我國養老PPP項目的商業模式創新路徑探究

郎宸 陳龍 馮蕾

第七次全國人口普查數據顯示，全國60周歲以上老年人口占總人口的18.7%，數量達到2.64億人，標志我國已經進入老齡化快速發展的階段。為了積極應對人口老齡化帶來的挑戰，為老年人提供適宜的養老服務是一個必不可少的組成部分。截至2020年，全國支出老年福利經費385.7億元，養老機構和設施32.9萬個，養老床位821.0萬張。如果按照“9064”的布局，也就是90%的老年人選擇居家養老，6%選擇社區養老，4%入住養老機構，需要養老設施提供床位約1000萬張，床位缺口約180萬張。如果按照《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》（以下簡稱“十四五”規劃）要求，2025年，老年床位要達到900萬張以上，則缺口約80萬張，此缺口為地方政府提供養老設施和床位提供了目標空間。

2017年，《關于運用政府和社會資本合作模式支持養老服務業發展的實施意見》發布，我國地方政府采用政府與社會資本合作模式（Public- Private Partnership，PPP）提供養老設施的項目如雨后春筍般出現。PPP是公共基礎設施中的一種項目運作模式，是政府與社會資本為提供公共產品或服務，以合同方式確立的，基于風險共擔和利益共享的長期合作機制。截至2022年3月份，財政部PPP中心示范項目庫中，養老類項目共99個。公開資料統計結果顯示，53%的項目單個投資需求資金在3億元以上，50%的項目提供床位都超過1000張，可見示范項目整體的特點是資金需求大、規劃床位多、合作期限長。然而，調查顯示我國機構養老普遍存在公辦機構“一床難求”，民辦機構“空置率高”共存的現象[1]。根本原因是未富先老、老年人有效需求不足、供需錯配和養老保障制度不完善[2-6]。如果這些大型養老PPP項目不考慮老年人有效需求不足這個現實，達不到一定的“入住率”或者拓寬收入渠道，缺乏創新的大型項目將難以實現盈虧平衡，即便有政府的可行性缺口補助也是“杯水車薪”。如何破除大型養老項目“空置率”高這個“魔咒”，文章拋開PPP項目傳統的研究方法，構建了一個養老項目商業模式的分析框架，分析當前PPP項目的商業模式創新，從中找到優化項目建設、提高項目盈利能力和健康發展的路徑。

一、我國養老PPP項目現狀

相對5年前PPP項目井噴式的發展，2020年后 PPP項目發起的數量呈現下降趨勢。以財政部PPP中心公布的養老示范項目為例，截至2022年3月份，有99個項目在庫，與2017年的137個項目相比少了38個。庫中項目發展處于執行階段的占比為69%，可見落地效果較好。這些項目具有以下特點：

（一）規劃床位多，資金需求大

按照財政部PPP中心項目庫公開的床位數看，全國入庫項目預期提供14.21萬張床位，其中單個項目超過1000張以上床位的約42個，占已公布規劃床位數項目的54%，平均每個項目的資金需求為 65736萬元。40%的項目合作期限是30年及以上，52%的項目采用BOT（建設—運營—移交）為運作方式，可見示范項目整體的特點是規模大，項目規劃床位多，資金需求大。

（二）項目分布主要集中在人口大省

從項目所在的區域看，項目資金排名前五位的分別是山東省（203.65億元）、河南省（92.8億元）、江蘇省（45億元）、四川省（41.68億元）和湖南省（32.79億元），項目數量排名前5的分別是山東省（16個）、河南省（12個）、陜西省（8個）、江蘇省（7個）和貴州省（6個）。結合2020年第七次全國人口普查結果看，老年人口數量排在前五位的分別是山東、江蘇、四川、河南和廣東。可見，老齡人口多的省份，采用PPP模式提供床位的也相對較多（見圖1）。

（三）項目業態和實施機構多樣化

從項目名稱看，有產業園、康養小鎮、養老服務中心、護理院、老年公寓、福利院等，項目業態呈現多樣化特征。項目的實施機構中，民政主管部門占59%，衛生主管部門或醫療機構占 16%，政府或區管委會占14%，其他為11%。其中，實施機構為政府或區管委會的通常是綜合性項目，衛生主管部門實施的項目通常是醫養結合項目，民政主管部門實施的項目通常是醫養結合和單純的養老照護項目，符合我國公共事業基礎設施管理的基本規定。

