喪偶對我國老年人心理健康的影響：基于精神虛弱指數視角的研究

李陽，王振，曾智

442000 湖北省十堰市，湖北醫藥學院公共衛生與健康學院

目前，我國已進入人口老齡化階段，老年人喪偶率也在不斷增加。第七次人口普查結果顯示，我國老年人數已達2.64 億，占人口總數的18.70%；而喪偶老年人數已上升至5 000 萬人，占老年人口總數的18.9%，相較于2010年增加了約260 萬［1］。受老齡化加劇和生活節奏加快的影響，喪偶會導致老年人獨居現象增加［2］；作為人類生命歷程中遭遇的壓力事件之一，喪偶的負面影響還涉及鰥寡者的精神健康和經濟水平等層面［3］。國內外多項研究表明，喪偶對老年人心理健康具有負面影響，涉及主觀幸福感、孤獨感、抑郁等方面［4-7］。然而在研究過程中喪偶與健康狀況之間會存在一定的內生性問題，主要來自一些遺漏變量偏誤與反向因果問題，如生活環境、行為習慣、醫療資源等因素會同時影響夫妻二人健康，從而導致估計量偏誤［8］。

傾向得分匹配（propensity score matching，PSM）方法可以通過減少偏差和混雜因素有效避免上述內生性問題，但目前PSM 方法在相關研究中應用較少且常采用孤獨感、抑郁水平等常規評估工具對老年人心理健康進行評估。為增強研究結果的穩健性并改善傳統指標帶來的刻板印象。本文以虛弱指數（frailty index，FI）作為健康代理變量進行研究，通過老年個體當前心理健康評價指標中潛在風險指標所占的比例反映心理健康水平［9］，減少傳統指標的局限［10］。該工具涉及抑郁風險和認知功能評估，覆蓋范圍較廣。在老齡化、空巢化不斷加劇且喪偶老年人數量持續增加的背景下，盡早有效干預喪偶老年人群心理健康是極其必要的，可在一定程度上促進健康老齡化。為此，本研究以FI 為視角，通過PSM 模型研究喪偶對老年人心理健康的影響，旨在為制訂我國老年人心理健康干預方案提供依據和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究數據來自2018年中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）數據庫。北京大學國家發展研究院作為此項目的組織方，旨在獲取我國中老年人相關數據，采用電子繪圖軟件（GIS）技術，通過地圖法建立村級抽樣框，使用多階段與規模大小成比例的概率（PPS）抽樣，調查范圍包括全國28 個?。ㄗ灾螀^、直轄市）的150 個縣級單位和450 個社村級單位中的約1 萬戶家庭，共計19 816 名受訪者（圖1）。

圖1 CHARLS 數據庫樣本抽樣流程Figure 1 CHARLS database sampling process

本研究納入60 歲及以上的老年人，同時剔除缺失數據項和非合理樣本（如拒絕回答出生日期數據項的樣本、家庭月消費＜100 元的樣本、與配偶“長期分居”“離異”和“從未結婚”的樣本），最終共納入4 694 名研究對象。依據“是否喪偶”將納入的研究對象分為喪偶組（644 名）和未喪偶組（4 050 名），喪偶的判定標準為：配偶已離世（具體回答為“喪偶”）；未喪偶的判定標準為：已婚且配偶未與自己長期分居（具體回答為“已婚與配偶一同居住”或“已婚，但因為工作等原因暫時沒有跟配偶在一起居住”）。

1.2 一般資料收集

記錄納入老年人的性別、年齡（老年人受訪時的年齡）、喪偶情況（詢問受訪者“您目前的婚姻狀態是什么？”，將回答為“喪偶”的受訪者視為喪偶；將回答為“已婚且配偶未與自己長期分居”視為“未喪偶”）、受教育水平［初等教育（小學及以下），中等教育（初中、高中和中專），高等教育（大專及以上）］、患慢性疾病種類數（受訪者患有CHARLS 2018 中的健康狀況和功能板塊中14 種慢性疾病的種類數量，14 種慢性疾病包括高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、中風、腎臟疾病、胃部疾病或消化系統疾病、情感及精神問題、與記憶相關的疾病、關節炎或風濕病、哮喘）、家庭月消費情況（每月平均花費金額）及戶口類型（農業戶口、城鎮戶口）。

