2型糖尿病相關(guān)微血管疾病與心房顫動(dòng)的關(guān)系

孫曉瑩，沈知行，方飛

2型糖尿病相關(guān)微血管疾病與心房顫動(dòng)的關(guān)系

孫曉瑩，沈知行，方飛

湖州市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，浙江湖州 313000

探討2型糖尿病相關(guān)微血管疾病負(fù)擔(dān)及其與心房顫動(dòng)的關(guān)系。選取2012年1月至2019年12月湖州市第三人民醫(yī)院收治的256例2型糖尿病患者，評(píng)估患者糖尿病相關(guān)微血管疾病患病狀態(tài)，以心電圖檢查為依據(jù)判斷心房顫動(dòng)事件，采用單因素、多因素分析法分析微血管疾病與心房顫動(dòng)的關(guān)系。微血管疾病負(fù)擔(dān)較高的2型糖尿病患者年齡更大，男性更常見，體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓及糖化血紅蛋白更高，糖尿病病程更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿蛋白/肌酐、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變及微血管疾病負(fù)擔(dān)均為2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的影響因素（<0.05）。多因素回歸模型控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、微血管疾病負(fù)擔(dān)、LDL-C、eGFR均為2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立影響因素（<0.05）。2型糖尿病患者中，微血管疾病的存在及其負(fù)擔(dān)與心房顫動(dòng)事件高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。

2型糖尿?。晃⒀芗膊?；心房顫動(dòng)

糖尿病是心房顫動(dòng)及其相關(guān)不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[1]。既往研究顯示，與非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者心房顫動(dòng)發(fā)生率更高，2型糖尿病亦是導(dǎo)致心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。同時(shí)，2型糖尿病還可使心房顫動(dòng)癥狀進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低、住院率增高，嚴(yán)重時(shí)可直接致死[4]。因此探尋2型糖尿病發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制及其影響因素十分必要。研究表明，2型糖尿病患者的血糖波動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙及心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)等可能為心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制[5-6]。動(dòng)物研究表明糖尿病微血管功能障礙與心房顫動(dòng)之間存在聯(lián)系[7]。但目前關(guān)于糖尿病相關(guān)微血管疾病與心房顫動(dòng)關(guān)聯(lián)的研究數(shù)據(jù)仍較少。本研究擬分析2型糖尿病患者的微血管疾病負(fù)擔(dān)及其與心房顫動(dòng)的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2019年12月湖州市第三人民醫(yī)院收治的256例2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③有糖尿病相關(guān)微血管疾病評(píng)估數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法明確是否發(fā)生心房顫動(dòng)；②合并精神病或既往有精神病病史；③合并惡性腫瘤、終末期腎病等嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023-003），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的年齡、性別、民族、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、血壓、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、降壓藥物的使用、噻唑烷二酮類藥物的使用、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿蛋白/肌酐、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ò韧募」Ｋ?、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、頸動(dòng)脈或外周血運(yùn)重建、心絞痛或卒中）或心力衰竭病史等。

1.2.2 微血管疾病評(píng)估 ①糖尿病腎病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白/肌酐≥30mg/g或eGFR<60ml/（min·1.73m2）。②視網(wǎng)膜病變。根據(jù)2002版糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，可分為無(wú)視網(wǎng)膜病變（散瞳眼底檢查正常）、非增殖型視網(wǎng)膜病變（散瞳眼底檢查見微動(dòng)脈瘤及各象限中視網(wǎng)膜內(nèi)出血、微血管異常、靜脈串珠樣改變等）及增殖型視網(wǎng)膜病變（散瞳眼底檢查見視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血或新生血管形成）3個(gè)類型。③周圍神經(jīng)病變。采用密歇根神經(jīng)病變篩查量表（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）評(píng)估，該量表包含問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查兩部分，總分8分，>2分判定為周圍神經(jīng)病變[8]。本研究將微血管疾病定義為存在上述至少一種微血管病變，微血管疾病負(fù)擔(dān)為發(fā)生微血管疾病的數(shù)量，分類為0、1或≥2，并比較不同微血管疾病負(fù)擔(dān)分組患者的特征。

1.2.3 心房顫動(dòng)事件判定 根據(jù)≥30s的單導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果判定是否發(fā)生心房顫動(dòng)，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：存在心悸、乏力、胸悶、脈搏短絀、脈律不齊等臨床癥狀或體征，心電圖無(wú)可識(shí)別的P波，代之為形態(tài)各異、大小不等、快速的一系列F波（頻率350～600次/min），RR間期不規(guī)則，QRS波基本正常（出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可變形增寬）[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料及微血管疾病負(fù)擔(dān)

納入患者年齡40～79歲，平均（61.36±7.05）歲；男154例，女102例；漢族230例，其他26例；微血管疾病患病情況：糖尿病腎病90例，視網(wǎng)膜病變31例，周圍神經(jīng)病變102例；微血管疾病負(fù)擔(dān)：0種91例，1種109例，≥2種56例。

2.2 不同微血管疾病負(fù)擔(dān)患者的臨床特征比較

微血管疾病負(fù)擔(dān)較高的2型糖尿病患者年齡更大，男性更常見，體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓及HbA1c更高，糖尿病病程更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1。