二、我國養老PPP項目的商業模式及存在的不足

現階段我國養老金替代率較低，加上老年人消費意向弱的特征，導致了老年人有效需求不足的現狀。此外，養老服務（住宿）并沒有相應的社會保險進行費用補償和分攤。因此，可以用有效需求不足的理論來解釋養老住宅項目空置率高的現象。為了更好地應對老年人有效需求不足，本文從商業模式來分析我國養老住宅項目發展存在的問題。瑞士圣加侖大學學者加斯曼等人系統地提出了分析商業模式的架構，他們認為商業模式主要考慮四個方面，即客戶：誰是目標客戶？核心價值：我們為客戶提供什么？也就是產品和服務。價值鏈：如何生成產品或提供服務？盈利機制：利潤主要來自哪里[7]？2022年財政部PPP中心項目庫中養老類項目共99個，篩除資料不全的項目，共選擇了88個項目進行商業模式分析。基于奧利弗商業模式的分析方法，從公開的項目實施方案和規劃看，這些項目具有的一些共同特征和不足為：

（一）客戶定位多為老年人，忽略了費用分擔問題

從庫中項目實施方案的經營收入看出，76%的項目目標消費群體為老年人，僅有24%的項目中消費群體出現多樣性，包括游客、婦女、兒童和青年。按照老年人有效需求不足的理論假設分析，盡管75%的項目有“可行性缺口補助”或“政府購買服務”作為回報機制組成，當入住率達不到 40%-50%以上時，項目都無法實現盈虧平衡，特別是大型項目。如果項目中，充分考慮其他消費群體，則可以更好地實現費用分擔。項目庫中公布規劃床位數的：超大型項目（9000張床位以上的）有3個，占比4%；大型項目（1000—3000張床位）有39個，占比50%；中型項目（500—900張床位）有22個，占比28%；小型項目（500張以下）有14個，占比18%。其中，只有3個超大型項目的客戶定位為多樣性；大型項目中，18%定位為多樣性；中型項目中僅5%定位多樣性。可見，還有大量項目忽略了老年人有效需求不足的現實。

（二）盈利途徑主要來自醫養結合

從項目實施方案中看出，PPP中心項目庫中的項目收入主要包括照護服務收入（住宿、餐飲、娛樂和零售等）、醫療服務收入（診療、護理、康復、美容、體檢和療養等）和其他（旅游、酒店、青年公寓和幼兒園等），本文將僅有照護服務收入的定位為單一型收入來源，具備前兩項收入來源的項目界定為復合型收入，將具備全部三種收入的界定為綜合型收入。項目庫中，單一型收入來源項目有11項，占比13%；復合型52項，占比59%；綜合型25項，占比28%。復合型項目主要是醫養結合項目，符合養老項目的基本盈利戰略。從價值鏈角度看，養老PPP項目提供醫養結合服務，可以在支付者鏈條上獲得醫療保險的補償和長期護理保險的補償（部分試點城市），能有效緩解老年人有效需求不足的情況。對于大部分單一型項目，基本按照地方規劃設置了公益性床位，或者基本都是公益性床位，在政府購買服務范疇，也可以作為項目的主要收入來源。但這些項目基本只提供照護服務，難于確保老年人應該獲得的高質量醫療服務。

（三）醫養服務是主要產品和服務，創新性不足

產品和服務是項目的核心價值，項目庫中 15%的項目提供的是照護服務，58%提供醫養結合服務，18%提供綜合性服務，9%提供了創新性服務。這些創新性服務包括老年大學、青年旅舍、溫泉療養、商業街、幼兒園、文化書院、種植園等。在這些創新服務中，包括2個小型項目，可見，創新并不一定受床位規模限制。從項目庫看出58%的項目都提供了醫療服務，同時將項目定位為醫養結合機構。入住養老住宅項目的人群中，絕大部分是失能、失智和高齡老人，據調查現實，入住養老機構的失能老人約占總入住老年人的47%。因此，一個養老住宅項目為客戶提供的核心價值在于醫療服務，包括診療、護理、康復和療養。如果住宅項目不提供醫療服務，其客戶應定位為50—75歲之間的活力老人，且通常是短期住宿服務，例如旅游、養生和娛樂服務。

三、養老PPP項目商業模式創新案例帶來的啟發

盡管大多數項目存在客戶定位單一、盈利機制和核心價值過度依賴醫養結合的特點，但在庫中出現了不少商業模式創新的項目，這些項目計劃床位數從200—9000張，規模從0.7億—100億元都有，項目實施機構有民政主管部門、醫療衛生主管部門，也有地方人民政府。通過奧利弗商業模式進行分析，可以總結出以下啟發：

