以“和”觀《黃帝內經》虛實

黃詩雅,張曉軒,高 鈺,楊志敏*

(1.廣州中醫藥大學 第二臨床醫學院,廣東 廣州 510105;2.省部共建中醫濕證國家重點實驗室/廣州中醫藥大學第二附屬醫院,廣東 廣州 510120)

“百病之生,皆有虛實”(《素問·調經論》),虛實作為八綱辨證中的兩個相對證型,廣泛運用于中醫的臨證辨證中,而在最早提出虛實概念的《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中,虛實的病機概念卻一直處于不確定、多元化、較分散的狀態,涵蓋了精神狀態、皮表狀態、氣血相并或相失、實熱虛寒等多類含義[1],增加了后世對虛實證型的辨別和治療難度。“和”思想貫穿于《內經》多個方面,是《內經》理論構建的重要思想原則與認知方法[2]。通過對《內經》中虛實病機的梳理,結合中醫“和”思維,認為《內經》中的虛實病機是指人體血氣、經脈之氣、臟腑功能、正邪之氣因有余、不足產生的偏態;在“虛則補之,實則瀉之”的治療原則下,不同概念的虛實病機具有相對應的治療手段,從而恢復人體和態。厘清《內經》中不同概念的虛實病機,對于臨床上正確辨識虛實證型,指導針刺、湯藥等不同治療手段進行補虛瀉實具有重要的指導意義。

1 《內經》“和”思維

“和”,古作“龢”,《說文解字》釋之曰:“相應也”,《廣韻》釋“和”曰:“順也,諧也,不堅不柔也”[3],是中國傳統文化的核心思想之一。《莊子》云:“天地之氣,莫大于和。和者,陰陽調,日夜分,故萬物春分而生,秋分而成,生與成,必得和之精。故積陰不生,積陽不化,陰陽交接,乃能成和。”“和合”作為萬物長養生行的基本法則,傾向于追求一種堅柔和拍、無明顯沖突的協調相應狀態[4]。應用于人體系統中,則是指不同系統之間、系統內部要素之間的和諧、協同、協調的關系[5]。《禮記·中庸》云:“中也者,天下之大本也;和也者,天下之達道也。致中和,天地位焉,萬物育焉。”“中和”指不偏不倚、恰到好處[6]。“和合”“中和”是《內經》“和”思維的重要組成部分[2],滲透于發病、治法、養生各個層面中,對于治療具有重要的指導意義[7-8]。《內經》中“和”包括血氣和、志意和、寒溫和、臟腑和、表里和等多個層面[9]。

2 《內經》中“虛實”病機

有文獻指出《內經》中“虛”的含義包括“天空、空虛、不足、星宿、夸張、盲目”,“實”的含義包括“有余、充實、果實”[10],本文中“虛”的含義為“不足”,“實”的含義為“有余”。

2.1 血氣不和所致的虛實病機

生理情況下,人體“血氣正平,長有天命”(《素問·至真要大論》),氣血相和而安然無病;病理情況下,人體“氣血以并,陰陽相傾,氣亂于衛,血逆于經,血氣離居,一實一虛……氣之所并為血虛,血之所并為氣虛。……有者為實,無者為虛,故氣并則無血,血并則無氣,今血與氣相失,故為虛焉。絡之與孫脈俱輸于經,血與氣并,則為實焉。”(《素問·調經論》),氣與血相并相聚則為實,氣與血相失相離則為虛[11],“氣并”或“血并”于某處,則該處為“實”,血或氣離散于某處,則該處為“虛”[12],因此血氣不和所致虛實更側重于人體氣血逆亂引起的局部偏虛與局部偏實。

2.2 經絡不和所致的虛實病機

“經脈者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起。”(《靈樞·經別》),經脈內絡臟腑,外聯肢節,巡行于周身體表,貫通上下,溝通內外,對于人體氣血的運行起到重要作用,因此“經脈者,所以能決死生、處百病、調虛實,不可不通。”(《靈樞·經脈第十》)。《內經》搭建的經脈體系從“是動病”和“所生病”詳細闡述了經脈病癥,并以經脈之氣的虛實分而別之:“手太陰之脈……氣盛有余則肩背痛,風寒汗出中風,小便數而欠。氣虛則肩背痛,寒,少氣不足以息,溺色變。”(《靈樞·經脈》),“手太陰之別,名曰列缺……其病實則手銳掌熱,虛則欠欬,小便遺數。”(《靈樞·經脈》)對于經脈辨證及其指導下的針刺取穴治療具有重要的指導意義。