2.3 2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的單因素分析

256例2型糖尿病患者中25例發(fā)生心房顫動(dòng)，發(fā)生率9.77%，納入心房顫動(dòng)組，其余患者納入非心房顫動(dòng)組。單因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、LDL-C、eGFR、尿蛋白/肌酐、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變及微血管疾病負(fù)擔(dān)均為2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的影響因素（<0.05），見表2。

2.4 2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的多因素分析

多因素回歸模型控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、微血管疾病負(fù)擔(dān)、LDL-C、eGFR均為2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立影響因素（<0.05），見表3。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病微血管疾病負(fù)擔(dān)較高者年齡更大，男性更常見，體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓及HbA1c更高，糖尿病病程更長(zhǎng)，臨床中需引起重視，建議針對(duì)上述因素開展干預(yù)以預(yù)防微血管疾病發(fā)生及疾病負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)事件者占比9.77%，比邱娜等[10]研究結(jié)果更低，但比國(guó)外研究結(jié)果稍高[11]，可能與研究類型和納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

表1 不同微血管疾病負(fù)擔(dān)患者的臨床特征比較

注：1mmHg=0.133kPa

糖尿病相關(guān)微血管疾病包括糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變[12]。既往關(guān)于微血管疾病對(duì)心房顫動(dòng)影響的研究存在一定局限性，大多僅評(píng)估一種微血管疾病[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，控制混雜因素后，微血管疾?。ㄌ悄虿∧I病、周圍神經(jīng)病變及微血管疾病負(fù)擔(dān)）為2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立影響因素，與既往研究一致[15]。說(shuō)明微血管疾病在心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中可能具有潛在效用，但微血管疾病與2型糖尿病發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制仍未完全明確，推測(cè)潛在原因：①導(dǎo)致心房重塑的微血管結(jié)構(gòu)改變。既往認(rèn)為，糖尿病慢性高血糖可引起內(nèi)皮和小動(dòng)脈壁中的晚期糖基化終末產(chǎn)物沉積，最終導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚和整個(gè)心肌微血管重塑，此外晚期糖基化終產(chǎn)物及其受體產(chǎn)生增加也被證明可引起心臟纖維化[16]；②心房肌電改變。糖尿病相關(guān)微血管疾病與心房纖維化有關(guān)，心房纖維化則與心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致左心房排空量和排空分?jǐn)?shù)減少，心房間和心房肌電延遲時(shí)間增加[17]；③自主神經(jīng)重塑。心臟自主神經(jīng)功能障礙是糖尿病并發(fā)癥的一種，其可導(dǎo)致交感神經(jīng)去神經(jīng)支配、心肌兒茶酚胺耗盡和心臟神經(jīng)纖維受損，引發(fā)副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)紊亂，最終促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展[3]。

表2 2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的單因素分析

注：1mmHg=0.133kPa

表3 2型糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的多因素分析

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組LDL-C、eGFR水平比非心房顫動(dòng)組更低，LDL-C、eGFR亦為心房顫動(dòng)的獨(dú)立影響因素。可能與較低水平LDL-C、eGFR導(dǎo)致的心房細(xì)胞炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及異位局灶自律性增強(qiáng)相關(guān)，既往學(xué)者已有報(bào)道，且非本研究重點(diǎn)，在此不作贅述[10,18]。

綜上，2型糖尿病微血管疾病的存在及其負(fù)擔(dān)與心房顫動(dòng)事件高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，微血管疾病可能是2型糖尿病發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制之一。

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Relationship between type 2 diabetes mellitus related microvascular diseases and atrial fibrillation

Department of Internal Medicine, Huzhou Third Municipal Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China

To investigate the burden of microvascular disease associated with type 2 diabetes mellitus and its relationship with atrial fibrillation.A total of 256 patients with type 2 diabetes mellitus treated in Huzhou Third Municipal Hospital from January 2012 to December 2019 were selected. To evaluate the prevalence of diabetes mellitus related microvascular diseases, judge the events of atrial fibrillation based on electrocardiogram, and analyze the relationship between microvascular diseases and atrial fibrillation by univariate and multivariate analysis.Type 2 diabetes mellitus patients with higher burden of microvascular disease were older, more common in men, higher body mass index, systolic blood pressure and glycosylated hemoglobin, and longer duration of diabetes mellitus, the difference was statistically significant (<0.05). Univariate analysis showed that smoking, low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), estimated glomerular filtration rate (eGFR), urinary protein/creatinine, diabetes nephropathy, diabetic neuropathy, and the burden of microvascular disease were the influencing factors of atrial fibrillation in type 2 diabetes mellitus patients (<0.05). After controlling for confounding factors, the multivariate regression model found that diabetes nephropathy, diabetic neuropathy, the burden of microvascular disease, LDL-C, eGFR were independent influencing factors for atrial fibrillation in type 2 diabetes mellitus patients (<0.05).In type 2 diabetes mellitus patients, the existence and burden of microvascular disease are independently related to the high risk of atrial fibrillation events.

Type 2 diabetes mellitus; Microvascular disease; Atrial fibrillation

R587.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.012

孫曉瑩，電子信箱：sunxy19892022@163.com

（2023–01–10）

（2023–10–12）