（一）客戶定位多元化

2013年，《關于加快發展養老服務業的若干意見》發布后，政府大力推動養老服務業從過去的福利事業向全社會事業轉變，鼓勵社會力量參與養老服務的供給，讓公辦養老機構從過去的福利院性質向多樣化性質發展。社會資本的參與，除了解決地方政府承擔的低收入老人養老床位問題外，還要充分利用項目來獲取合理的投資回報。例如，山東省某養老溫泉旅游項目，除了提供符合國家政策的老年人床位外，其他床位由項目自主經營，項目充分利用自然資源，建設養生館客房55間，養老公寓房間30間，青年旅舍房間8間，溫泉房14間，預計投入使用后，年接待旅客22萬人，該項目總投資3.6億元，運作方式為BOO（建設—擁有—經營），合作期限22年，回報機制為使用者付費。項目目標客戶定位呈現多元化，主要通過周末短期家庭游來解決盈利問題。

（二）多樣化的盈利機制，實現商業反哺事業

例如，河南省某養老項目，總投資3.9億元，運作方式為BOO，期限20年，回報機制為使用者付費，項目包括3個功能區：養生度假村、老年公寓和養老產業園。項目收入包括老年公寓床位收入、溫泉理療門票收入、老年人餐飲和護理收入、體檢收費、休閑娛樂設施收費、度假村門票收入。在這個項目的920張床位中，200張床位為公益床位，即政府兜底的“三無老人”床位，政府按照4000元/年/床位支付給項目公司補貼。其余720個床位按照市場化運作。其養生休閑中心和溫泉木屋向社會開放，每年預計收入2000萬元和 380萬元（初期）。此外，按照當地鼓勵社會力量參與辦養老，還有額外運營補貼，平均每年約140萬元。在本項目中，養老資產難以在合同期內覆蓋項目投資成本和獲得合理收益率，通過經營性資產（溫泉度假村）進行捆綁后，項目預期收益將得到提升，實現了商業反哺事業。項目庫中這一類盈利收入多樣化的項目有8個。

（三）“嵌入式”養老項目規模化運營

養老住宅項目采取“廣覆蓋，點嵌入”的模式是對“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”的最好闡釋，也是“十四五”規劃中“推動醫療服務向居家社區延伸”的落實。在項目庫中，有4個項目采取了這種模式。以某市養老住宅項目為例，該項目總投資7.6億元，運作方式為BOT（建設—經營—轉讓），期限25年，回報機制為可行性缺口補助，包括3個子項目：居家養老服務中心（90個）、托老服務中心（9個）和醫養結合養老機構（1個）。中標公司通過互聯網+、物聯網、智慧養老等信息技術，服務多個主體。在項目中，客戶包括政府、老年人、經營者、增值服務供應商和投資人，實現客戶的多樣化；項目產品和服務包括醫養結合服務、居家養老服務（助餐、助潔、助急、助浴、助行、助醫）和照護服務（生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂），以上屬于老年人需求最高的服務。從價值鏈看，居家養老服務中心（即日間照料中心）選址在老年人集中的社區，建筑面積150—500平方米，即嵌入式的理念，老年人作為使用者就地就可以獲得居家養老服務，子女、本人或政府作為支付者為老年人購買服務，特別是該市是長期護理保險試點城市，價值鏈中的支付者具備很強的支付力，以彌補老年人有效需求不足的短板。醫療服務的支付有基本醫療保險，也形成了閉環（見圖2）。而且，三種類型的養老住宅機構形成了一個以大型醫養機構為中心，輻射多個社區托老服務中心，支撐若干個居家服務點的樹形模式。

圖2 居家服務中心（左圖) 和托老服務中心 (右圖）的價值鏈閉環

四、養老PPP項目商業模式創新的建議

當前，地方政府主要負責“三無”老人的住宅福利保障，但在追求共同富裕的大目標下，為中低收入失能老年人提供普惠性的養老住宅，已經成為一個不可回避的問題。PPP是民營化思潮的產物，其根本意義在于充分發揮社會資本（私人部門）的技術、管理及創新來改善公共產品提供的效率和質量。當下，地方政府采用PPP模式提供普惠性養老住宅項目，一方面能實現政府提供普惠機構養老的目標，另一方面還能充分發揮社會資本的力量為更多老年人及家庭提供多樣化的康養產品和服務，通過商業反哺事業，彌補老年人有效需求不足的困境。本文構建了一個養老項目商業模式的分析框架，分析當前PPP項目的商業模式創新，從中找到優化項目建設，提高項目盈利能力和健康發展的路徑，提出以下對策建議。

