階梯性鎮痛干預對肺癌術后患者肺功能指標、疼痛程度和認知功能的影響△

楊鳳娟，丁倩，張雨思，何爽，楊慧

河南省人民醫院胸外科，鄭州 4500000

原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，其發病率和病死率均較高，不僅對患者的日常生活造成不良影響，還會對患者的生命健康造成嚴重威脅[1]。肺癌患者常伴隨咳嗽、喘鳴、胸痛和痰中帶血或咯血等癥狀，但目前肺癌的病因尚未明確，可能與吸煙、飲食、遺傳、電離輻射、肺部疾病史等密切相關[2-3]。目前臨床暫無治療肺癌的特效藥，常采用分子靶向治療、手術治療、放化療等，其中手術治療創傷大、持續時間長、術后易出現繼發性肺不張、肺炎等并發癥，給予患者有效的干預措施尤為重要[4]。隨著人們對生活質量要求的不斷提高，疼痛已成為第五生命體征，備受患者關注，幫助患者處理疼痛、緩解疼痛，可提高患者的舒適感，已成為目前醫學界較重要的課題[5]。本研究探討階梯性鎮痛干預對肺癌術后患者肺功能指標、疼痛程度和認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月在河南省人民醫院胸外科住院并接受手術治療的肺癌患者。納入標準：①經術后病理檢查、胸部CT 或MRI 檢查診斷為肺癌，且無局部或遠處轉移；②均行胸腔鏡肺葉切除手術；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位原發惡性腫瘤、創傷或同時行其他部位手術；②術前明確合并肺部感染、術后出現意識障礙或存在家庭精神病史；③具有硬膜外自控鎮痛應用禁忌及對本研究所用藥物過敏或存在過敏史；④因各種原因拒絕或不能配合手術治療。依據納入和排除標準，本研究共納入300 例肺癌手術患者，依據干預方法的不同分為常規組146 例和階梯組154 例，常規組患者給予常規鎮痛干預，階梯組患者在常規干預的基礎上給予階梯性鎮痛干預。常規組中，男72 例，女74 例；年齡35～79 歲，平均（54.67±5.48）歲；病理類型：腺癌82 例，鱗狀細胞癌62 例，未分化癌2 例；臨床分期：Ⅰ期68 例，Ⅱ期44 例，Ⅲ期34 例。階梯組中，男76 例，女78 例；年齡33～78 歲，平均（54.58±5.56）歲；病理類型：腺癌88 例，鱗狀細胞癌63 例，未分化癌3 例；臨床分期：Ⅰ期74 例，Ⅱ期49 例，Ⅲ期31 例。兩組患者性別、年齡、病理類型、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

常規組采用常規鎮痛干預，護理人員根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛程度，疼痛明顯時，護士遵醫囑給予非甾體類、哌替啶等鎮痛藥物。

階梯組在常規組基礎上給予階梯性鎮痛干預，首先建立疼痛管理小組，成員包括臨床醫師、護士、檢驗醫師、心理醫師，具體干預措施包括以下3個方面：①健康宣傳，主要針對肺癌患者手術后易產生的焦慮、抑郁等負性情緒，每周二、周五下午五點于會議室對患者進行健康宣教，講述既往治療成功的案例，增強患者的治療信心。②疼痛評估，采用VAS 評分評估患者疼痛程度。③依據評估結果，盡早進行疼痛治療，包括藥物鎮痛、非藥物鎮痛、多模式鎮痛、個性化鎮痛等。其中非藥物鎮痛包括臥床休息、物理療法等；藥物鎮痛一般采用自控鎮痛泵；多模式鎮痛不局限于一種鎮痛方式，增加傳統醫學和冷熱敷等；個性化鎮痛，根據患者的疼痛程度，不單一使用固定藥物方案，視情況給予能達到最佳鎮痛效果的最小劑量鎮痛藥物。兩組患者均干預4 周。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前、干預后24 h、干預后48 h，采用肺功能儀檢測兩組患者的肺功能指標，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。②比較兩組患者的下床活動時間、引流管留置時間、鎮痛藥物使用率。③干預前、干預后24 h、干預后48 h，采用VAS 評分評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10 分，評分越高表明疼痛程度越重。④干預前、干預后24 h、干預后48 h，采用簡明精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評估兩組患者的認知功能，包括注意力、記憶力、定向力、回憶能力及語言能力，總分30 分，評分與認知功能呈正比。⑤采用自制滿意度量表評估兩組患者的滿意度，該量表Cronbach’s α 系數為0.818，總分100 分，≥85 分為很滿意，60～84 分為滿意，≤59 分為不滿意，滿意度=（很滿意+滿意）例數/總例數×100%。⑤比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括頭暈、嗜睡、肺不張、呼吸衰竭及其他并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺功能指標的比較

