從SAS、SDS 量表評分推測甲狀腺結節中醫證型的研究*

于尚君，李玲，徐筱瑋

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250013

2 青島市中醫醫院 山東青島 266033

甲狀腺結節（Thyroid nodules，TN）是臨床常見的甲狀腺疾病，隨著醫療支出增加與條件改善，各類影像學檢查更加完善，無癥狀的甲狀腺結節檢出率不斷升高[1]。甲狀腺結節患者由于對疾病了解的局限性，引發焦慮和抑郁等不良情緒，而焦慮、抑郁又會導致體內激素水平的改變，這也是甲狀腺結節的致病因素[2-3]，所以甲狀腺結節和焦慮、抑郁等不良情緒存在共病概率，兩者互相影響，從而加重病情。

長期的臨床實踐證實，中醫藥干預甲狀腺結節以及焦慮抑郁狀態的發生發展都有很好的療效，但是關于甲狀腺結節患者的中醫證候與焦慮、抑郁相關性的研究報道甚少，本研究通過對甲狀腺結節患者焦慮、抑郁量表和中醫證型特點的分析，利用決策樹方法，建立甲狀腺結節患者焦慮、抑郁量表評分與中醫證型的診斷模式，為下一步治療提供客觀依據。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 甲狀腺結節診斷主要參照我國 2012版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]和《威廉姆斯內分泌學》[6]（第 9 版）。

1.2 中醫辨證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]、新世紀第4 版《中醫內科學》[8]有關“癭病”的辨證標準，分為氣郁痰阻證、痰結血瘀證、肝火旺盛證、氣陰兩虛證4 種類型。

1.3 納入標準 研究對象符合甲狀腺結節的診斷及辨證分型標準；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除患有甲狀腺以外的其他惡性腫瘤者； 有嚴重或不穩定的心、肝、腎、內分泌、血液等內科疾病及自身免疫性疾病，有明確的精神疾病或神經疾病史者；妊娠期及哺乳期婦女。

2 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年6 月在青島市中醫醫院診治的120 例甲狀腺結節并符合納入標準且自愿參加本研究的患者。樣本量估算根據《臨床流行病學》[4]中“多元線性回歸樣本中樣本量至少為自變量個數的5 ～10 倍”計算，樣本量選取研究因素的5 倍，并考慮20%的無效應答，計算得出本次研究的最小樣本量為72 例，最終納入120 例。患者年齡為19 ～77歲，男23 例，女97 例。本研究經青島市中醫醫院科研項目倫理委員會審查通過。

3 觀察指標及方法

在2021 年10 月—2022 年6 月于本院檢查出甲狀腺結節的患者使用焦慮自評量（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[10]自行填寫近期自我心理狀況，SAS和SDS 均有20 個主觀感受評分項目，評分標準按照不同癥狀出現的頻率評定，總分×1.25 后得標準分。按照中國常模標準，SAS＞50 分為正常；50 ～59 分評定為輕度焦慮；60 ～69 分為中度焦慮；＞70 分為重度焦慮。SDS＜53 分為正常；輕度抑郁為53 ～59 分；中度抑郁為60 ～69 分；＞70 分評定為重度抑郁。同時對調查對象進行中醫辨證分型的判定，凡符合主癥3項者，或主癥2 項、次癥1 項者，或主癥1 項、次癥2項者，同時兼具相應的舌苔、脈象者則為此證型，此過程由3 名副主任醫師參與判定。

4 統計學方法

應用SPSS26.0 統計分析軟件將研究資料建成數據庫文件，并對數據進行核對及邏輯檢查，保證數據無誤后使用該軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以百分率表示。分組間比較采用假設檢驗，正態分布的計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗，焦慮抑郁量表評分與中醫證候的相關性分析采用Pearson 相關分析，運用RStudio 進行決策樹，在上述基礎上對指標進行篩選，參照國際標準并用交叉法進行驗證，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 患者SAS 及SDS 評分與國內常模比較

甲狀腺結節組的SAS 和SDS 積分均顯著高于國內常模，差異有統計學意義，見表1。

表1 患者SAS、SDS 評分與國內常模比較（±s）

表1 患者SAS、SDS 評分與國內常模比較（±s）

例數 SAS 評分 SDS 評分本組患者 120 49.36±10.79 49.96±9.42國內常模 1158 37.23±0.58 41.88±10.57 t 12.32 9.36 P＜0.05 ＜0.05

2 不同中醫證型患者焦慮及抑郁人數分布比較

甲狀腺結節患者肝火旺盛證患者焦慮人數明顯高于抑郁人數，具有顯著性差異（P均＜0.05）；氣郁痰阻證患者抑郁人數明顯高于焦慮人數，具有顯著性差異（P均＜0.05）。見表2。

