成人先天性膈疝全腹腔鏡下無張力修補患者的圍手術期護理

寇麗 尚紅玲

(湖北文理學院附屬醫院 襄陽市中心醫院 1.胃腸外科 2.肝膽外科,湖北 襄陽 441021)

膈疝是腹腔、腹膜后臟器或組織因各種因素導致通過膈肌缺損疝進入胸腔形成,包括先天性膈疝和外傷性膈疝,先天性膈疝是由于膈肌先天性發育障礙,存在缺損,導致腹腔臟器疝入胸腔的結構性畸形[1],腹腔臟器經膈肌缺損處進入胸腔壓迫胸腔臟器如心臟、肺臟等,引起呼吸功能障礙等一系列疾病。先天性膈疝在新生兒中比較常見,在成年人中非常罕見,臨床特征不明顯,容易誤診,成人膈疝其中一部分患者是先天性膈疝,另一部分患者在成年后疝囊逐漸增大壓迫,出現不適癥狀后就醫診斷,或在體檢中偶然發現。對于提高膈疝診斷的準確率,胸片結合胃腸透視非常重要[2],能為制定治療方案提供有力參考依據,具有非常重要的臨床價值,對于疑難、復雜病例,可采用多種方法檢查并聯合診斷,以減少誤診漏診及不良事件的發生,確保患者的生命安全。外科微創手術是治療先天性膈疝的重要方式,手術操作空間充足、術野清晰,手術切口小,操作更精細,可以有效減輕患者術后疼痛,留下較小的手術瘢痕[3]。在患者胸腔黏連不重,對心肺功功能影響不大時,普外科醫師更傾向于選擇腹腔鏡下手術,因為便于觀察疝入胸腔內容物還納入腹腔后的狀態,判斷是否存在臟器旋轉不良或出血情況,尤其是嵌頓疝還納后便于觀察腸管的活力及血運情況,必要時可腹腔鏡下進行缺血壞死臟器的切除或重建。如何早期準確評估膈疝患者病情,明確診斷并制定個性化診療護理方案,是膈疝治療中的重中之重。2022年11月8日我院胃腸外科病房收治l例成人先天性膈疝患者,腹腔內容物胃、近全部小腸、盲腸、闌尾,升結腸、橫結腸、部分降結腸、脾臟、胰腺由膈肌缺損疝入胸腔。在全麻下行全腹腔鏡下膈疝無張力修補+腸粘連松解術,經過積極的治療和精心護理,患者康復出院。現將護理體會和經驗介紹如下。

1 病例介紹

患者,女,38歲,身高157 cm,體重50 kg,BMI 20.3,體檢發現左側膈肌升高5個月,運動后間斷胸悶氣短,進食后飽脹不適。行腹部CT及膈肌三維重建考慮左側膈疝,部分腸管及脾臟疝入左側胸腔,周圍脂肪間隙渾濁。10 d前出現左上腹疼痛,呈持續性脹痛,伴呼吸困難入院,無惡心嘔吐,腹瀉,發熱等其他不適。體溫36.2 ℃,脈搏80次/min,呼吸22次/min,血壓129/81 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。查體:胸廓對稱,右側心界變大,左側界不清。左肺呼吸運動減弱,可叩及實音及鼓音,肺界變小,左下肺呼吸音消失,左上肺呼吸音減弱,未聞及干濕啰音,于左鎖骨下可聞及腸鳴音。右肺未見明顯異常。腹平軟,無壓痛、無反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋緣下未觸及,腹部叩診濁音,移動性濁音陰性,腸鳴音未聞及。行胸部CT見左肺不張,左側膈肌可見缺損,部分胃、近全部小腸、盲腸、闌尾,升結腸、橫結腸、部分降結腸、脾臟、胰腺由膈肌缺損疝入胸腔,見圖1,掃二維碼獲取。診斷:左側膈疝,左肺不張。患者既往在2008年和2020年行剖宮產手術,入院后完善相關檢查,血常規、尿常規、凝血、肝功生化等實驗室檢查結果正常。落實術前呼吸功能鍛煉、禁食6 h禁飲2 h、備皮、留置胃管等準備,于2022年10月13日全麻下行腹腔鏡下膈疝無張力修補+腸粘連松解術,術后帶回左側胸腔閉式引流管1根,左上腹腹腔引流管1根,術后安返病房。