干預前，兩組患者FEV1、FVC、MVV 比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。干預后24、48 h，兩組患者FEV1、FVC、MVV 均低于本組干預前，階梯組患者FEV1、FVC、MVV 均高于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者肺功能指標的比較

2.2 下床活動時間、引流管留置時間、鎮痛藥物使用率的比較

階梯組患者下床活動時間、引流管留置時間均明顯短于常規組，鎮痛藥物使用率明顯低常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者下床活動時間、引流管留置時間、鎮痛藥物使用情況的比較

2.3 疼痛程度和認知功能的比較

干預前，兩組患者VAS、MMSE 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。干預后24 h，兩組患者VAS、MMSE 評分均低于本組干預前，階梯組患者VAS 評分低于常規組，MMSE 評分高于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；干預后48 h，兩組患者VAS 評分均低于本組干預前，階梯組患者MMSE 評分高于本組干預前和常規組，VAS 評分低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

2.4 滿意度的比較

階梯組患者的滿意度為96.75%（149/154），明顯高于常規組患者的87.67%（128/146），差異有統計學意義（χ2=8.732，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n（%）]

2.5 術后并發癥發生情況的比較

階梯組患者術后并發癥總發生率為2.60%（4/154），低于常規組患者的10.96%（16/146），差異有統計學意義（χ2=8.421，P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

肺癌在全球和中國的發病率、病死率均較高，手術是治療肺癌的有效方法之一，但肺癌手術的創傷大，術后需放置胸腔閉式引流管，呼吸持續刺激胸膜，故肺癌術后患者易產生持續性、急性疼痛，與其他外科手術相比，肺癌術后疼痛不適感更為強烈[7]。劇烈疼痛導致患者多臥床休息，且不能進行深呼吸，懼怕拍背咳嗽咳痰，易提高肺不張、低氧血癥、肺部感染等并發癥發生率，延長患者的住院時間，不利于患者的術后恢復[8-9]。目前臨床對于肺癌術后患者多采用自控鎮痛泵或患者主訴疼痛難忍時給予嗎啡、哌替啶等藥物鎮痛，但部分患者鎮痛效果不理想，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，加重頭痛、惡心、失眠等軀體癥狀，甚至出現惡性循環[10-12]。與傳統常規鎮痛相比，階梯性鎮痛可有效將疼痛減輕至患者能忍受的范圍，甚至達到無痛，有助于患者的術后康復，延長生存期，改善患者的預后[13-15]。本研究結果顯示，干預前，兩組患者VAS 評分無明顯差異，但干預后24、48 h，采用階梯性鎮痛干預的階梯組患者VAS 評分均低于本組干預前和常規組，表明階梯性鎮痛干預明顯減輕了患者的疼痛程度，這可能是因為階梯性鎮痛干預打破了常規鎮痛干預的局限性，對患者進行健康教育宣傳，糾正其不正確的疼痛認知，調動其主觀能動性，提高了患者的配合積極性，在面對面溝通交流過程中緩解了患者的負性情緒，提高了患者滿意度。

人體器官隨著年齡增長會出現不同程度的退行性變化，重要臟器的儲備功能易出現下降趨勢，肺癌患者年齡較高，在行肺癌手術治療中麻醉以及誘導麻醉過程中易發生并發癥，對治療效果產生不良影響，甚至對患者生命安全造成嚴重威脅，在手術過程中需密切關注循環系統是否穩定、心率及血壓的波動是否出現異常[16-18]。在本研究中，對肺癌術后患者實施階梯性鎮痛干預可有效改善患者肺功能指標、MMSE 評分，說明此種干預措施有助于穩定血流動力學，對患者認知的影響也不大，更易被患者接受。臨床上常采用VAS 評分評估患者疼痛程度，有效控制疼痛有利于縮短患者住院時間，使其積極主動地進行深呼吸及配合拍背咳嗽咳痰，排除氣道分泌物，可為防止肺部并發癥發生創造有利條件[19-21]。本研究中，階梯性鎮痛干預在一定程度上降低了術后并發癥發生率，其原因可能為此種干預方法通過建立疼痛管理小組，準確、動態、系統地對患者疼痛程度進行評估并實施有效的疼痛干預措施，使肺癌患者術后疼痛在初始階段就得到有效控制。

綜上所述，階梯性鎮痛干預可有效緩解肺癌術后患者的疼痛程度，改善患者的肺功能指標，縮短下床活動時間、引流管留置時間，減輕認知功能障礙，降低鎮痛藥物使用率和術后并發癥發生率，提高護理滿意度。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較小、單中心研究、病例來源受地域限制，故在今后研究中需增加樣本量、納入多中心研究對象，進行深入研究。