1.3 老年人精神虛弱指數

精神虛弱指數的計算包含抑郁風險和認知能力2 個范疇，各項取值范圍為0～1。本文采用由楊茜［11］依據既往研究結果并結合CHARLS 數據庫特點構造的精神虛弱指數量表作為計算老年人精神虛弱指數的工具，能夠較為綜合地反映老年人心理健康水平，并在一定程度上突破傳統指標的局限性。

精神虛弱指數對應問題均在精神虛弱指數量表的抑郁和認知板塊中，各項取值情況詳見表1。CHARLS使用ANDRESEN 等［12］和任杰等［13］修訂的抑郁量表（CESD-10）評估老年人的抑郁風險，詢問喪偶老年人在過去1 周內各項目所描述的心理感受和行為的自我評價。精神虛弱指數量表中關于CESD-10 的計分方式參考SEARLE 等［14］關于抑郁癥狀的三點劃分法，總分為10 分。精神虛弱指數量表中抑郁風險評估維度在中國中老年人群中具有良好的信度和效度，CESD-10 的Cronbach's α 系數為0.78～0.81［15-16］。

表1 精神虛弱指數變量取值Table 1 Values of variables for constructing mental frailty index

認知能力評價范圍包括心智狀況和情景記憶能力評估［17-18］。心智狀況由測試老年人的日期認知、計算水平和畫圖能力結果得出；日期認知評估中，受訪者需回答當前的星期、日期、月份、季節和年份，每答對1 項得1 分，共計5 分；計算水平評估中，受訪者回答100減7 所得值，連減5 次，每答對1 項得1 分，共計5 分；畫圖能力評估中，受訪者將看到的圖片畫在紙上，成功畫出得1 分；通過受訪者在聽到10 個詞語后能夠正確回憶詞語的個數評估其情景記憶能力，每回憶1 個詞語得1 分，共計10 分。

FI 是指個體在給定的每項健康指標的評定中存在健康風險的指標個數所占整體指標個數的比例［19］，即：

受到區域數據差異以及不同研究內容的影響，FI 的具體構建至今仍未達成統一標準，并且學者們選取的健康指標也由于數據的差異而有所不同［20］。本研究引用由楊茜［11］在相關研究中構造的精神虛弱指數：

FI_MN 為精神虛弱指數；其中N為每項構造精神虛弱指數變量的總得分，本研究N=11；Dj為第j個反映心理健康的變量對應的精神虛弱指數變量的取值，Dj=1意味著第j個心理健康變量取值為存在健康風險的狀態，Dj=0 則表示第j個心理健康變量取值為健康的狀況。

1.4 匹配方法

采用PSM［21］分析喪偶對老年人心理健康的影響。以是否喪偶為因變量，以性別、年齡、受教育水平、患慢性疾病種類數、家庭月消費以及戶口類型為自變量，使用Logit 回歸模型計算樣本個體的傾向得分，即給定所有控制變量X 時，個體i 進入處理組（喪偶組）的條件概率P（Di=1|X=Xi）（Di為指示變量，當老人婚姻狀態為喪偶時，Di取值為1，反之則取值為0。Xi表示影響樣本 i 是否喪偶的一系列特征變量）。基于結果穩健性考慮，分別使用K 近鄰匹配法、半徑匹配法以及核匹配法對控制組和處理組的個體進行匹配。匹配后使用傾向得分匹配的標準偏差變化、共同支撐條形圖以及核密度分布進行穩健性檢驗。估計平均處理效應（ATT）后，分別基于性別、戶口類型和年齡段進行異質性檢驗。

1.5 統計學方法

采用Stata 16.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，采用非參數檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喪偶組與未喪偶組間基線資料比較

喪偶組和未喪偶組性別比例、年齡、受教育水平、患慢性疾病種類數、家庭月消費及精神衰弱指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），戶口類型間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 喪偶組與未喪偶組間一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the widowed and non-widowed groups