（一）將客戶細分為使用者和支付者，增加效用價值

在項目的價值鏈中，產品和服務是核心價值，價值鏈需要回答產品和服務是如何供應給使用者的。本文將“客戶”細分為“使用者”和“支付者”，產品和服務所形成的價值鏈通過 “使用者”“支付者”和“供應者”鏈接起來，供給者將產品和服務提供給使用者，使用者通過與支付者達成的協議（義務）讓支付者支付費用給供給者，從而形成一個完整的價值鏈閉環（見圖3）。

養老住房是福利產品的邏輯起點，當支付者是使用者本人時，費用可能是使用者自己的收入或儲蓄；當支付者是政府時，費用則來自法定的社會保險或社會福利（政府為低收入人群提供的救助）；當支付者是使用者的子女或配偶時，費用來自法律規定的贍養或撫養義務。將這個價值鏈從過去的“供給者—客戶”延長為“供給者—使用者—支付者”是為了考慮更為有效的商業模式設計。從三個內環看，供給者主要指特殊目的公司（SPV），醫療機構、零售商、經營機構等。供給者整合資源提供產品和服務，使用者獲得產品或服務，從中獲得效用，支付者支付/分攤費用，也從中獲得效用，如政府通過購買服務（可行性缺口補助）履行了為“三無”老人購買養老服務的職責。供給者從使用者和支付者處獲得貨幣補償，實現盈利目標。使用者指老年人、子女（短期探視）或游客等。支付者指老年人、子女、醫療保險、長期護理保險、商業保險、政府購買等。本文將奧利弗商業模式中的“客戶”細分為“使用者”和“支付者”，目的是為了讓供應者明確誰是真正的支付者，更加重視支付者是如何從產品和服務中獲得效用的。比如，如果是子女支付的，就要考慮子女如何從價值鏈中實現贍養父母的義務，如果是商業保險機構支付的，就要考慮保險機構實現加保、提高轉介率和贏得更多市場的訴求，從而才能形成價值鏈的良性循環。在價值鏈閉環中，當使用者自己也是支付者時，就要考慮使用者最真實的需求。

（二）創新項目價值，促進價值鏈閉環

養老住宅項目的核心價值不在于外化的建筑設施上，而在于內部的醫養結合功能和附加價值上。如果養老PPP項目是醫院業態或者酒店業態，項目本身很難讓客戶（包括使用者和支付者）擁有康養產品和服務的良好體驗。眾多的養老設施或服務項目并不是每一個都創造價值。PPP項目中的產品和服務所創造的價值，實際上來自價值鏈上的某些特定的活動，例如休閑度假體驗、療養體驗、康復服務或健康管理體驗等。這些活動通過“核心鏈接”形成價值體系，將各方參與者的利益轉化為共有價值得以實現或變現。如果沒有得到變現，也就是說沒有得到貨幣補償，價值鏈就沒有實現閉合。面對特殊的使用者和支付者，每一個價值鏈的閉合都需要客戶從產品和服務中得到效用，這就要求PPP項目必須創造更多的價值，例如交通服務、休閑娛樂服務、定期問診和巡診等服務。此外，地方政府應建立一個大型項目資源配置平臺，動態配置轄區內大型項目的閑置床位，實現“康、養、旅”的信息整合和共享。

（三）完善社會保障政策，支持養老服務業發展

“十四五”規劃從政策層面為養老服務發展指明了方向，然而，目前從老年人有效需求不足的角度出發，醫療保障還沒有完全實現異地結算、醫保基金尚未能實現更高層次的統籌，這一點不解決，老年人在異地享受的醫療保險償付就會“打折”。老年人出于福利最大化的考慮，就不會離開社保繳費地去異地養老，超大型養老住宅項目要吸引老年人異地養老就會有一道無形的門檻，這不利于養老產業園和康養小鎮的發展。另外，有條件的地方政府可學習借鑒我國臺灣地區的經驗，制定“老年人長期照護計劃”，將“政府購買”的受惠對象從過去的“三無”老人擴大到中低收入群體，包括農村居民。具體措施包括增加政府付費的床位數量；降低高齡的年齡標準（從80歲降低到75歲）；為老年人購買養老機構至家庭的交通服務；為照護老年人的親人購買喘息服務；鼓勵就地老化，購買上門養老服務等。這些舉措的目的就是完善區域性的社會保障政策，通過政府補貼分攤養老成本，解決老年人有效需求不足的困難，讓養老市場“有利可圖”，從而實現事業支持產業，商業反哺事業的良性循環。