即為陽性，無染色為陰性（即PAX2 表達缺失）。在正常的子宮內膜中，可發生單個或小簇腺體PTEN 和PAX2 丟失，只有丟失腺體≥5%子宮內膜才算缺失。在異常增生的子宮內膜中，PTEN 和PAX2 丟失范圍常常是廣泛的。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTEN 蛋白缺失情況的比較

子宮內膜樣癌組、子宮內膜增生伴非典型組PTEN 蛋白缺失率均高于增生期子宮內膜組、子宮內膜增生不伴非典型組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1、圖1）

圖1 免疫組化染色法檢測PTEN蛋白表達（EnVision法染色，×100）

表1 4 組受檢者PTEN 蛋白缺失情況的比較[n（%）]

2.2 PAX2 蛋白缺失情況的比較

子宮內膜增生不伴非典型組、子宮內膜增生伴非典型組、子宮內膜樣癌組PAX2 蛋白缺失率均高于增生期子宮內膜組，子宮內膜增生伴非典型組PAX2 蛋白缺失率高于子宮內膜增生不伴非典型組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2、圖2）

圖2 免疫組化染色法檢測PAX2蛋白表達（EnVision法染色，×100）

表2 4 組受檢者PAX2 蛋白缺失情況的比較[n（%）]

2.3 PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失情況的比較

增生期子宮內膜組中3 例受檢者PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失，而子宮內膜增生不伴非典型組中未發現兩者同時缺失。子宮內膜增生伴非典型組與子宮內膜樣癌組分別有17 例及8 例受檢者PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失。由于標本數量較少，為了更好地達到研究目的，本研究將增生期子宮內膜組、子宮內膜增生不伴非典型組合并為良性增生子宮內膜組，子宮內膜增生伴非典型組、子宮內膜樣癌組合并為癌前病變以上組。良性增生子宮內膜組PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失率為5.9%（3/51），明顯低于癌前病變以上組的55.6%（25/45），差異有統計學意義（χ2=28.552，P﹤0.01）。PTEN 及PAX2 同時缺失診斷子宮內膜增生伴非典型/子宮內膜樣癌的特異度為94.1%（48/51），高于單獨PTEN 缺失的88.2%（45/51）及單獨PAX2 缺失的76.5%（39/51）。

3 討論

PTEN是一種抑癌基因，位于染色體10q23.31，研究證實其突變或缺失與多種腫瘤的發生密切相關，是子宮內膜癌中突變率最高的基因[6-7]。PTEN通過將細胞膜上的3，4，5-三磷酸磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol 3, 4, 5-triphosphate，PIP3）去磷酸化，抑制蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）及下游激酶活性，從而抑制相關腫瘤基因的表達，調控細胞周期，在磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/AKT信號通路中起著至關重要的作用。PTEN 功能缺失有多種原因，如常染色體突變、轉錄和轉錄后調節異常及PTEN 蛋白穩定性和降解異常等[8-9]。

PAX2 屬于配對盒基因家族成員之一，是胚胎時期重要的轉錄調節因子，在胚胎發育過程中具有重要作用，在中樞神經系統、眼睛、腎、甲狀腺、中腎管以及子宮和輸卵管等上皮細胞中表達[10-11]。PAX2 在成年人子宮內膜中持續表達，可能與子宮內膜持續自我更新有關。

PTEN 在子宮內膜腺上皮和間質細胞中表達，PAX2 則在子宮內膜腺上皮細胞中表達。文獻報道，在正常的子宮內膜中，可發生單個或小簇腺體PTEN 及PAX2 丟失，只有丟失腺體≥5%子宮內膜才算缺失[3]。在異常增生的子宮內膜中，PTEN 及PAX2 丟失范圍常常是廣泛的，這里的廣泛是相對的，由診刮的標本量及目標病灶的多少決定，一般是片狀缺失。本研究中，PAX2一般是強陽性或陰性表達，而PTEN出現微弱陽性表達時不判定為缺失。

研究顯示，PTEN 的表達隨子宮內膜病變程度的增加而明顯減弱或缺失[12-14]。PAX2 在子宮內膜癌中表達降低或缺失，表明在正常子宮內膜上皮細胞中，PAX2 可能起到了腫瘤抑制作用[15-16]。本研究結果顯示，PTEN 與PAX2 蛋白缺失率隨著子宮內膜增生程度升高而增加，與上述文獻報道的結果大體一致。子宮內膜樣癌組、子宮內膜增生伴非典型組PTEN 蛋白缺失率均高于增生期子宮內膜組、子宮內膜增生不伴非典型組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；子宮內膜增生不伴非典型組、子宮內膜增生伴非典型組、子宮內膜樣癌組PAX2蛋白缺失率均高于增生期子宮內膜組，子宮內膜增生伴非典型組PAX2 蛋白缺失率高于子宮內膜增生不伴非典型組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明通過免疫組化染色法檢測PTEN 與PAX2 蛋白表達，能夠幫助病理醫師篩查出良性子宮內膜標本。但子宮內膜樣癌組和子宮內膜增生伴非典型組PTEN 和PAX2 蛋白缺失率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），說明PTEN 和PAX2 并不能判斷子宮內膜非典型增生是否發生癌變。本研究中子宮內膜增生伴非典型組PAX2 蛋白缺失率高于子宮內膜樣癌組，可能是由于診斷子宮內膜樣癌的標準過高，過于保守所致，值得反思。

本研究結果顯示，PTEN 及PAX2 同時缺失診斷子宮內膜增生伴非典型/子宮內膜樣癌的特異度為94.1%（48/51），高于單獨PTEN 缺失的88.2%（45/51）及單獨PAX2 缺失的76.5%（39/51）。因此，PTEN 與PAX2 蛋白聯合檢測有助于篩查良性子宮內膜。同時本研究發現，子宮內膜增生不伴非典型組中未發現PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失，與相關文獻報道的結果類似[2]，在判定復雜性增生是否伴有非典型時，當PTEN 與PAX2 同時缺失即診斷為非典型，否則有可能只是復雜性增生。

綜上所述，為了克服子宮內膜診刮標本病理診斷主觀性強、可重復性低的缺點，合適的輔助手段是必需的，PTEN 與PAX2 蛋白聯合檢測有助于篩查良性子宮內膜，但不能判斷非典型增生是否發生癌變。