腦卒中后吞咽功能障礙風(fēng)險列線圖模型的構(gòu)建及效果評價

沈鋮鋮，黃應(yīng)亮，俞璐莎

腦卒中后吞咽功能障礙風(fēng)險列線圖模型的構(gòu)建及效果評價

沈鋮鋮，黃應(yīng)亮，俞璐莎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)五官科，浙江杭州 311100

構(gòu)建并初步評價基于多維度指標(biāo)的腦卒中后吞咽功能障礙風(fēng)險列線圖模型。選取2020年4月至2022年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)收治的132例腦卒中患者為研究對象，根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果將患者分為吞咽功能障礙組（=48）和吞咽功能正常組（=84），篩選影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素并構(gòu)建腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型。腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率為36.36%（48/132）。吞咽功能障礙組患者的年齡≥60歲比例、高血壓比例、病灶位于腦干比例、多發(fā)病灶比例、肌力≤3級比例、同型半胱氨酸水平均顯著高于吞咽功能正常組（<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓、病灶位于腦干、多發(fā)病灶、肌力≤3級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素（<0.05）。基于上述危險因素建立腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型，結(jié)果顯示該模型預(yù)測性能良好，曲線下面積為0.897（95%：0.727～0.941）。年齡、高血壓、病灶位于腦干、多發(fā)病灶、肌力分級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的獨立危險因素，基于上述危險因素構(gòu)建的腦卒中后吞咽功能障礙風(fēng)險列線圖模型預(yù)測效能較好，可作為篩查腦卒中后吞咽功能障礙的評估工具。

吞咽功能障礙；腦卒中；多維度指標(biāo)；列線圖模型

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為飲水嗆咳、食物滯留口腔、吞咽障礙或哽噎，部分伴有構(gòu)音障礙，隨疾病進(jìn)展極易誘發(fā)吸入性肺炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、窒息等，增加患者的死亡風(fēng)險[1-2]。腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)病率為30%～65%，其中約4%的患者因進(jìn)一步發(fā)展為肺炎而死亡。因此，明確影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素具有重要意義[3-4]。列線圖通過構(gòu)建多因素回歸模型，用一簇互不相交的線段表示多個變量之間的函數(shù)關(guān)系從而評估個體結(jié)局事件的預(yù)測值，使預(yù)測模型的結(jié)果更具有可讀性、簡單直觀，同時因可用于多指標(biāo)聯(lián)合診斷或預(yù)測疾病發(fā)生、進(jìn)展而廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[5-6]。史姝等[7]通過建立腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險列線圖模型發(fā)現(xiàn)，該模型具有良好的區(qū)分性、精準(zhǔn)性，預(yù)測效能較好。鑒于此，本研究通過Logistic多因素回歸分析法篩選出影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素，構(gòu)建和初步評價基于多維度指標(biāo)的腦卒中后吞咽功能障礙風(fēng)險列線圖模型，為早期預(yù)防腦卒中后吞咽功能障礙提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)收治的132例腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018）》[8]中急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)磁共振成像或CT確診；②發(fā)病至入院時間<1周，且生命體征穩(wěn)定；③溝通交流能力正常、情緒穩(wěn)定，能配合完成相關(guān)測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時處于昏迷狀態(tài)；②合并嚴(yán)重應(yīng)激障礙、心肝肺功能異常或溝通交流障礙；③合并阿爾茨海默病、抑郁癥、雙相情感障礙等精神類疾病。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：臨平一院倫2022論第028號）。

1.2 方法

1.2.1 洼田飲水試驗 患者端坐位，喝下30ml溫開水后觀察嗆咳及吞咽情況。Ⅰ級：無嗆咳，一次將水咽下；Ⅱ級：無嗆咳，分兩次及以上將水咽下；Ⅲ級：有嗆咳，能一次將水咽下；Ⅳ級：有嗆咳，分兩次及以上將水咽下；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。將Ⅲ級及以上患者初步定義為吞咽功能障礙，進(jìn)一步行容積–黏度吞咽測試[9]。