2.3 臟腑不和的虛實病機

五臟“藏而不瀉”“滿而不能實”,主化生、貯藏精氣;六腑“瀉而不藏”“實而不能滿”,主傳化水谷。五臟陰靜而六腑陽動,五臟陰柔而六腑陽剛,生理情況下臟腑動靜相和,剛柔相濟。然正因五臟屬陰,靜而“主內”,易于耗傷,故病變多為不足;六腑屬陽,動而“主外”,易于積滯,故病變多為有余,因而“陽道實,陰道虛”(《素問·太陰陽明論》)[13]。在臟腑辨證體系下,虛實病機表現為臟的封藏功能失調、氣血津液丟失致虛,腑的疏泄功能失調、熱毒痰濕瘀血停滯致實,至后世逐漸演變為“實則陽明,虛則太陰”“臟病多虛,腑病多實”之意[14],對于后世治療臟病主以溫、補為法,治療腑病主以通、下為法的觀念具有一定影響。

2.4 正邪所致的虛實病機

“邪氣盛則實,精氣奪為虛”“風寒暑濕客身盛滿為實,五臟精氣奪失為虛”(《素問·通評虛實論》),正邪所致的虛實病機特點:“虛”指正氣不足,“實”指邪氣偏盛,疾病的發生取決于正邪盛衰;“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形”(《靈樞·百病始生》),故正氣虧虛又為發病的必要條件[15]。如日久病深,正氣衰憊、邪氣亢盛,則可形成“脈盛,皮熱,腹脹,前后不通,悶瞀,此謂五實”“脈細,皮寒,氣少,泄利前后,飲食不入,此謂五虛”的“五實死,五虛死”(《素問·玉機真臟論》)。

3 “和”思維指導下的虛實診治

3.1 血氣不和所致虛實,辨之以脈診,治以調氣和血

因血氣不和所致虛實從人體整體而言具有相對性的特點,“血氣不和,百病乃變化而生,是故守經隧焉”(《靈樞·經脈》)。在血氣不和所致虛實的辨別中,脈診作為最重要的評判方法被反復提及[16-18]:“脈之盛衰者,所以候血氣之虛實有余不足。”(《靈樞·逆順》)其中以人迎寸口脈法最為突出,“經脈者常不可見也,其虛實也以氣口知之”(《靈樞·經脈》),“肝足厥陰之脈……盛者寸口大一倍于人迎,虛者寸口反小于人迎也”(《靈樞·經脈》)。在治療上予針刺調經脈之氣,“視有過者取之,損有余,益不足”(《靈樞·寒熱并》):通過對寸口、人迎脈的大小倍數比較,辨明為何經之虛實并以此取穴治療,“人迎一盛,瀉足少陽而補足厥陰,二瀉一補,日一取之,必切而驗之踈取之上……人迎二盛,瀉足太陽,補足少陰,二瀉一補,二日一取之。”(《靈樞·終始》)脈診對于刺法亦有指導作用,云:“脈實者深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無瀉出”,實證宜深刺、虛證宜淺刺。在用藥上,《內經》提出“疏其血氣,令其調達,而致和平”(《素問·至真要大論》)的治則,國醫大師顏德馨在此基礎上提出“衡法”治則,以“氣通”“血活”為目標,靈活使用氣藥(理氣、降氣、益氣、升提、溫陽)、血藥(溫經、涼血、通絡)相配,以補虛瀉實,調暢氣血,臨證用之,常得奇效[19]。

3.2 經絡不和所致虛實:虛則補之,實則瀉之,不盛不虛,以經取之

經絡之虛實辨別除用上文所述的人迎寸口脈法及《靈樞·經脈》篇中的經脈病候外,《內經》中還提出了從經絡的望診、切診辨別虛實:“絡氣不足,經氣有余者,脈口熱而尺寒也,經虛絡滿者,尺熱滿,脈口寒澀也。”(《素問·通評虛實論》)“凡十五絡者,實則必見,虛則必下,視之不見,求之上下。”(《靈樞·經脈》)在治療上,“虛實之要,九針最妙”(《靈樞·九針十二原》),經脈虛實多以針刺治之,其治療總則當為“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經取之。”(《靈樞·經脈》)后世在此基礎上衍生出捻轉補瀉、提插補瀉、迎隨補瀉、徐疾補瀉、呼吸補瀉、開闔補瀉等針刺補瀉手法。“補則實,瀉則虛,痛雖不隨針,病必衰去矣。”(《靈樞·終始》)針刺治療通過脈診辨虛實,在此基礎上選穴針刺補瀉,使因局部血氣相并相離導致的相對虛實恢復中和的正常狀態,脈平氣血和則病愈[20]。

