2 型糖尿病大血管病變的體質分布特點及脂代謝的研究*

張雅琦，劉娜，辛穎倩，陰永輝

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250000

2 山東中醫藥大學第一附屬醫院 山東濟南 250000

近年來，隨著人類生活水平的不斷提升，2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）的發病率也在不斷增加，且因T2DM 導致的大血管病變發生率居高不下，預后差，致殘率、致死率較高[1]，已成為威脅人類健康的重要公共衛生問題。如何在糖尿病出現大血管病變之前篩選出高危人群并加以干預，成為大家關心的熱點。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）往往累及頸動脈、冠狀動脈、顱內大中動脈等部位[2]，是T2DM 合并大血管病變的病理基礎，研究表明，脂代謝異常、身體質量指數（Body Mass Index，BMI）偏高、血壓、高齡等是AS 的常見危險因素[3-4]。“中醫體質學說”為早期干預和后期治療糖尿病提供全新的視角和方法，具有獨特的理論及優勢，故本研究回顧性分析T2DM合并大血管病變患者的中醫體質分布特點及脂代謝情況，基于“未病先防、已病防變”的思想，對預防、延緩T2DM 患者大血管事件的發生發展提供一定臨床依據。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫診斷標準 ①T2DM 診斷標準：參照《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）[5]。②T2DM 合并大血管病變診斷標準（至少應符合以下任1條標準）：腦血管意外病史或伴腦卒中癥狀、體征，頭顱CT 或MRI 提示缺血病灶；心絞痛或心肌梗死病史，經冠狀動脈造影、超聲心動圖、動態心電圖確診為冠心病；多普勒超聲提示頸或雙下肢動脈不規則狹窄或血管壁硬化斑塊或閉塞；下肢缺血性表現（缺血性疼痛、間歇性跛行、壞疽等）[6]。

1.2 納入標準 符合西醫診斷標準；年齡18 ～80 歲；可自行或在工作人員幫助下應用中醫體質辨識健康管理系統（道生v1.0.8.8 版本）。

1.3 排除標準 ①1 型糖尿病；②妊娠糖尿病；③近期心肌梗死病史、急性腦梗死及腦出血等急性心腦血管疾病；④伴糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染、休克等急性并發癥；⑤患者存在精神障礙或溝通障礙，無法進行體質辨識。

2 研究對象

按照體檢時間，隨機選取2021 年1 月—12 月在山東省中醫院健康管理中心體檢的140 例2 型糖尿病患者，根據是否發生大血管病變分為對照組（未發生大血管病變）70 例和觀察組（合并大血管病變）70 例。對照組男44 例，女26 例；平均年齡（53.69±7.03）歲。觀察組男38 例，女32 例；平均年齡（60.43±8.77）歲。

3 觀察指標

3.1 一般資料 年齡、性別、BMI、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）。

3.2 脂代謝指標 總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低 密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白Lp（a）、載脂蛋白B（apo B）。

3.3 收集患者的中醫體質類型。

4 研究方法

應用上海道生醫療科技有限公司研制的中醫體質辨識健康管理系統，采用中華中醫藥學會ZYYXH/T157-2009《中醫體質分類與判定》[7]標準，包括9 種體質類型，分別為平和質、陰虛質、瘀血質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質，除平和質外，其余8 種體質均為偏頗體質類型。通過問卷調查，系統自動分析轉換分數最高的為主要體質，分數次之的為兼夾體質。此次研究僅限于主要體質，不考慮兼夾體質。對比2 組病例之間的脂代謝指標及體質分布情況。

5 統計學方法

使用統計學軟件SPSS 26.0 處理數據。其中計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗和方差分析；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

研究結果

1 2 組患者一般資料比較

對照組和觀察組的性別、SBP、DBP 分布差異不具有統計學意義（P＞0.05），年齡、BMI 在2 組間的差異具有顯著統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2 組一般資料

2 2 組患者體質分布特點比較

對2 組患者的9 種中醫體質進行χ2檢驗，分析結果表明，對照組中平和質（25.70%）、陰虛質（21.40%）和氣虛質（18.60%）的占比較高，觀察組中血瘀質（25.70%）、陰虛質（22.90%）、痰濕質（18.60%）、氣虛質（12.90%）的占比較高，血瘀質、平和質的患者數量在2 組間分布差異具有統計學意義（P＜0.05），其余體質之間無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組體質類型

3 2 組患者脂代謝指標比較

分析結果表明，對照組和觀察組的TC、HDL-C 之間差異不具有統計學意義（P＞0.05），TG、LDL-C、Lp（a）、apo B 在2 組之間的差異具有顯著統計學意義（P＜0.01），且觀察組的TG、LDL-C、Lp（a）、apo B 平均水平普遍高于對照組。見表3。

表3 2 組脂代謝指標（±s）

表3 2 組脂代謝指標（±s）

指標 對照組 觀察組 t P TC/mmol·L-1 5.54±1.02 5.60±1.27 0.322 0.748 TG/mmol·L-1 1.98±1.06 2.86±1.64 3.745 ＜0.001 LDL-C/mmol·L-1 3.10±.842 3.71±0.96 3.934 ＜0.001 HDL-C/mmol·L-1 1.24±0.254 1.24±0.21 0.076 0.939 Lp（a）/mg·dL-1 16.90±6.10 31.77±6.61 13.829 ＜0.001 apo B/g·L-1 1.02±0.23 1.58±0.33 11.661 ＜0.001