1.2.2 容積–黏度吞咽測試 患者端坐，通過脈搏血氧儀監(jiān)測患者血氧飽和度水平，而后采用不同容積（5ml、10ml、20ml）、黏度（水、糖漿稠度液體、布丁狀稠度半固體）的食物評估患者的吞咽功能，首先分別讓患者吞咽5ml、10ml、20ml糖漿稠度液體，若平安吞咽，再分別讓患者吞咽5ml、10ml、20ml溫開水；若任一容積糖漿稠度液體不平安吞咽，直接讓患者吞咽5ml布丁狀稠度半固體。若患者平安吞咽溫開水，再分別讓患者吞咽5ml、10ml、20ml布丁狀稠度半固體；若任一容積溫開水不平安吞咽，直接讓患者吞咽5ml布丁狀稠度半固體。若吞咽過程中出現(xiàn)任一平安性受損指征或有效性受損指征，則判定該患者存在吞咽功能障礙。平安性受損指征：咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度水平較實驗前下降5%；有效性受損指征：唇部閉合不完全、口腔有殘留物、分次吞咽、咽部有殘留物[10]。

1.2.3 分組 將洼田飲水試驗Ⅲ級以上且經(jīng)容積-黏度吞咽測試判定存在吞咽功能障礙的腦卒中患者納入吞咽功能障礙組，其余患者納入吞咽功能正常組，并收集兩組患者的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率為36.36%（48/132）。吞咽功能障礙組患者的年齡≥60歲比例、高血壓比例、病灶位于腦干比例、多發(fā)病灶比例、肌力≤3級比例、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平均顯著高于吞咽功能正常組（<0.05），見表1。

2.2 影響腦卒中后吞咽功能障礙的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓、病灶位于腦干、多發(fā)病灶、肌力≤3級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素（<0.05），見表2。

2.3 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型的建立及驗證

基于年齡、高血壓、病灶位于腦干、多發(fā)病灶、肌力分級建立腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型，見圖1。Calibration驗證結(jié)果顯示：預(yù)測值與實測值結(jié)果基本一致，提示該模型預(yù)測性能良好，見圖2。Bootstrap內(nèi)部驗證法結(jié)果顯示曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.897（95%：0.727～0.941），提示該模型區(qū)分度及準(zhǔn)確度較好，見圖3。

表1 兩組患者的臨床資料比較

注：HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-L為低密度脂蛋白膽固醇；HCT為紅細(xì)胞壓積

表2 影響腦卒中后吞咽功能障礙的多因素Logistic回歸分析

圖1 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型

圖2 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型驗證

圖3 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風(fēng)險模型ROC曲線

3 討論

隨著人口老齡化快速增長，腦卒中發(fā)病率、致殘率及死亡率均明顯升高，部分腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙，延長患者的痊愈時間，降低患者的生活質(zhì)量[11]。吞咽功能障礙是導(dǎo)致水分、營養(yǎng)攝取困難的一組癥狀，對腦卒中治療效果、藥物依從性、反復(fù)缺血性事件及生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)影響，且腦卒中后吞咽障礙患者的死亡率是普通腦卒中患者的2倍[12-14]。本研究通過洼田飲水試驗結(jié)合容積–黏度吞咽測試評估腦卒中后患者的吞咽功能障礙發(fā)病率為36.36%，因此明確影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素具有重要意義[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、高血壓、病灶位于腦干、多發(fā)病灶、肌力≤3級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的獨立危險因素。分析原因：①高齡患者吞咽中樞容易發(fā)生病變，導(dǎo)致吞咽相關(guān)功能呈進(jìn)行性減退，使吞咽反射延遲，即年齡越大，腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的風(fēng)險就越大，發(fā)生腦卒中所導(dǎo)致的真性、假性延髓性麻痹程度更深[16-17]；②Zielińska-Nowak等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是腦卒中發(fā)生的可干預(yù)危險因素，即血壓越高，腦卒中發(fā)生風(fēng)險越大，加重腦卒中患者的腦缺血、腦水腫，影響腦神經(jīng)功能，與本研究結(jié)果一致；③病灶位于腦干、多發(fā)病灶所致的腦干吞咽中樞受損、皮質(zhì)中樞神經(jīng)病變促使參與吞咽的肌肉發(fā)生完全或不完全麻痹，此時吞咽運動功能失衡，如延髓中樞無法進(jìn)行高位抑制而促使食管括約肌反射性亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能障礙[19-20]；④肌力級別越高、肌力越好，肌力下降后使一次性收縮募集的運動神經(jīng)元單位及神經(jīng)沖動減少，原動肌活化隨之減少，而吞咽功能與舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)等周圍神經(jīng)均有關(guān)，即肌力越差，患者隨意運動功能越低，吞咽功能障礙發(fā)生概率越高[21]。

