西關李氏正骨手法治療兒童橈骨遠端“背靠背”骨折*

李振杰，趙鶯，譚超賢

廣州市荔灣區骨傷科醫院 廣東廣州 510140

橈骨遠端骨折[1]指發生在橈骨干骺端的骨折，是臨床上最常見的四肢骨折之一，其中“背靠背”骨折是指骨折遠端向背側或掌側完全移位，骨折端重疊、短縮，是一種常見的、復雜的、復位困難的骨折類型，多發生于兒童。此類型骨折兩折端相近皮質多形成骨峰，因為骨峰的存在，往往導致患者手法復位失敗，因此大部分醫院都采用手術治療。其中，大部分學者認為[2-6]，經皮克氏針或彈性髓內釘手術治療具有創傷小、術后恢復快、固定可靠等優點，是目前治療兒童橈骨遠端骨折的最可靠的方法。但是兒童處于生長發育階段，手術創傷及麻醉風險對患兒影響較大，而且手術可能出現斷釘、神經血管損傷、感染等嚴重并發癥[7]。筆者恩師李氏傷科第五代傳人譚超賢認為，兒童橈骨遠端骨折穩定性好、骨折愈合快、塑形能力強，不應追求解剖復位而選擇手術治療，使用西關李氏正骨手法結合杉皮夾板外固定即可獲得滿意療效。現報道如下。

資料與方法

1 納入標準及排除標準

1.1 納入標準 ①符合橈骨遠端骨折的診斷標準；②X 線片確診為“背靠背”移位的骨折；③年齡6 ～16歲；④2 周以內的新鮮閉合性骨折。

1.2 排除標準 ①開放性骨折；②病理性骨折；③2周以上的陳舊性骨折；④合并神經血管等嚴重并發癥者；⑤合并嚴重基礎病者；⑥不同意參加本課題研究者。

2 一般資料

30 例患者均采用李氏正骨手法結合杉皮夾板外固定治療，其中男21 例，女9 例；年齡6 ～15 歲，平均（10.47±2.62）歲；病程1.0 ～17.0h，平均（7.23±4.32）h；致傷原因：運動摔傷15 例，騎車摔傷6 例，高處墜落傷5 例，車禍傷4 例。腕關節X 線正側位片確認橈骨遠端“背靠背”骨折移位。

3 治療方法

采用西關李氏正骨手法結合杉皮夾板外固定治療[8]：患者取平臥位，患肢外展屈肘90°，前臂旋前位；以橈骨遠端背側“背靠背”骨折為例：①順勢牽引：助手兩手握前臂近端不過肘，術者雙手握骨折遠端不超腕，先順勢拔伸牽引糾正部分重疊移位，兩者牽引時力量均不過患者肘腕關節；②旋轉回繞：維持牽引下作骨折遠端旋后加大骨折移位，縮小骨峰接觸面積，再順勢從橈側以遠端環繞近端同時作逆向旋前手法，若旋繞空間不足可加折頂手法；③提按端擠：觸摸骨折端情況，若仍有部分成角或側方移位，再行提按端擠手法調整剩余錯位，活動肘腕關節檢查骨折端穩定情況。④杉皮夾板外固定：整復完成后，維持適當牽引力，助手外敷本院跌打油紗；分別于骨折近端掌側、遠端背側、橈側放置壓墊；隨后放置4 塊杉皮夾板，一般背側及橈側板遠端超腕關節至掌骨中段，掌側及尺側板平腕橫紋，夾板近端至前臂上1/3 處；固定完成后立即復查X 線片觀察骨折端情況。⑤中立位懸吊于胸前，指導患者循序漸進行握拳、伸手指、屈伸肘、肩關節等，后期可進行適當腕關節活動。⑥1 周復查調整一次外固定，2、4、6、12 周復查X 線片，一般4 ～6周復查X 線片顯示骨折線模糊，有連續骨痂生長，達臨床愈合后即拆除外固定夾板，進行前臂旋轉功能鍛煉。

4 觀察指標

記錄骨折臨床愈合時間、治療費用、并發癥情況，根據第12 周Cooney 腕關節評分[9]標準進行療效評價（優：90 ～100 分；良：80 ～89 分；可：65 ～79 分；差：65 分以下。評分內容包括腕關節或前臂的疼痛、功能、關節活動度及肌力）。

結 果

患者均獲得3 個月及以上的隨訪，臨床愈合時間28 ～42d，平均（34.87±3.37）d，治療總費用平均（2042.41±283.22）元，治療過程發生1 例過敏性皮炎，外涂藥物后不影響治療，30 例均無發生骨折移位、神經血管損傷等并發癥。第12 周復查患者手腕及前臂外觀無畸形，功能正常；復查X 線片均顯示骨折線消失，橈尺骨力線正常、長度恢復，橈骨關節面掌傾角、尺偏角基本正常。根據Cooney 腕關節評分標準評價療效，治療12 周隨訪優28 例，良2 例，優良率達100.0%。

典型病例

1 病例1

13 歲患兒，跑步時意外摔倒手掌撐地，主訴：左前臂腫痛畸形，活動受限5h。查體：左前臂腫脹畸形，前臂中下段環形壓痛明顯，叩擊痛，可捫及骨擦感及異常活動，腕關節活動受限，前臂旋轉受限，患肢末端血運、感覺及指活動正常。診斷為①右橈骨背靠背骨折；②右尺骨青枝骨折。行李氏正骨手法整復結合小夾板外固定，術后6 周達骨折臨床愈合標準拆除夾板，術后3 個月恢復正常活動（見圖1-4）。

