熱敏灸結合CDT 治療乳腺癌術后淋巴水腫的療效觀察及艾灸量感探討*

邱富華，王寧，袁堂坤，徐紅

安徽省皖南康復醫院 安徽蕪湖 241000

女性常見的惡性腫瘤中乳腺癌發病率最高，也是導致女性惡性腫瘤相關死亡的第二大原因[1]。乳腺癌術后淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是術后常見的并發癥，文獻報道BCRL 的發生率為24%～49%，目前公認的原因是腋窩淋巴結清掃、放化療等造成淋巴管斷裂和變形[2]。BCRL 的機制尚不夠明確，普遍認同的是早期“淋巴限流”學說和后期的淋巴泵功能衰竭假說。在臨床診療過程中可對這些因素進行針對性的預防或治療。乳腺癌術后上肢淋巴結水腫屬于中醫學“水腫、溢飲”的范疇[3]。中醫藥治療作為上肢水腫綜合治療手段之一，具有獨特優勢。我們在臨床跟診安徽省名老中醫林起銓和王寧教授時發現，艾灸結合標準的CDT 療法對BCRL效果比較明顯，有很大的應用前景。經過總結現有病例資料，分析資料結果，得出結論，報道如下。

資料與方法

1 納入、排除標準

1.1 納入標準 ①病理組織確診乳腺癌并行根治術；②首次手術后出現患側上肢淋巴水腫；③無精神類疾病、認知功能障礙等疾病，能積極配合治療；④自愿簽署知情同意書參與研究。

1.2 排除標準 ①合并嚴重的各臟器功能不全；②晚期乳腺癌合并淋巴結轉移；③嚴重的血管、肌肉病變者；④其他壓力治療禁忌。

2 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月安徽省皖南康復醫院（蕪湖市第五人們醫院）接受治療的乳腺癌術后淋巴水腫患者60 例。

3 研究方法

將符合標準的60 例患者按隨機數字表隨機分為觀察組（CDT 聯合熱敏灸組）、對照組（CDT 組），各30例，于治療前及3 周后進行對比研究。

3.1 治療方法

3.1.1 對照組 CDT（綜合消腫治療：皮膚護理+手法淋巴引流+低彈性壓力繃帶包扎+功能鍛煉）。手法淋巴引流具體方法：囑患者坐位行5 次深呼吸下的擴胸運動，隨后患者仰臥位，治療師先進行淋巴結按摩激活排空，先撫摸雙側靜脈角，然后排空鎖骨上下淋巴結區，接著先健側后患側的順序排空腋下區域，然后進行患者手臂的淋巴結區排空，最后排空腹股溝淋巴結區。完成上述操作后手法在淋巴分水嶺之間跨越清空。隨后進行淋巴引流，在患肢從遠心端向近心端順著淺表淋巴管走形進行環狀推進撫摸，并按照從患側到健側就近的原則設計引流路線。每周治療5次，休息2d，連續治療3 周。低彈性壓力繃帶（保赫曼公司，德國）包扎：在患側肢體常規襯墊后進行標準的壓力梯度包扎，遠心端向近心端壓力遞減，在有疤痕處填入高密襯墊后進行包扎。功能鍛煉：壓力繃帶包扎后在治療師指導下進行規范的康復鍛煉。

3.1.2 觀察組 CDT（觀察組在對照組基礎上聯合熱敏灸）。本病患者上肢淋巴水腫，按照楊長森主編的高等醫藥院校《針灸治療學》第五版教材中“水腫”辨證經穴為參考，取肺俞、三焦俞、陰陵泉、氣海、患側偏歷、合谷、養老、內關等穴區進行穴位熱敏探查，當患者感受到透熱、熱向四周擴散、游走或向皮膚深處灌注時，為熱敏穴位。確定熱敏灸穴位后，將點燃的艾條懸在熱敏灸穴皮膚3cm 外，調整艾條與穴位距離，激發經氣，每隔2min 撣灰，以溫和灸激通經絡，以保證患者灸感為度。一次施灸時間以腧穴敏化現象消失為止，一般20 ～50min，每周治療5 次，休息2d，連續治療3 周。