表2 不同中醫證型患者焦慮及抑郁人數分布比較

3 甲狀腺結節患者焦慮評分與中醫證候因素分析

對患者進行SAS 量表調查研究發現，不同中醫證候的研究對象之間的SAS 得分差異有統計學意義，進一步發現，肝火旺盛證、氣陰兩虛證患者中醫證候積分與SAS 評分呈正相關，氣郁痰阻證、痰結血瘀證患者中醫證候積分與SAS 呈負相關，且差異有統計學意（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺結節患者不同中醫證型證候積分與焦慮相關性分析（±s）

表3 甲狀腺結節患者不同中醫證型證候積分與焦慮相關性分析（±s）

中醫證型 例數 SAS 評分 相關系數 P氣郁痰阻證 56 46.07±6.76 -.355 ＜0.05痰結血瘀證 18 45.00±7.41 -.201 ＜0.05肝火旺盛證 22 56.63±12.31 .376 ＜0.05氣陰兩虛證 24 53.44±10.45 .257 ＜0.05

4 甲狀腺結節患者抑郁評分與中醫證候因素分析

SDS 量表的調查顯示，不同中醫證候的研究對象之間的SDS 得分差異有統計學意義，進一步發現，氣郁痰阻證患者中醫證候積分與SDS 評分呈正相關，肝火旺盛證患者中醫證候積分與SDS 評分呈負相關，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 甲狀腺結節患者不同中醫證型證候積分與抑郁相關性分析（±s）

表4 甲狀腺結節患者不同中醫證型證候積分與抑郁相關性分析（±s）

中醫證型 例數 SDS 評分 相關系數 P氣郁痰阻證 56 52.39±9.87 .289 ＜0.05痰結血瘀證 18 46.39±9.10 -.147 ＞0.05肝火旺盛證 22 44.38±6.10 -.225 ＜0.05氣陰兩虛證 24 47.34±9.64 -.012 ＞0.05

5 甲狀腺結節患者中醫證型與焦慮、抑郁量表評分決策樹模型的建立

中醫證型決策樹分類模型包含5 個葉節點，第1行顯示證型的預測值，第2 行對應的是每個證型（從左到右依次是肝火旺盛、氣郁痰阻、痰結血瘀、氣陰兩虛）的概率，第3 行代表這個證型的樣本量占所有樣本量的比例。節點根據SAS 或者SDS 分數比較進行分類。SAS＜48 且SDS ≥46 為氣郁痰阻；SAS＜48 且SDS＜46 為痰結血瘀；SAS ≥48 且SDS＜46 為肝火旺盛；SAS ≥48 且SDS ≥61 為氣郁痰阻；SAS ≥48 且46 ≤SDS＜61 為氣陰兩虛。見圖1。

圖1 基于決策樹方法的中醫證型判斷模式

6 甲狀腺結節患者中醫證型與焦慮、抑郁量表評分決策樹驗證模型的驗證結果

使用驗證集集樣本進行驗證，中醫證型決策樹模型中肝火旺盛證、氣郁痰阻證、痰結血瘀證、氣陰兩虛證檢測正確率分別是 77.38%、82.31%、67.86%、72.30%，見表5。

表5 中醫證型決策樹模型驗證結果

討 論

據統計，甲狀腺結節的患病率為19%～68%，而5%～10%的甲狀腺結節患者會發展為甲狀腺癌[12]，由于該病的發展、惡化的不確定性和經濟負擔會使患者處于慢性應激狀態，以及此病伴隨的咽部阻塞感、聲音嘶啞等不適癥狀，會引發并加重患者心理障礙。甲狀腺結節患者常伴隨焦慮、抑郁等負性情緒，而負性情緒又會加重其病情，促進惡變的可能[13]。目前，對于大部分無明顯臨床癥狀的良性甲狀腺結節患者，其西醫治療主要以隨訪觀察為主，臨床上常忽視患者的焦慮、抑郁等負性情緒。近年來，中醫藥療法在甲狀腺結節的治療、調暢情志以及改善患者預后方面獲得較好的反饋，逐漸成為甲狀腺結節保守治療的重要手段之一。

目前，中醫治療本病的手段主要是以臟腑為主的辨證論治手段，但對于判定證型的客觀化指標相對缺乏。吳琦等人[14]通過現代超生技術測量結節的形態學參數以此判斷各證型的差異。但尚未有人對甲狀腺結節證候學特點與情緒的客觀化指標評的相關性進行研究。臨床研究發現[15]，甲狀腺結節的發生、發展和轉歸與焦慮、抑郁等負性情緒密切相關。因此，為豐富中醫辨證手段，增加證型的客觀化指標，實現現代中醫研究甲狀腺結節的重要目標，從SAS、SDS量表評分為中醫辨證分型及治療增加客觀依據。