2.2 喪偶預測個體傾向得分的Logit 回歸分析

以是否喪偶（賦值：喪偶=1，未喪偶=0）為因變量，以性別（賦值：男性=1，女性=2）、年齡（賦值為實測值）、受教育水平［賦值：初等教育（小學及以下）=1，中等教育（初中、高中和中專）=2，高等教育（大專及以上）=3］、患慢性疾病種類數（賦值為實測值）、家庭月消費（賦值為實測值）以及戶口類型為自變量，建立Logit 回歸模型計算傾向得分。結果顯示，患慢性疾病種類數和戶口類型與喪偶無相關性（P＞0.05），性別、年齡、中等教育水平所占比例以及家庭月消費與喪偶之間存在顯著相關性（P＜0.05），見表3。

表3 喪偶預測個體傾向得分的Logit 回歸分析Table 3 Logit regression analysis of propensity score for widow predicting individual

2.3 匹配效果穩健性分析

本研究使用PSM 的標準偏差變化、共同支撐條形圖以及核密度分布進行穩健性檢驗。各變量在匹配前標準化偏差較大，而匹配后下降較為顯著，所選變量標準偏誤絕對值均小于10%，即在匹配后處理組與控制組變量間差異顯著縮小（戶口類型標準偏誤絕對值增加，但仍處于10%范圍內）（圖2）。處理組和對照組的傾向得分取值在整體上屬于相同范圍，即處理組與對照組的分布特征較為接近，一定程度上使匹配時損失樣本的概率降低（圖3）。匹配前處理組和對照組核密度函數重合部分較少，匹配后兩者的核密度函數重合度大幅提升，說明匹配后模型總體擬合程度較好（圖4）。

圖2 傾向匹配后的標準偏差變化Figure 2 Change of standard deviation after tendency matching

圖3 傾向得分共同支撐條形圖Figure 3 Bar chart of common support for tendency score

圖4 傾向匹配前后的核密度分布比較Figure 4 Comparison of nuclear density distribution before and after propensity matching

2.4 喪偶對FI_MN 影響的分析

基于結果穩健性考慮，本研究分別使用k 近鄰匹配法、半徑匹配法和核匹配法分析喪偶對FI_MN影響。匹配方法對結果影響很小，匹配后ATT 值為0.054～0.055，即喪偶后老年人心理健康水平有所下降，3 種匹配方法結果均有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 喪偶對老年人精神虛弱指數影響的估計結果Table 4 Estimated results of the effect of widowhood on the mental frailty index of the older adults

2.5 異質性檢驗

基于性別、戶口類型和年齡段分別劃分樣本進行PSM 分析，結果顯示，喪偶對老年人FI_MN 的影響存在城鄉與年齡段差異，但無明顯的性別差異。其中，農村老年組匹配后ATT 值為0.072～0.075，具有統計學意義（P＜0.001），而城鎮老年組匹配后ATT 值無統計學意義（P＞0.05）；低齡段（60～69 歲）匹配后ATT 值為0.061～0.081，具有統計學意義（P＜0.01），高齡段（80歲及以上）匹配后ATT 值為0.067～0.078，具有統計學意義（P＜0.05），而中齡段（70～79 歲）匹配后ATT 值無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 基于性別、戶口類型和年齡段的異質性檢驗Table 5 Heterogeneity test based on gender，household type and age

3 討論

3.1 喪偶對老年人心理健康造成負面影響

本研究基于2018年CHARLS 數據庫分析喪偶對我國老年人心理健康的影響情況，以FI_MN 表示心理健康水平。本研究結果表明，老年人心理健康水平會受到喪偶帶來的負面影響，這與國內外關于喪偶對老年人心理健康的影響研究結果相一致［22-25］，考慮與以下原因有關：老年夫妻在日常生活中總會相互扶持，而喪偶導致原有來自配偶的照顧、陪伴和安慰等精神關懷方式缺失；婚姻狀態的變更也可能代表著經濟和社會支持的下降，給老年人心理、日常生活上帶來孤獨感和諸多不便［26］。此外，生育率下降和子女傾向于外地就業導致老年人可能同時缺乏配偶和子女的陪伴，從而降低喪偶老年人心理健康水平［27］。喪偶對老年人心理健康造成的負面影響不受性別差異影響，這與國內外相關研究結果一致［7,28-29］。