4 觀察指標（比較患肢和健肢）

4.1 周徑變化 于治療前后，用卷尺測量患側5 個不同位置的肢體周徑。上肢水腫患者取手虎口處、腕橫紋、肘關節下10cm、肘關節、肘關節上10cm。

4.2 熱敏化腧穴情況 詳細記錄熱敏化腧穴的分布和傳導規律，以及消敏的灸量規律。

5 療效評價

治療3 周后評價兩組患者的治療效果：①顯效：上肢水腫完全消退，且可以自由活動；②有效：上肢水腫消退≥ 50%，關節活動能力明顯提高；③無效：患者上肢水腫消退＜50%，關節活動能力無明顯改善。治療有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

6 統計學分析

采用SPSS17.0 統計軟件分析，計量資料以（±s）表示，組間及組內比較采用配對t檢驗，計數資料χ2采用檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 2 組基線資料比較

2 組患者治療前其年齡、病程、水腫嚴重程度等指標對比差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組患者基線資料比較（±s）

表1 2 組患者基線資料比較（±s）

組別 例數 年齡/歲 病程/月 水腫程度輕度/例 中度/例 重度/例觀察組 30 58.1±9.87 26.9±25.86 4 20 6對照組 30 62.3±9.44 25.3±20.93 4 21 5

2 2 組總有效率比較

經過1 個療程3 周的治療，2 組患者的水腫均得到改善（P＜0.05），觀察組有效率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，重度水腫患者的有效率，觀察組比對照組有明顯優勢。見表2。

表2 2 組治療前后療效評估

3 2 組周徑比較

治療后，觀察組在患側上肢總周徑與治療前及對照組治療后相比明顯消腫，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后患側上肢總周徑差比較（±s）

表3 2 組患者治療前后患側上肢總周徑差比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數 時間 患側上肢總周徑差/cm觀察組 30 治療前 15.45±5.85治療后 4.19±3.68*△對照組 30 治療前 15.35±6.10治療后 7.58±5.45

治療后，觀察組在患側虎口處、腕橫紋、肘關節下10cm、肘關節、肘關節上10 cm 的周徑與治療前相比明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組在患側虎口處、肘關節、肘關節上10 cm 比對照組效果更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療前后患側上肢周徑比較（±s）

表4 2 組患者治療前后患側上肢周徑比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數 時間 虎口處/cm 腕橫紋/cm 肘關節下10cm/cm 肘關節/cm 肘關節上10cm /cm觀察組 30 治療前 19.40±1.00 17.87±0.82 25.4±3.54 27.15±3.34 29.29±2.89治療后 18.76±0.88*△ 17.18±0.80* 22.65±2.81* 24.53±3.00*△ 24.98±2.42*△對照組 30 治療前 19.90±1.04 17.92±0.79 24.91±3.52 26.58±3.28 28.72±3.33治療后 19.31±1.05 17.31±0.82 22.75±3.14 25.36±3.22 26.52±3.27

4 熱敏化腧穴的分布及灸量規律情況

觀察組的30 例患者腧穴熱敏化現象的出現率為100%，所探查的熱敏灸穴位絕大多數仍在經穴及其周邊，穴位以患側上肢為主，背部腧穴次之，熱敏穴位2 ～5 個，激發穴位熱敏現象的時間集中在1 ～3min，每個穴位灸感量持續時間10 ～50min 不等。其中患側偏歷、患側曲池、患側合谷、患側列缺、患側內關、雙側肺俞、雙側三焦俞、氣海、其他腧穴、非腧穴出現的頻率別為15、12、11、10、10、8、6、2、7（養老1、臂臑1、尺澤1、手三里1、小海1、后溪1、陰陵泉1）、5。熱敏現象表現性質以局部無熱感，代之以麻木、瘙癢感為表現；或者局部不熱、向對側透熱為表現；而關節周邊的熱敏穴位常有循經擴散傳導的表現；重度水腫患者的熱敏灸感相對于輕中度患者表現更為強烈，但均可接受。見表5。