圖1 整復前X 線片

圖2 整復后X 線片

圖3 治療3 個月X 線片

圖4 治療3 個月腕及前臂功能

2 病例2

10 歲患兒，意外摔倒致傷，主訴：右腕部腫痛畸形，活動受限4h。查體：右腕部腫脹畸形，環形壓痛明顯，叩擊痛，可捫及骨擦感，腕關節活動受限，患肢末端血運、感覺及指活動正常。診斷為①右橈骨背靠背骨折；②右尺骨青枝骨折。行李氏正骨手法整復結合小夾板外固定，術后5 周達骨折臨床愈合標準拆除夾板，術后3 個月恢復正常活動（見圖5-8）。

圖5 整復前X 線片

圖6 整復后X 線片

圖7 治療5 周X 線片

圖8 治療3 個月腕及前臂功能

討 論

兒童橈骨遠端“背靠背”骨折是骨科急診中的常見病，大部分患兒是意外摔倒手撐地引起，其受傷機制復雜。而在手法整復中，這類型骨折如果單純的運用牽引展屈、提按推擠手法往往出現復位失敗。所以，大部分臨床醫生遇到此類骨折均采用住院手術治療。目前，經皮克氏針或彈性髓內釘手術是治療兒童橈骨遠端復雜骨折的常見治療選擇[10-15]，其具有抗旋轉、抗軸向壓力、術后恢復快等優點，但也容易出現骨骺損傷、神經損傷、感染、釘尾刺激癥狀等并發癥，而且手術需要住院時間長，費用高，愈合后還要二次手術拆除內固定等，導致部分兒童不能很好的配合治療。有研究顯示[16-17]，兒童四肢骨折愈合快、可塑性強，安全有效的手法整復夾板外固定保守治療才是兒童橈骨遠端“背靠背”骨折的更佳選擇。而李氏傷科正骨手法強調穩、準、輕、巧，在骨折整復過程中手法力達骨折端，力度適中靈巧，避免副損傷，非常適用于兒童橈骨遠端“背靠背”骨折。長期以來，恩師譚超賢臨床廣泛運用李氏正骨手法進行骨折保守治療，臨床療效佳。

李氏傷科[18]起源于晚清時期的廣東佛山，李才干為李氏傷科學術流派創始人，第二代其子李廣海自小耳濡目染，創建佛山中醫院骨科，桃李滿天下。第三代傳人李家裕，幼承庭訓，解放后獨自赴廣州西關開設醫館，創立廣州西關李氏傷科。李國準為第四代傳人，博采眾長，融會中西，將李氏傷科提升到一個新的高度。第五代傳人譚超賢，深得李氏真傳，堅持能中不西，無創為尚的理念。現李氏傷科已傳至第六代，并將繼續傳于后世。李氏傷科正骨手法是李氏傷科幾代人近百年來總結經驗形成的特有正骨手法，李氏手法有兩個特點：第一“手摸心會，法從手出”，手上有眼的人，能熟悉骨折移位的方向，李氏要求通過觸診了解骨折情況，心中形成手法的模型，知道手法的具體效果，再行手法往往是“有的放矢”；第二正骨手法穩、準、輕、巧，李氏手法自成一派，在手法施治時，講究輕靈敏捷，準確快速，做到“法之所施使病人不知其害為首務”，忌用拙勁暴力。

部分學者認為，兒童橈骨遠端“背靠背”骨折是旋轉傳達暴力所致[19-20]。李氏認為其受傷機制為摔倒手撐地時，手部著地相對固定，軀干連帶骨折近端由于慣性繼續產生旋轉側傾扭轉暴力，在骨折端形成合力，進而引起骨折完全斷離，出現兩骨折端背靠背重疊移位。所以李氏注重使用旋轉回繞法，該法適用于糾正四肢骨干完全重疊移位的骨折，或斜行骨折、螺旋骨折，或骨折端有軟組織嵌入的骨折。旋繞法可通過逆向旋轉，加大骨折移位，解除軟組織嵌頓，減少骨峰阻擋，增加整復空間，從而得到更充分的勢能進行復位；回繞即“以子求母”，繞開骨峰，回復原位。此法既是傳統醫學整復思想“欲合先離，離而復合”很好的體現，也符合現代醫學“逆損傷機制復位”的原則[21]。杉皮夾縛技術也是李氏傷科的一大特色，杉皮夾板具有輕便、彈性好、韌性強、可塑性高的特性，杉皮夾板彈性固定能促進骨折愈合，并可減少關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥。此法非常適用于四肢骨折，特別是兒童上肢骨折。在本研究中，運用李氏手法整復橈骨遠端“背靠背”骨折后，使用杉皮夾板固定，配合適當的壓墊，可更好的糾正存留的移位，同時也能很好的維持骨折力線。

綜上所述，西關李氏傷科正骨手法結合杉皮夾板外固定治療兒童橈骨遠端“背靠背”骨折可以取得滿意療效，且手法輕巧、治療費用低、安全性高，值得臨床推廣應用。