3.3 臟腑不和所致虛實,重在恢復臟腑功能

《內經》中臟腑的虛實是由于五臟封藏、六腑疏瀉的功能失常所致,故在治療上重于臟腑之“用”,輕于臟腑之“體”,即重在臟腑功能的恢復,將臟腑喜惡及臟腑性能和五味作用進行匹配,順應臟腑生理功能即為補,反之為瀉:“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也。……肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之。……心欲耎,急食咸以耎之,用咸補之,甘瀉之。……脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。……肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之。”(《素問·臟氣法時論》)張元素在此基礎上形成了標本寒熱虛實條理清晰的臟腑病機系統,為后世廣泛引用[21]。

3.4 正邪交爭所致虛實,治以扶正祛邪

對于正邪所致虛實,《內經》以扶正祛邪為法,所提出的治法對于后世總結八法具有啟迪性。對于正氣不足致虛者,根據氣血津精之不足采用不同的治法以扶正,“因其衰而彰之,形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味……氣虛者宜掣引之”“陰陽形氣俱虛者,調以甘藥”(《素問·陰陽應象大論》),“諸小者,陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調以甘藥也”(《靈樞·小針解》),或益氣養血、或填固陰精,對于虧虛較甚者,則予甘藥補益,因甘味緩入脾,可緩中補虛,甘溫可溫中除熱,甘寒可潤燥養津,仲景在此基礎上創制了小建中湯、炙甘草湯、麥門冬湯等甘味補虛方劑,后世溫補學派、滋陰學派亦創制左歸丸、右歸丸、菟絲煎、大補陰煎等以血肉有情之品為主、重在滋養補益的處方。

對于邪氣偏盛而致實者,根據病邪所在位置及邪氣的性質特點以祛邪,“因其輕而揚之,因其重者減之;其高者,因而越之;其下者,引而竭之……血實宜決之”(《素問·陰陽應象大論》),病位在上焦及表位,則予汗法、吐法;邪在下焦,則予通利導滯法;邪在氣血瘀阻,則予行氣活血法。

3.5 補虛瀉實,重在守中

“河出圖,洛出書,圣人則之”(《易傳·系辭》),作為易理之根的河圖、洛書,在意象上均以“五”為中心[22],在中土五行中,其“尚中”思想,對《內經》及后世重視“中土”的思想具有深遠影響[23]。脾胃之氣受損后出現的癥狀亦是虛實判定的一大標準,故在“五實”“五虛”的劃定中均有關于消化系統的癥狀描述:“腹脹、前后不通”“泄利前后、飲食不入”(《素問·玉機真臟論》)。胃氣存亡對預后亦起到決定性作用,“漿粥入胃,泄注止,則虛者活”“身汗后得利,則實者活”。雖虛實作為一組相對立的概念,但無論在血氣不和、經脈不和、臟腑不和或是正邪所致虛實的治療中,無論攻邪或扶正,始終不離顧護人體中氣。這也影響到后世醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中遣方用藥始終不離“保胃氣、存津液”的處方根本。

4 醫案舉隅

植某,女,45歲。2022年9月9日初診。主訴:心臟瓣膜置換術后反復低熱4月。患者因“反復胸悶氣促伴心悸8年余,加重1月”入院,考慮心臟瓣膜病(二尖瓣和主動脈瓣的疾患),于2022年5月9日行心臟瓣膜置換術,術后持續低熱,體溫波動于37.6～38.4℃。抽血結果示白細胞、降鈣素原升高,血培養未發現細菌,現維持亞胺培南西司他丁鈉1g q8h ivd+萬古霉素 500mg q12h ivd+氟康唑0.2g qd ivd抗感染治療5天,發熱無明顯好轉。刻下癥見:形體消瘦,低熱,煩躁不安,無法配合治療,口干喜冷飲,納眠差,大便需灌腸方可排出。手足冷,身目發黃,腹脹,左關尺脈弦細,右脈沉,舌黯紅,舌中無苔,舌邊白腐苔。中醫診斷:發熱(虛實夾雜證)。治法:扶正祛邪。處方:梔子生姜豉湯合調胃承氣湯加減:梔子12g,淡豆豉18g,生姜30g,北沙參15g,烏梅10g,神曲10g,大黃24g,生甘草12g,芒硝12g(沖服)。4劑,日1劑,水煎服。