2 護理

2.1注重呼吸功能鍛煉,促進肺復張 成人先天性膈疝的病情發展速度差異較大[4],患者2年前胸悶不嚴重,對癥治療后好轉,未做進一步檢查;后腹腔較多臟器疝入胸腔,肺組織縱隔等長期受壓,導致左肺不張,胸悶氣短癥狀加重。術前重視肺功能鍛煉,予患者低流量吸氧2 L/min,指導患者進行縮唇深呼吸運動,使用呼吸訓練器輔助呼吸功能鍛煉;術中在誘導期采取小潮氣量通氣,防止加重肺部壓迫;術后給予抗感染、營養補液、霧化等對癥支持治療,預防肺部感染。呼吸訓練是排痰管理中的重要組成部分,持續規律的呼吸訓練可以改變患者的呼吸模式[5],通過鍛煉可以增加患者呼吸肌群的力量,提高呼吸肌功能,從而增強肺部氣體交換能力,參與輔助呼吸;同時,能有效清除多余分泌物,維持氣道暢通,利于肺通氣;還可以提高患者對手術的耐受性,減少術后抗生素的使用,降低術后肺部并發癥,加速患者康復,縮短住院時間[6-7]。(1)術前:指導患者進行縮唇呼吸,讓患者取坐位,用鼻子深吸氣,默數1、2、3,呼氣時噘起嘴唇,像吹口哨般[8],緩慢呼出氣體,默數1、2、3、4、5、6,呼氣時嘴唇收縮的程度可由患者調整,通過鍛煉適當延長呼氣時間,每天練習3次,早、中、晚各1次,10～15 min/次,通過縮唇呼吸訓練,改善膈肌的呼吸運動功能,減輕膈肌疲勞[9]。同時,使用3球式呼吸功能訓練器(博誼(上海)工業有限公司,型號/規格:KI-8001/標準裝,滬松械備20160008)輔助呼吸鍛煉,協助患者選取舒適體位,將呼吸訓練器管子一端連接呼吸訓練器上,另一端連接咬嘴,囑患者用左手托住訓練器,右手置于中腹部,囑患者平靜呼氣后,口含吸氣軟管,緩慢吸氣并保持腹部鼓起,舉起右手,待吸氣流速指示相應小球已升至最佳刻度后,持續吸氣至無法繼續,隨后松開軟管,縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣,呼氣時應保持腹部凹陷,將右手置于患者腹部前下方,通過施壓的方式促進膈肌恢復,控制呼氣、吸氣的比例為2∶1,3～5次/d,訓練10～15 min/次。在使用過程中,注意從較低的氣體阻力開始訓練,通過觀察3個圓柱體內小球的上升來判斷是否達到預期值。(2)術中:在誘導期采取小潮氣量通氣,快速誘導氣管插管,正壓通氣,充分膨肺,防止腹內臟器進一步疝入胸腔加重肺部壓迫。(3)術后:由于留置胃管、呼吸道分泌物增多、切口疼痛、活動量減少等多種因素,可導致呼吸肌群力量減弱,肺活量減少,肺泡塌陷,小氣道閉塞,自主呼吸受限,血氧飽和度下降,咳嗽咳痰困難,長期容易導致肺部并發癥發生[10]。加之術前患者肺部長期受壓,術后將疝入到胸腔的臟器放回到腹腔,需要持續肺功能鍛煉,改善呼吸模式,促進呼吸肌收縮,使原來被壓癟的肺盡量膨起來。術后予抗感染、營養補液、霧化等對癥支持治療,指導患者有效咳嗽咳痰,霧化后幫助患者拍背叩痰,增加呼氣時氣道中的瞬時氣流,促進肺塌陷區域再擴張;繼續縮唇深呼吸運動,有效排出肺內殘留氣體,改善通氣/血液比例失調,使氣體交換更充分,改善氧合,加速呼吸功能恢復,減少肺部感染,預防術后肺部并發癥[12]。后期加強胸廓運動功能鍛煉,避免提重物,胸腹部擠壓等動作,減少腹腔或者胸腔內壓力的變化。

2.2規范化疼痛管理 患者術后腹部有輕度壓痛,聽診腸鳴音弱。疼痛評估使用數字疼痛評分表[11](numerical rating scale,NRS),術后患者疼痛評分5分,屬于中度疼痛,按3級階梯式鎮痛,實施超前鎮痛、定時鎮痛,術后留置經靜脈患者自控鎮痛 (patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),舒芬太尼200 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水100 mL。使用48 h左右,囑患者咳嗽、深呼吸、翻身、下床活動等提前按鎮痛泵加量,同時常規氟比洛芬酯50 mg,每天1次,靜脈使用;術后第2天患者疼痛評分2分,輕度疼痛,患者于術后28 h第1次下床活動。

