某三甲醫院對重點監控藥品實施藥事管理措施的效果

郭宇姝,尚曉琳,趙 氚,張 偉

為進一步深化醫藥衛生體制改革、促進合理用藥、控制醫療費用增長,近年來國家衛健委發布了一系列文件規定,提出對輔助用藥、營養性藥物和抗感染藥物加強監控。2018年衛健委印發了《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》[1],2019年衛健委會同國家中醫藥管理局發布《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[2]。某三甲醫院在國家、北京市及其他省級目錄的基礎上[3-5],自2020年結合臨床診療實際需求制定本機構重點監控藥品目錄,建立多環節的藥事監管體系。本文回顧性分析某三甲醫院實施重點監控藥品監管措施前后藥品的使用情況,為進一步有效監管、促進臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料 通過醫院HIS信息系統調取2019-2022年某院重點監控目錄內藥品的采購金額、用藥量、用藥金額、住院患者用藥人數和用藥醫囑、用藥病歷等數據及信息。

1.2 藥事管理措施 2020年起某三甲醫院結合診療特點和病種收治情況制定本院重點監控藥品目錄,制定專項監管措施,每年依據臨床合理用藥情況對目錄進行動態調整。

1.2.1 限定使用范圍 醫院合理用藥工作組結合科室收治情況對重點監控藥品提出專科或專病用藥的意見,經藥事會審議通過后限定臨床使用科室;非專科診療確需使用時,需經相應專科會診同意。改變了監管前因部分重點監控藥品適應證寬泛使用科室多的現象。

1.2.2 專項點評 依據藥品說明書、《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》《新編藥物學》,以及臨床診療指南或專家共識等,臨床藥師每月對用藥金額進入醫院前50名的重點監控藥品調取患者用藥病歷,從用藥適應證、給藥劑量、給藥療程、重復用藥及配伍禁忌等方面進行專項點評;對用藥金額未進入醫院前50名的重點監控藥品用藥情況進行輪流點評。患者病情非必需不得使用重點監控藥品,對監管前可用可不用的用藥現象進行限制。

1.2.3 考評公示 醫務部門每月公示不合理用藥頻次高的醫師和科室,采取考評扣分、核減績效、批評教育、全員通報、限制或取消處方權及約談科室主任等措施。

1.2.4 限購清退 醫務部門每月對重點監控藥品的使用情況進行評估,對不合理用藥頻次高的藥品予以限量采購、暫停采購或清退目錄,清退品規原則上不得再次引進醫院。

1.3 觀察指標 以重點監控藥品在院品規數、醫院采購金額前50位藥品中重點監控藥品品規數、采購金額、用藥金額占總用藥金額比值、住院患者用藥率及單個重點監控藥品用藥金額占比、次均費用增長率為指標觀察監管效果[6]。其中重點監控藥品用藥金額占比(%)=重點監控藥品用藥金額/同期藥品用藥總金額×100%(不計中藥飲片);重點監控藥品用藥金額增長率(%)=(本年度重點監控藥品用藥金額-上一年度重點監控藥品用藥金額)/上一年度重點監控藥品用藥金額×100%;住院患者重點監控藥品使用率(%)=住院使用重點監控藥品總人次數/同期出院總人次數×100%;住院患者重點監控藥品平均用藥金額=重點監控藥品用藥金額/同期住院使用重點監控藥品總人次數;單個重點監控藥品用藥金額占比(%)=單個重點監控藥品用藥金額/同期藥品用藥總金額×100%;單個重點監控藥品次均費用增長率(%)=(本年度出院患者單個重點監控藥品次均費用-上一年度出院患者單個重點監控藥品次均費用)/上一年度出院患者單個重點監控藥品次均費用×100%。

1.4 統計學處理 應用Excel 2013軟件對系統調取的數據進行匯總、統計和排序,計算重點監控藥品各項指標并進行同比,其中通用名相同、劑型相同而規格不同的藥品按不同品規統計。

2 結 果

2.1 重點監控藥品品規數 2019年某三甲醫院采購重點監控目錄內藥品品規數共計40個,包括心腦血管系統用藥14個,維生素和營養類藥物11個,中藥注射劑4個,抗感染藥物3個,質子泵抑制劑2個,免疫增強劑2個,血漿代用藥物2個,中成藥1個和骨科疾病用藥1個;其中口服劑型藥品品規4個,注射劑型藥品品規36個。