3.2 喪偶對老年人心理健康的影響存在城鄉差異

本研究表明，相比于城鎮老年人，喪偶對農村老年人心理健康的影響更為明顯，但對城鎮老年人的影響不明顯，這與譚翠蓮等［26］、吳曉蓮等［30］的研究結果相一致，可能與農村老人因晚年收入來源匱乏、機體功能衰退、缺乏子女陪伴等更容易出現抑郁、孤獨等負面情緒有關，此種背景下若經歷喪偶事件，老年人將因缺乏精神照顧出現心理障礙［31］。目前我國農村地區的家庭分工模式仍以“男主外，女主內”為主，對于農村女性老年人來說，配偶的離世可能代表著經濟來源的減少甚至喪失，以及需要承受一定的經濟負擔和心理壓力，而由于城鄉經濟具有明顯差異，農村老年人的子女為了較高收入選擇留在城市工作，使老年人空巢化問題加劇，因此農村老人喪偶后的孤獨情緒會更加嚴重［26］。當前我國農村地區較低的醫療資源配置效率以及有待加強建設的衛生服務網絡等因素，均導致農村老年人在喪偶后的自身健康難以得到有效保障，從而對心理產生不良影響。

3.3 喪偶對老年人心理健康的影響存在年齡段差異

本研究結果顯示，喪偶對低齡段與高齡段老年人心理健康影響較為顯著，但對中齡段老年人影響不明顯。由于低齡段老年人對配偶依賴程度更高，并且常對死亡更加敏感，他們在面對孤獨時，在與人交際、隨和性和對改變接受性方面恢復能力較低，需更長的過渡期去適應失去配偶的生活，而進入中齡期的老年人心理素質更強，得到子女和社會的支持更多，具有一定的心理準備，更容易接受喪偶的事實［32］。當老年人進入高齡段后，由于活動能力明顯受限以及社交圈極度縮小，配偶的陪伴與支持對提高老年人生活質量起著關鍵作用［33］，因此喪偶給高齡段老年人帶來的精神痛苦也較為明顯。

綜上，本研究基于CHARLS 數據庫，以FI_MN 作為代表心理健康的變量，采用PSM 針對喪偶對老年人群心理健康的影響開展研究。喪偶對老年人心理健康造成顯著的負面影響，且喪偶對老年人心理健康影響存在城鄉與年齡段差異，但無明顯的性別差異。其中喪偶對農村老年人的影響較城鎮老年人更為顯著，對低齡段和高齡段老年人的影響較中齡段老年人更為顯著。因此，應重點關注喪偶老年人的心理健康狀況，尤其是居住在農村地區、低齡段和高齡段的老年人。首先，應提供精神關懷，合理安排走訪志愿者，給予喪偶老年人社會心理支持與幫助；其次，為增加喪偶老年人心理健康保障，政府應逐步完善遺屬養老金和配偶聯合年金制度，從經濟層面提供一定的支持，提升喪偶老年人的生活質量與幸福感，緩解抑郁情緒；另外，還應進一步完善農村醫療服務系統，提高農村醫療衛生資源的配置效率，緩解軀體疾病因素對老年人心理帶來的沖擊。

本研究基于精神虛弱指數，對老年人心理健康進行評價和分析，改善了對喪偶老年人心理健康影響因素的刻板印象。同時，本研究也存在一定的局限性：研究中的心理健康指標未涉及家庭支持與社會參與等因素，所選控制變量有待完善，未進行相關影響機制的分析，研究結果準確性有待進一步驗證，未來可基于此繼續深入研究。

作者貢獻：李陽、王振負責本研究構思與設計，并確定研究的可行性；李陽負責論文的撰寫與數據收集；王振負責數據的整理與統計學分析，并對分析結果進行相關解釋，以及論文的修訂；曾智負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。