列線圖是臨床預(yù)測模型的一種圖形表示方式，基于個體預(yù)測變量的數(shù)值計算總分，根據(jù)總分評估某事件發(fā)生風(fēng)險或生存概率[22-23]。胡曉琪等[24]將列線圖應(yīng)用于妊娠糖尿病風(fēng)險預(yù)測，結(jié)果顯示基于多維度指標(biāo)的列線圖模型預(yù)測妊娠糖尿病的AUC為0.75，且校準(zhǔn)圖顯示一致性良好；張福琴等[25]基于年齡、高血壓、文化程度、腦血管狹窄、糖尿病建立急性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險列線圖模型，發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測性能較高。本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選出的危險因素構(gòu)建腦卒中后吞咽功能障礙風(fēng)險列線圖模型，結(jié)果顯示該模型預(yù)測值與實測值基本一致，且Bootstrap內(nèi)部驗證法結(jié)果顯示AUC為0.897，說明該列線圖預(yù)測準(zhǔn)確度較好，可為臨床評估腦卒中后吞咽功能障礙提供篩查工具。

綜上，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)多因素Logistic回歸分析篩選出的獨立危險因素個體化評估腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙的風(fēng)險，及早采取針對性措施預(yù)防吞咽功能障礙的發(fā)生。

[1] LU Y, CHEN Y, HUANG D, et al. Efficacy of acupuncturefor dysphagia after stroke: A systematic review and Meta- analysis[J]. Ann Palliat Med, 2021, 10(3): 3410–3422.

[2] 韓德勝, 馬玥, 羅鎮(zhèn)杰, 等. 腦卒中吞咽功能障礙患者使用吞咽功能治療儀輔助治療的效果分析[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2022, 37(2): 214–217.

[3] FINNISS M C, MYERS J W, WILSON J R, et al. Dysphagia after stroke: An unmet antibiotic stewardship opportunity[J]. Dysphagia, 2022, 37(2): 260–265.

[4] ROBINSON A, COXON K, MCRAE J, et al. Familycarers’ experiences of dysphagia after a stroke: An exploratorystudy of spouses living in a large metropolitan city[J]. Int JLang Commun Disord, 2022, 57(5): 924–936.

[5] 張海紅, 王斌, 吳曉雅. 基于多因素Logistic回歸及列線圖模型預(yù)測膿毒癥休克患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2022, 39(4): 604–606.

[6] RUSSIER V, ALONSO J J. Phase diagram of a three- dimensional dipolar Ising model with textured Ising axes[J]. J Phys Condens Matter, 2020, 32(13): 135804.

[7] 史姝, 史林飛. 腦卒中合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險因素探討及風(fēng)險列線圖模型的建立[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2021, 19(10): 1734–1738.

[8] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會卒中學(xué)組, 中國卒中學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會. 急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018)[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2018, 38(7): 557–564.

[9] DONOHUE C, TABOR GRAY L, CHAPIN J, et al. Discriminant ability of the 3-ounce water swallow test to detect aspiration in amyotrophic lateral sclerosis[J]. Neurogastroenterol Motil, 2022, 34(7): e14310.

[10] 邱吉艷, 趙春艷, 徐卓珺. 容積–黏度吞咽測試在腦卒中后吞咽功能障礙患者胃管拔管中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2021, 43(23): 2878–2881.

[11] 蘇杰, 薛文鳳, 李思涵, 等. 舌肌訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽功能障礙影響的Meta分析[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2022, 44(4): 361–364.

[12] MARCHINA S, PISEGNA J M, MASSARO J M, et al. Transcranial direct current stimulation for post-stroke dysphagia: A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Neurol, 2021, 268(1): 293–304.

[13] ARCHER S K, SMITH C H, NEWHAM D J. Surface electromyographic biofeedback and the effortful swallow exercise for stroke-related dysphagia and in healthy ageing[J]. Dysphagia, 2021, 36(2): 281–292.