表5 熱敏化腧穴的分布情況（n=30）

討 論

BCRL 現代醫學采用非手術治療和手術治療，非手術治療包括綜合消腫治療（CDT）、遠紅外輻射熱療（烘綁）、空氣波壓力治療、飲食等[4]，CDT 是目前國際公認的標準消腫方法，而遠紅外輻射熱療是被國際淋巴學會認定為淋巴水腫非手術治療較為有效的方法之一。保守治療方法主要結合了CDT 和遠紅外熱輻射的作用原理，該治療方法在國內外受到廣泛認可。

艾灸療法是中國傳統康復的重要治療手段，其與西醫物理熱療不同，是具有溫熱作用、藥物作用與腧穴的特殊作用相結合而產生的一種“綜合效應”[5]，艾灸治病的原理主要是熱輻射和藥物滲透，艾灸的溫熱刺激可促進藥物的吸收，更好地發揮艾灸的藥化作用，除作用于局部腧穴，同時還可通過經絡感傳系統作用于全身。艾灸除了具有遠紅外輻射之外，還有近紅外能量，穿透力更強，產生生物非熱效應，可調節機體免疫功能、內分泌功能和自主神經功能，在一定程度上對淋巴水腫起到更好的雙重調節作用。“氣至病所”是針灸治病的精髓，熱敏灸是由傳統艾灸創新發展而來，以“通”為特征，通過懸灸熱敏態穴位，激發熱敏灸感及經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而疏通經絡，大幅度提高了艾灸的療效[6]，運用于淋巴水腫的治療更具有優勢。熱敏灸結合CDT 治療BCRL 符合主流的淋巴消腫原理，也從理論上進一步支持了該治療方法的可行性，本次研究進一步證實了該理論。

相比于輕中度淋巴水腫患者，熱敏灸在重度淋巴水腫的患者上面似乎更有優勢，究其原因，可能與重度淋巴水腫患者纖維化嚴重、局部橡皮腫，此時CDT為主的壓力治療效果欠佳，而熱敏灸通過溫熱作用促進局部組織循環，加快新陳代謝，并通過增加組織血流灌注，促進組織內蛋白質經毛細血管的重吸收消腫，消除慢性炎癥，促進組織修復，在改善局部循環后使淋巴管炎發作次數減少，從而進一步減輕水腫。研究表明[7-9]，局部高溫治療可以非特異性刺激多種組織細胞，分泌大量細胞因子，提高免疫活性，使CD4 細胞增多，CD4/CD8 值增高，糾正淋巴水腫患者的免疫紊亂，增強免疫功能。同時，活化的巨噬細胞作為蛋白水解細胞，通過分解組織中的蛋白質幫助液體更容易的通過組織通道移動到循環系統，減輕水腫。組織內溫度升高引起局部血管擴張，刺激組織神經末梢及自主神經系統促進NO 合成，進一步改善微循環、調節變態反應，從而使組織內氧含量增加，加快組織修復及慢性炎癥的吸收，而組織血流灌注增加可促進組織內蛋白質經毛細血管的重吸收，減輕水腫[10-12]。

熱敏化腧穴方面，遵循熱敏灸診療規范進行探查和治療，治療中詳細記錄BCRL 的熱敏化腧穴的分布、傳導及消敏灸量規律，發現受到激發的熱敏化穴與傳統穴位參照一致性較高，以患側上肢為主，背腧穴為輔，探查患側偏歷、患側曲池、患側合谷、患側列缺、患側內關為最常見的5 個熱敏腧穴，灸治時間不受到熱敏現象激發時間快慢及最明顯灸感方向的影響。熱敏現象常多種一起出現，常見為非熱感、透熱、循經擴熱等。熱敏灸組未見明顯不良反應，在灸量與灸感的觀察結果表明在符合敏消量足的情況下患者淋巴水腫癥狀具有明顯改善。本研究項目也存在樣本量較少的不足，結果可能存在一定的偏差，在后續臨床研究中，需要擴大樣本量和來源，深入研究。

綜上，乳腺癌術后淋巴水腫CDT 聯合熱敏灸治療效果較好，值得臨床推廣應用。