失能老人背后的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路

當(dāng)現(xiàn)有的醫(yī)療和養(yǎng)老體系，無法為失能老人提供一個(gè)綜合的解決方案時(shí)，許多人選擇長期住在醫(yī)院病房，但“平均住院日”和“床位周轉(zhuǎn)率”又與績效掛鉤。兩者的矛盾背后，是失能老人難以得到滿足的養(yǎng)老需求。

緊張的床位需求

孫黎是在10年前開始進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域的。他原在一家計(jì)算機(jī)公司工作，辭職創(chuàng)業(yè)后，為一線城市2000家傳統(tǒng)家政門店提供軟件系統(tǒng)服務(wù)。他發(fā)現(xiàn)家政公司約10%的訂單是40-50歲的子女為70歲+長輩預(yù)約居家或醫(yī)院照護(hù)。

2014年，孫黎開始在北京回龍觀社區(qū)做養(yǎng)老創(chuàng)業(yè)，希望通過社區(qū)醫(yī)療資源，為屬地老人提供可持續(xù)的上門健康管理。這在歐美國家已經(jīng)是相對(duì)成熟的模式——社區(qū)醫(yī)生的護(hù)理電話24小時(shí)開通，一旦病人有需要，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)上門進(jìn)行評(píng)估，之后再對(duì)接專科醫(yī)生，專科醫(yī)生反過來還會(huì)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，包括患者回家以后如何幫助其換藥等。但在中國，緊缺的醫(yī)療資源無法為這些老人提供長期的照護(hù)。

孫黎希望能夠參照這種模式。回龍觀是全亞洲第二大的社區(qū)，當(dāng)時(shí)一共6萬個(gè)老人，其中55000人是北京本地老人。在回龍觀周圍，有13家?guī)в猩鐓^(qū)屬性的醫(yī)院。孫黎去拜訪這些院長，希望獲得社區(qū)醫(yī)療支持。他跟其中一位院長聊天，對(duì)方給他舉例，整個(gè)社區(qū)患腦卒中的老人大概有1000人，但很少有人能夠得到醫(yī)院的照護(hù)管理。孫黎說，在北京、上海這種城市，一線三甲醫(yī)院的平均病床周轉(zhuǎn)時(shí)間在9.5天左右，要留給更急性嚴(yán)重的患者。因此，類似于腦卒中這樣不太重的疾病，醫(yī)生只能根據(jù)到院體征數(shù)據(jù)和過往病例給出康復(fù)建議，但老年患者轉(zhuǎn)入居家或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練后，往往會(huì)因?yàn)樽优图艺o(hù)理人員無法嚴(yán)格按照時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)操作，造成實(shí)際康復(fù)效果打折。

孫黎告訴記者，中國人的養(yǎng)老按照年齡大致分為三個(gè)階段：第一階段在50-60歲之間，相繼退休，這個(gè)階段的老人“不想老”且有大把時(shí)間，他們養(yǎng)老的目標(biāo)是尋找快樂，如參加老年大學(xué)、游學(xué)旅居等文娛活動(dòng)；在60-68歲階段，老人的目標(biāo)則開始變化，目標(biāo)是不想病，他們會(huì)做許多提高生活質(zhì)量的事情，來規(guī)避身體機(jī)能衰退；過了68歲，一切又不同了。68歲以后，老人原有的常見慢病，如高血壓、糖尿病等可能帶來并發(fā)癥，會(huì)引起重疾增加，老人的身心狀態(tài)也不好，“在這個(gè)階段，老人們開始需要長期系統(tǒng)性的關(guān)注和個(gè)性化的治療服務(wù)”。

匱乏的醫(yī)療照護(hù)

據(jù)全國老齡工作委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2020年我國60歲以上失能老人超過4200萬人，約占60歲以上老年人總?cè)丝诘?6.6%。這意味著，每6位60歲以上的老年人當(dāng)中，大約有1位生活無法自理，需要長期照護(hù)服務(wù)。

北京市普仁醫(yī)院老年科主任邢玉靜告訴記者，失能失智老人大多伴隨著基礎(chǔ)疾病。這些老人的身體情況復(fù)雜多變，往往牽一發(fā)而動(dòng)全身，對(duì)醫(yī)療資源的依賴度也更高。有的老人雖然在醫(yī)院得到了及時(shí)救治，但后續(xù)的照看護(hù)理問題很凸顯。“比如，有的老人因?yàn)樘悄虿∫鹉_趾頭壞死，被截肢后，病情轉(zhuǎn)入穩(wěn)定，就可以出院了。但出院后，誰來給老人每天換藥？再加上三天兩頭回到醫(yī)院里復(fù)查或取藥，兒女很難有精力和時(shí)間來回跑。老人就長期呆在醫(yī)院。每次去跟家屬談出院的事，家屬就給你買一瓶水，哭訴他的一大堆困難，談多了，就說你態(tài)度不好，我們也勸不走。”邢玉靜說。

從醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)來說，是不愿意看到這種狀態(tài)的。劉寅曾是北京一家公立醫(yī)院的老年科醫(yī)生，退休后又在北京一家民營醫(yī)院的安寧病房里工作多年。她告訴記者，來治療的老人一旦病情穩(wěn)定后，就只需要維持基本治療，不再需要輸液、打針、做核磁做CT；如果長期住院，只有床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和所謂的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)，這些根本包不住醫(yī)療單元的基本支出，醫(yī)院的營收面臨壓力。所以，一個(gè)長期住在醫(yī)院的老人能給醫(yī)院帶來的營收是有限的。

一個(gè)悖論是，這些照護(hù)也很難在養(yǎng)老院得到滿足。孫黎說，目前全國范圍內(nèi)，有醫(yī)療提供能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是比較有限的，主要有兩種：一種是帶有較好的醫(yī)療資源的高端自付型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)品牌，占1%左右，但這類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)支付能力有極高的要求，對(duì)應(yīng)的是20萬-200萬元的會(huì)員費(fèi)或保費(fèi)門檻，入住后是約6000-10000元的月費(fèi)，若有醫(yī)療和護(hù)理需求則費(fèi)用另付，普通人難以承受。還有一類政府托底的普惠性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要為3000-5000元月費(fèi)的“公建民營”機(jī)構(gòu)，雖然有基本的醫(yī)療保障，但往往地理位置偏僻，在非主城區(qū)，一般為多人間，入住條件相對(duì)較差，且數(shù)量有限，不好申請(qǐng)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的未來

北京市隆福醫(yī)院是一家公立二甲醫(yī)院。2000年之前，隆福醫(yī)院是一家綜合性醫(yī)院。他們是2008年開始籌劃建構(gòu)包括健康管理、慢病管理、中長期照護(hù)等在內(nèi)的“六位一體“老年健康服務(wù)體系的；幾年后，他們又在區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)與民政系統(tǒng)的支持下，開始與一家民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嘗試醫(yī)養(yǎng)融合模式的探索。兩個(gè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)營，又密切合作。一層是門診，四層是病房，二、三層是養(yǎng)老院的床位。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)老人的生活照料，醫(yī)院則負(fù)責(zé)老人的醫(yī)療、康復(fù)與護(hù)理。

北京市隆福醫(yī)院老年病科主任王紅說，合作的這家老年機(jī)構(gòu)接收的全是失能、半失能老人，總床位數(shù)在120人左右。根據(jù)報(bào)道，每天，隆福醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為入住在合作養(yǎng)老公寓的老人提供巡診服務(wù)，進(jìn)行胃管、尿管、膀胱沖洗、靜脈抽血、肌肉注射、血糖監(jiān)測、健康咨詢、慢病管理等服務(wù)。老人出現(xiàn)任何不適，需要住院治療時(shí)，可以轉(zhuǎn)至病房進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回公寓。

北京市民政局副局長李紅兵曾在2021年接受采訪時(shí)提到，老人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求在六七年前就開始凸顯出來。從政策上來說，政府也鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，根據(jù)2019年制訂的《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記工作的通知》，國家支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。“所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)，有的是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也就是“醫(yī)辦養(yǎng)”；有的是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是“養(yǎng)辦醫(yī)”；有的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)等。”李紅兵說。在這個(gè)過程中，一些民營醫(yī)院也開始參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)，并打通醫(yī)保。

但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程并不是那樣順利，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自建醫(yī)療體系成本過高，這類機(jī)構(gòu)很難有較好的醫(yī)療資源。王紅告訴記者，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有簡單的醫(yī)務(wù)室，這對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育、晉升路徑和職業(yè)生涯等沒有完善健全的體系規(guī)劃，很難留住年輕和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，也就無力組建穩(wěn)定的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療服務(wù)能力也就越來越弱；另一方面，養(yǎng)老院因?yàn)楹ε聯(lián)?zé)，當(dāng)老人出現(xiàn)問題時(shí)，大多時(shí)候還是要求家屬將其接到醫(yī)院急診。

在合作過程中，孫黎也看到，有些民營醫(yī)院直接將醫(yī)院病房改造成養(yǎng)老院，他們承載的只是最基本照護(hù)服務(wù)，做到60分，但很難讓老人的狀態(tài)變得更好；還有的養(yǎng)老院會(huì)與旁邊的康復(fù)醫(yī)院合作或自建康復(fù)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)老人健康和醫(yī)院增收。所以，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合未來的路怎么走，還需要進(jìn)一步探索。

（摘自《三聯(lián)生活周刊》李秀莉）