二診(2022年9月14日):服上方4天,隨診患者精神可,煩躁較前明顯減少,已無發熱,停用抗生素,今日轉普通病房。服藥期間大便尚可。查體見右脈細滑,左脈沉。處方:當歸建中湯合梔子生姜豉湯:當歸24g,桂枝18g,炒甘草12g,白芍36g,大棗24g,北沙參15g,烏梅10g,神曲10g,梔子8g,淡豆豉18g,生姜30g。4劑,日1劑,水煎服。

三診(2022年9月18日):隨診患者未再發熱,已無煩躁,大便通暢,納眠較前好轉,復查感染指標已恢復正常,病情穩定,后患者于2020年9月20日帶藥出院。

按:該案患者行心臟瓣膜置換術后出現反復低熱,癥狀繁雜,虛實錯雜明顯,其低熱、煩躁不安、口干喜冷飲、腹脹、大便干結難解,初看一派火熱內結。然其脈象弦細而沉,《注解傷寒論》言:“《難經》曰:‘氣主煦之,血主濡之’。血虛,則不能濡潤筋絡,故筋急也。其脈沉者,榮氣微也。《內經》云:‘脈者,血之府也’。脈實則血實,脈虛則血虛,此其常也。脈沉者,知榮血內微也。”可知其津血虛少,加之患者形體消瘦、納差,病程遷延4月,乃耗氣傷津之象。脈證合參,患者病機乃術后胃氣虛損、津血虛少、津虛生熱:胃氣虛損,腑氣不通,故見納差、腹脹、便難;津血虛少,不能濡養四肢百骸、經絡臟腑,故見形體消瘦,脈弦細沉;虛熱內生,擾亂心神,故見煩躁不安、眠差;病程遷延數月,熱邪進一步耗傷津液,故見口干喜冷飲、舌黯紅;胃氣虧虛,運化失司,廢水停聚,水谷之精氣不能上承,獨穢濁之氣上蒸而見舌中無苔、舌邊白腐苔;水熱邪氣交蒸互結泛溢肌表眼目而見身目俱黃。故治療以扶正祛邪、顧護胃氣為法。故首診予調胃承氣湯合梔子生姜豉湯。《傷寒論》中用調胃承氣湯多在吐下后邪氣未盡、余熱未清、胃氣不和處用之,方中芒硝咸寒軟堅,大黃瀉熱通便,加甘草緩大黃、芒硝峻下之性,使通下而不傷胃氣,故《絳雪園古方選注》曰:“調胃承氣者,以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱,故調胃,非惡硝、黃傷胃而用甘草也。”梔子生姜豉湯亦出自《傷寒論》,由梔子豉湯加生姜組成,梔子豉湯多用于誤汗誤下后津液被傷、郁熱不解,熱擾胸膈,而成懊惱虛煩之象。方中梔子苦寒去熱,搭配淡豆豉酸溫涌泄,以宣散郁邪、健運胃氣,此處加生姜以和中化飲健胃,并仿條文中酸漿水之性味功效,加神曲、烏梅、北沙參以酸涼清熱、養胃生津。全方立足“保胃氣,存津液”的原則,以通腑氣、清熱邪、健胃氣、生津液。二診患者諸證好轉,煩躁較前明顯減輕,已無發熱,服藥期間大便尚可,乃里之邪熱已減、腑氣已通之象。此診患者右脈細滑、左脈沉,考慮熱邪去而本底津血虧虛顯現。故處方轉以扶正為主,予當歸建中湯合梔子生姜豉湯。當歸建中湯乃小建中湯加當歸而成,《千金翼方》謂當歸建中湯:“治產后虛羸不足,腹中疾痛不止,吸吸少氣,或若小腹拘急攣痛引腰背,不能飲食,產后一月,日得服四五劑為善,令人強壯內不放。”婦人產后津虧血弱,恰與患者術后津血耗傷之病機一致。當歸建中湯合梔子生姜豉湯,可在健中和胃、補益津血的基礎上兼具滋津養血、清熱健胃之功。本案處方先予承氣法泄熱通腑,防止熱邪耗傷津液;后予建中法補益津血以扶正,并予梔子生姜豉湯健胃清熱貫穿始終。全程緊扣胃氣與津液,扶正祛邪不離守中。

5 結語

“不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工矣”(《素問·六節藏象論》),明確《內經》中不同的虛實病機概念對于醫者臨床辨證、治療起到綱領性的決定作用。以“和”觀《內經》虛實診治,厘清虛實在血氣、經脈、臟腑、正邪不同系統語境下的病機概念,對于正確運用針、藥等不同治法,精準取穴、辨證處方具有指導性意義,通過調和血氣、經脈之氣、臟腑功能、扶正祛邪,從而恢復“血溫氣和,營衛乃行,常有天命”的人體和態。