[14] LI C, QIU C, SHI Y, et al. Experiences and perceptions of stroke patients living with dysphagia: A qualitative Meta-synthesis[J]. J Clin Nurs, 2022, 31(7-8): 820–831.

[15] TAN Z, WEI X, TAN C, et al. Effect of neuromuscular electrical stimulation combined with swallowing rehabilitation training on the treatment efficacy and life quality of stroke patients with dysphagia[J]. Am J Transl Res, 2022, 14(2): 1258–1267.

[16] 范海波, 曹月琴, 孫莉, 等. 腦卒中照護(hù)者喂食知識掌握現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2020, 49(8): 966–968.

[17] WU M R, CHEN Y T, LI Z X, et al. Dysphagia screening and pneumonia after subarachnoid hemorrhage: Findings from the Chinese stroke center alliance[J]. CNS Neurosci Ther, 2022, 28(6): 913–921.

[18] ZIELI?SKA-NOWAK E, CICHON N, SALUK-BIJAK J, et al. Nutritional supplements and neuroprotective diets and their potential clinical significance in post- stroke rehabilitation[J]. Nutrients, 2021, 13(8): 2704.

[19] JANG B S, PARK J Y, LEE J H, et al. Clinical factors associated with successful gastrostomy tube weaning in patients with prolonged dysphagia after stroke[J]. Ann Rehabil Med, 2021, 45(1): 33–41.

[20] UMAY E, EYIGOR S, ERTEKIN C, et al. Best practice recommendations for stroke patients with dysphagia: A delphi-based consensus study of experts in turkey-partⅠ: Management, diagnosis, and follow-up[J]. Dysphagia, 2022, 37(2): 217–236.

[21] CAI H, LIN T, CHEN L, et al. Evaluating the effect of immersive virtual reality technology on gait rehabilitation in stroke patients: A study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2021, 22(1): 91.

[22] 張娜, 劉仲仲, 逯青麗, 等. 列線圖預(yù)測模型評估急性缺血性腦卒中患者1年預(yù)后不良的風(fēng)險[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建, 2022, 17(5): 254–258.

[23] CULWICK M D, ENDLICH Y, PRINEAS S N. The bowtie diagram: A simple tool for analysis and planning in anesthesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2020, 33(6): 808–814.

[24] 胡曉琪, 翟巾幗, 李靜, 等. 基于多維度指標(biāo)的妊娠期糖尿病風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 37(9): 1141–1144, 1149.

[25] 張福琴, 鐘華, 朱利莉, 等. 急性腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素分析及風(fēng)險列線圖模型的建立[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2020, 37(10): 886–890.

Establishment of risk nomogram model of swallowing dysfunction after stroke and its effect evaluation

Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, Linping District, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 311100, Zhejiang, China

To construct and initially evaluate the risk nomogram model of swallowing dysfunction after stroke based on multidimensional indicators.A total of 132 stroke patients admitted to Linping District, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine from April 2020 to December 2022 were selected as the study objects. According to the results of swallowing function evaluation, the patients were divided into swallowing dysfunction group (=48) and normal swallowing function group (=84). The risk factors of swallowing dysfunction after stroke were screened and the risk model of swallowing dysfunction after stroke was constructed.The incidence of swallowing dysfunction after stroke was about 36.36% (48/132). The proportion of age≥60 years old, the proportion of hypertension, the proportion of lesions located in brain stem, the proportion of multiple lesions, the proportion of muscle strength ≤grade 3 and the level of homocysteine in swallowing dysfunction group were significantly higher than those in normal swallowing function group (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥60 years old, hypertension, lesions located in brain stem, multiple lesions, and muscle strength≤grade 3 were all risk factors for swallowing dysfunction after stroke (<0.05). Based on the above risk factors, the risk model of swallowing dysfunction after stroke was established. The results showed that the model had good predictive performance, and the area under the curve was 0.897 (95%: 0.727～0.941).Age, hypertension, location of lesions in brain stem, multiple lesions, and muscle strength grade are all independent risk factors for swallowing dysfunction after stroke. The risk nomogram model constructed based on the above risk factors has good predictive efficacy, and can be used as an assessment tool for screening swallowing dysfunction after stroke.

Swallowing dysfunction; Stroke; Multidimensional index; Nomogram model

R473

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.014

沈鋮鋮，電子信箱：104215916@qq.com

（2023–02–06）

（2023–10–10）