2.3引流管護理 患者術后留置腹腔引流管、胃管、胸腔閉式引流管,管道滑脫評分10分,屬于管道滑脫I度風險,按要求做好管道標識、懸掛導管滑脫安全標識、高舉平臺法二次固定、每2 h擠壓1次,保持管道通暢,加強防管道滑脫宣教。每日換藥及更換引流裝置時注意嚴格無菌操作,觀察切口敷料有無滲血滲液,準確記錄并觀察引流液的顏色、性狀和量,檢查引流裝置是否有漏氣、漏液、破損、固定松脫等現象,每日評估管道留置的必要性,提醒醫生注意術后依據患者情況盡早拔除腹腔引流管[13]。該患者腹腔引流管引流出少量淡紅色腹水,術后10 d拔除腹腔引流管。術后禁食水,持續胃腸減壓1周,每日胃管引流出胃液100～200 mL,術后1周拔除胃管。患者術后左側胸腔積液、氣胸,留置胸腔閉式引流管,胸腔閉式引流管每日引流出約50 mL淡紅色引流液。患者外出檢查時,胸腔閉式引流管使用雙止血鉗夾閉。術后20 d患者每日胸腔引流液約5 mL,夾閉胸腔閉式引流管,同時觀察患者有無胸悶、呼吸困難等心前區不適癥狀,復查胸水超聲無異常后拔除胸腔閉式引流管,拔管處紗布覆蓋。

2.4潛在并發癥的防控和護理

2.4.1胃腸功能恢復延遲、黏連性腸梗阻 使用帶籃筐可移動輸液架合理放置引流裝置,指導患者早期下床活動,促進腸蠕動,使用厚樸排氣合劑或開塞露促進患者排氣、排便。營養不良會降低呼吸肌收縮能力,加重呼吸困難癥狀,降低機體防御機制,導致患者免疫力減弱進而加重病情[14],引起疲勞、咳嗽、咳痰無力,影響患者術后恢復。住院期間,使用營養風險篩查量表(NRS2002)[15],對患者進行動態營養評估。術后禁食期間,使用全胃腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)支持;拔胃管后指導患者從清淡易消化流質飲食開始、輔助高蛋白飲食、維生素豐富的食物,輔助營養粉劑,整蛋白型腸內營養劑(粉劑)能全素口服,1次/d,溫開水200 mL溶解后服用。注意不能進食辛辣刺激性食物,以免引起劇烈咳嗽。

2.4.2下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞 術后預防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),患者術后使用caprini評分系統[16]進行VTE風險評估,該患者VTE評分為2分,屬于中度風險。術后第1天適當抬高下肢,指導患者床上翻身、抬臀活動;術后第2天,床邊活動、下床活動,每天使用間歇性充氣加壓裝置對下肢循環充氣加壓2次,30 min/次,在患者臥床期間有效地改善血流,以按摩的方式使血液在血管內處于快速流動狀態[17],同時指導家屬進行腓腸肌按摩及下肢被動運動。患者住院期間及出院后隨訪均未發生下肢深靜脈血栓。

3 小結

臨床上成人先天性膈疝病例較為罕見,病情較為復雜,因疝入胸腔的臟器較多,且容易出現嵌頓,風險較大,故無癥狀的患者也應考慮手術治療。本例患者肺部因長期受壓,已形成代償習慣,解除壓迫后容易發生肺水腫、氣胸、胸腔積液等肺部并發癥,病情嚴重者甚至出現急性呼吸衰竭;若疝入胸腔內容物較多,還納后還可能發生腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征、切口疝等,因此熟練的微創外科技術是患者安全和效果的根本保證[18]。先天性膈疝在成人的發生率相對較低,手術后并發癥的防治和護理也是至關重要的[19]。醫護充分溝通,進行全面風險評估,有計劃、有目的地實施治療和護理干預是患者康復的重要環節,進行呼吸功能鍛煉,促進肺復張,降低胸腔內壓力,實施胸腔閉式引流是護理的重要部分,同時做好疼痛管理、引流管護理、合理營養支持以及對潛在并發癥進行觀察和預防是患者快速康復的關鍵。