隨著大數據時代的到來，決策樹是一種以二叉樹狀圖來表達處理邏輯的數據挖掘技術，在醫療行業中得到了廣泛的應用。由于決策樹具有易于理解和實現、數據準備簡單、易于測評等優勢，在中醫病癥的診斷、辨證分型、證候與理化指標的關聯和不良反應等方面廣泛應用[16]。本研究通過決策樹的方法，對甲狀腺結節患者的SAS、SDS 量表得分以及各證候積分進行數據分析，得出由SAS、SDS 兩個量表評分組成的肝火旺盛證、氣郁痰阻證、痰結血瘀證、氣陰兩虛證決策樹模型，共形成5 條中醫證型識別途徑，SAS＜48且SDS ≥46 為氣郁痰阻；SAS＜48 且SDS＜46 為痰結血瘀；SAS ≥48 且SDS＜46 為肝火旺盛；SAS ≥48 且SDS ≥61 為氣郁痰阻；SAS ≥48 且46 ≤SDS＜61 為氣陰兩虛。

通過分析得出甲狀腺結節患者中氣郁痰阻證患者抑郁人數明顯高于焦慮人數。經過相關性分析得出，氣郁痰阻證患者中醫證候積分與與SDS 評分呈正相關，與SAS 評分呈負相關。提示氣郁痰阻證患者易有抑郁傾向。正如《素問·舉痛論篇》記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”憂思郁悶，損傷脾氣，清陽不升，濁陰不降，導致氣機阻滯不通，肝失疏泄、脾氣郁滯，內濕生痰，氣滯濕阻、痰氣交結、血行不暢壅結于頸前，導致頸前包塊腫大，從而導致甲狀腺結節的形成。《古今醫鑒》言：“蓋郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。”故氣機郁結、痰濕阻滯導致氣機升降紊亂形成氣郁痰阻證。氣機郁滯與胸中，氣機不暢致使脾失健運，精微失于輸布，心失所養，神明失其所主，日久而出現“ 郁證”等諸般表現，其與現代抑郁癥相類似，故氣機凝滯則易抑郁[17]。

通過辨析120 例甲狀腺結節患者的中醫證型，顯示甲狀腺結節患者肝火旺盛證患者焦慮人數明顯高于抑郁人數，且肝火旺盛證患者中醫證候積分與與SAS 評分呈正相關，與SDS 評分呈負相關。提示肝火旺盛證患者易有焦慮傾向。社會生活壓力的增大使人們經常處于壓抑、緊張、焦慮的情況，最容易造成肝氣的郁結而患有甲狀腺結節[18]。甲狀腺疾病與肝的關系密切，肝氣郁結，思慮多耗傷陰血，肝為陽臟，體陰而用陽，肝氣阻遏，不得宣泄，郁而化火，進一步劫傷肝陰，水不能制火，導致肝火旺盛。《素問·至真要大論篇》“諸躁狂越皆屬于火”，相火妄動，上擾君火，二火相煽，神失靜藏，表現出焦慮情緒狀態[19]。

有研究發現，超過90%的甲狀腺結節是無癥狀的良性病變，然而，無論良性還是惡性甲狀腺結節都可能會給患者帶來心理壓力[20]。隨訪對于良性甲狀腺結節患者是非手術治療最重要的部分，結節大小的增長以及不能完全排除其是惡性或日后癌變，這對患者產生極大的心理負擔，久而久之容易引發焦慮抑郁等心理障礙[21]。情緒障礙與甲狀腺功能關系密切，甲狀腺激素過多或不足，均會引起情感異常[22]。而焦慮抑郁情緒與促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）水平的升高有關[23]，TSH 還可以促進甲狀腺濾泡上皮細胞增生，從而形成甲狀腺結節。焦慮抑郁作為甲狀腺結節的發病因素會引起體內激素水平的改變[2]，而確診為甲狀腺結節的患者由于對疾病了解的局限性引發焦慮抑郁等負性情緒，二者存在著聯系。

綜上所述，臨床上應重視情志對甲狀腺結節發病的影響，甲狀腺結節患者不同中醫證型的情緒量表評分有明顯差異，通過對其評分分布的分析，可以為中醫辨證分型、早期干預治療和療效觀察的效果提供客觀的參考，以此提高中醫診治甲狀腺結節疾病的臨床療效，更好的從而發揮中醫藥的特色與優勢。