討 論

《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者，善病消癉”，2 型糖尿病在中醫學中屬于“消渴”“消癉”的范疇，而消渴日久，燥熱傷陰耗氣，氣虛者水液不化，無力以帥血行，則釀生痰瘀，痰瘀互結，進而導致血脈阻塞凝滯發展為消渴之變證。《諸病源候論》中曾言：“消渴重，心中疼”，清代王孟英《醫砭》還記載：“心火太盛津液耗涸，則心自焚而死矣”，說明糖尿病可以引起嚴重的心血管病變甚至導致死亡結局。“中醫體質學說”以及“未病先防、已病防變”的思想最早見于《黃帝內經》；《傷寒雜病論》認為體質貫穿疾病的始終，首次把中醫體質理論與臨床實踐結合起來；“補土派”李東垣善于通過飲食調攝來調理體質。中醫體質學說認為，疾病的發生、發展、預后及轉歸與體質密不可分，體質受先天稟賦而來，又受到后天環境、社會、飲食等因素的影響，具有相對穩定又可以調節的特性[8]。王琦教授[9]提出“易感說、從化說、土壤說”體病相關的發病學理論，基于“辨體用方，方體相應”的辨體論治思想，將辨體、辨病、辨證相結合，著重于改善體質，為中醫防治疾病提供了新的思路。

中華中醫藥學會以王琦教授的九分法為框架，將體質分為9 種并制定了體質判定量表，使中醫體質學說更加系統性、科學性、客觀性，使得我們應用中醫體質辨識健康管理系統成為可能。根據本次研究可得出，對照組占比最高的體質類型依次為平和質、陰虛質、氣虛質、痰濕質，這與李軍等[10]得出的結論大致相同；而觀察組主要的體質類型為血瘀質、陰虛質、痰濕質、氣虛質，且2 組之間血瘀質、平和質的差異具有統計學意義（P＜0.05）。柳紅芳等[11]經研究發現瘀血是糖尿病發展和加劇的原因之一，體質為血瘀質的且有糖尿病家族史的患者相較于其他體質而言，更有可能發生大血管、微血管病變；通過對青島市700 例患者的研究調查，血瘀質在糖尿病足和下肢血管病變患者中占有絕對優勢地位[12]；清·唐容川在《血證論》中說：“瘀血在里則渴”，趙帥等[13]發現AS 的主要危險體質是痰濕質、血瘀質，劉文導等[14]發現瘀血是下肢動脈缺血硬化及閉塞癥最常見的致病因素，這些都說明血瘀質是T2DM 合并大血管病變患者的易感體質。研究表明，應用中醫藥個體化調節糖尿病人群的偏頗體質可以有效降低和延緩糖尿病大血管事件的發生和發展速度。趙志軒等[15]基于體質學說，應用血府逐瘀丸對血瘀質的老年糖尿病患者進行為期3 個月的治療，通過降低糖代謝指標和纖維蛋白原水平可以有效預防糖尿病合并癥的發生。血液中的纖維蛋白原作為心腦血管病發病的危險因素參與AS 形成、發展和斑塊破裂的全過程[16]。曾玲玲等[17]在糖尿病常規治療的基礎上增加中醫體質辨識的針對性管理，在穩定患者血糖、改善臨床不適癥狀方面有顯著療效。

本次研究結果表明，單純糖尿病及T2DM 合并大血管病變患者均存在不同程度的脂代謝紊亂，且后者較前者的脂代謝紊亂程度更為嚴重，這提示脂代謝紊亂可能是2 型糖尿病進一步發展為大血管病變的危險因素之一。T2DM 患者血管內皮在高血糖的持續作用下引起功能障礙或者破損，刺激平滑肌細胞增殖增厚、脂類沉積而發展為血管病變[18]。研究表明，TG、LDL-C、Lp（a）、apo B 在2 組之間的差異具有顯著統計學意義（P＜0.01），糖尿病患者多伴有胰島素抵抗和胰島功能受損，胰島素敏感性降低，脂蛋白脂酶的活性減弱，其為水解甘油三酯的關鍵酶，活性降低會使水解TG 能力下降，導致血清中的TG 水平升高。血脂升高又導致對胰島β 細胞產生脂毒性，加重胰島素抵抗，從而更加重脂代謝的紊亂[19]。血清LDL-C、Lp（a）水平是早期全身動脈粥樣硬化的獨立危險因素，參與促進動脈粥樣硬化形成[20-21]。apo B 也是AS血脂異常的相關因子[22]。TG、apo B 等指標的篩查對2 型糖尿病合并冠心病的預測有指導意義[23]。

此外，2 組之間年齡、BMI 的差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。研究顯示，年齡是頸動脈斑塊形成的危險因素，腦血管疾病的發病率在50 歲以后隨著年齡的增加成倍增長[24]。肥胖可顯著增加機體心腦血管事件及下肢血管病變的風險，與糖尿病大血管病變的發生呈正相關[25]。所以糖尿病患者要注意減脂減重，通過有氧運動以及飲食控制，可以有效調節血脂紊亂、改善動脈粥樣硬化、降低多種心臟代謝危險因素。

綜上所述，血瘀質是T2DM 合并大血管病變患者的易感體質，脂代謝異常在糖尿病發病和病情進展中發揮主導作用，是發生心腦血管疾病的危險因素。但本研究樣本量較少，樣本來源單一，且指標受到體檢項目的限制，存在一定的局限性，仍有許多不足。