2020年、2021年及2022年采購重點監控藥品品規數分別下降至38個、36個和26個,期間經醫院藥事會討論停止采購的重點監控藥品,包括腦苷肌肽注射液、注射用骨肽、依達拉奉注射液、奧拉西坦注射液、小牛血清去蛋白注射液、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用復合輔酶、注射用鼠神經生長因子、注射用胸腺五肽、長春西汀注射液(10 mg、30 mg)、馬來酸桂哌齊特注射液、前列地爾注射液和注射用磷酸肌酸鈉等14個品規。

2.2 采購金額前50位藥品中重點監控藥品品規及采購金額 采購金額排名前50位的藥品為醫院使用權重較大的藥品,2019-2022年進入某院采購金額前50位的重點監控藥品品規分別為9個、5個、5個和3個;重點監控藥品采購金額由5532.01萬元/年降至1857.55萬元/年,降幅66.42%,呈逐年下降趨勢(表1)。

表1 某三甲醫院2019-2022年采購金額位于前50位重點監控藥品

2.3 重點監控藥品用藥金額占比 由表2可見,2019-2022年重點監控藥品用藥金額占比由10.59%下降至 6.46%,降幅39.0%。

表2 2019-2022年重點監控藥品臨床使用情況 (%)

2.4 住院患者重點監控藥品使用情況 2019-2022年住院患者重點監控藥品使用率由70.51%下降至44.59%,降幅為36.76%;住院患者重點監控藥品平均用藥金額由2104.65元下降至1515.08元,降幅為28.01%(表2)。

2.5 單個重點監控藥品用藥金額占比 2019-2022年用藥金額排名前10位的重點監控藥品的用藥金額占比見表3。除人血白蛋白注射液、復方曲肽注射液和醒腦靜注射液外,表中2019年的重點監控藥品的用藥金額占比在2020-2022年均有不同程度的下降;2021-2022年進入用藥金額占比前10位的泮托拉唑腸溶片、銀杏葉提取物注射液和丙氨酰谷氨酰胺注射液用藥金額占比較低。

表3 2019-2022年用藥金額占比排名前10位的重點監控藥品 (%)

2.6 單個重點監控藥品次均費用增長率 人血白蛋白注射液、復方曲肽注射液和醒腦靜注射液的住院患者次均費用情況見表4。

表4 2019-2022年人血白蛋白等3種藥品的次均費用 (%)

3 討 論

3.1 監管效果 某三甲醫院自2020年起對院內40種重點監控藥品實施藥事管理,根據臨床使用和合理用藥監測結果,藥事會討論停用14個品規,對7個品規進行限量采購。與2019年(監管前)相比,2020-2022年間重點監控藥品采購金額進入醫院前50名的品規數量、用藥金額占比、住院患者使用率均逐年下降;較大程度降低了患者的醫療費用,優化了醫院的用藥結構。

在用藥金額占比排名前10位的重點監控藥品中,人血白蛋白注射液一直位于第一。專項點評發現其主要的不合理用藥為適應證把握不嚴格和療程過長。由表4可見,通過監管干預其住院患者次均費用逐年下降,用藥不合理情況得到重視和持續改進;隨著部分重點監控藥品的清退出院,2021-2022年復方曲肽注射液和醒腦靜注射液用藥金額明顯下降,但排序基本持平,且2020年醒腦靜注射液、2021年復方曲肽注射液的次均費用升高,專項點評發現主要原因為超療程使用和聯合用藥不合理。2022年醫院加大兩種藥品的醫囑點評比例和醫生、科室的公示與處罰力度,次均費用有所下降,但仍需持續重點監控。

3.2 監測指標 重點監控藥品管理的目的在于加強臨床用藥合理性,既要避免療效不明確的藥品的濫用,也需防止出現確需用藥的患者無藥可用或臨床科室為規避監管頻繁換藥[7,8]。藥品用量和用藥金額可作為評價效果的參考標準,但并不是評價管理成效的唯一指標[9,10]。某三甲醫院從重點監控藥品的在院品規數、采購金額、用藥金額占比、住院患者使用率、住院患者平均用藥金額和單個重點監控藥品用藥金額占比等多維度指標進行評價,可較全面地評價藥事管理效果。

綜上,某三甲醫院通過實施重點監控藥品的藥事監管措施,2020-2022年各項指標與2019年相比均呈逐年向好趨勢,管控效果較為明顯。為后續醫保費用控制[11]、DRG實行奠定了良好的基礎[12,13]。目前仍存在部分藥品不合理用藥情況,在今后的工作中需要繼續加強醫師培訓、充分發揮臨床藥師作用[14,15],促進醫院合理用藥水平的持續提升。