產(chǎn)時(shí)發(fā)熱程度對(duì)母嬰結(jié)局的影響研究

劉麗恒，鄒麗穎，米雪，侯磊，王欣

100026 北京市，首都科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院產(chǎn)科

產(chǎn)程是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，很多原因?qū)е庐a(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)體溫升高，分娩期間出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象稱(chēng)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，其發(fā)病率約為20%［1］。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可以分為感染性和非感染性，感染性產(chǎn)時(shí)發(fā)熱也稱(chēng)為宮內(nèi)感染，宮內(nèi)感染可以導(dǎo)致子宮收縮乏力、產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、催產(chǎn)素使用時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率升高，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)病率增加，若不及時(shí)終止妊娠，將導(dǎo)致羊水污染、新生兒窒息、敗血癥甚至膿毒血癥，使入院時(shí)間延長(zhǎng)［2-4］。缺乏感染證據(jù)支持的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱為非感染性發(fā)熱［5］。分娩期間的非感染性發(fā)熱與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）致體溫調(diào)節(jié)改變、產(chǎn)時(shí)入量不足致脫水、產(chǎn)時(shí)肌肉產(chǎn)熱等因素有關(guān)。分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，約20%接受PCEA 的產(chǎn)婦出現(xiàn)硬膜外相關(guān)孕產(chǎn)婦發(fā)熱［7-9］，黃麗華等［10］研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)是非分娩鎮(zhèn)痛的2.35 倍。還有一些非產(chǎn)科因素，如產(chǎn)房溫度過(guò)高、入量不足、產(chǎn)婦體質(zhì)量過(guò)高等也可能導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)發(fā)熱。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)引起母嬰不良結(jié)局。但目前缺少明確的證據(jù)證明是否體溫越高結(jié)局越差？本研究對(duì)入組產(chǎn)時(shí)發(fā)熱孕產(chǎn)婦按照最高體溫情況進(jìn)行分組，以研究產(chǎn)時(shí)體溫升高的不同程度對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性病例對(duì)照分析，納入2019年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院陰道試產(chǎn)，且出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的足月單胎初產(chǎn)婦共994 例作為發(fā)熱組。同期按照1∶1 比例入組符合入組標(biāo)準(zhǔn)的未發(fā)熱單胎初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，匹配年齡及分娩孕周。

發(fā)熱組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠37～42 周；（2）單活胎頭位；（3）初產(chǎn)婦；（4）有陰道分娩條件并進(jìn)入產(chǎn)程試產(chǎn)；（5）產(chǎn)程中出現(xiàn)體溫≥37.3 ℃。對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠37～42 周；（2）單活胎頭位；（3）初產(chǎn)婦；（4）有陰道分娩條件并進(jìn)入產(chǎn)程試產(chǎn)。

發(fā)熱組及對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）妊娠期合并癥；（3）進(jìn)入產(chǎn)程前體溫≥37.3 ℃；（4）資料不全。

1.2 研究方法

分析發(fā)熱組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦的一般資料，比較兩組并發(fā)癥［胎膜早破（PROM）、妊娠期高血壓疾病（HDCP）、妊娠期糖尿病（GDM）］發(fā)生情況、催引產(chǎn)情況（是否進(jìn)行催引產(chǎn)；催引產(chǎn)時(shí)間：促宮頸成熟及催產(chǎn)素引產(chǎn)的總天數(shù)）、分娩方式及母嬰結(jié)局。進(jìn)一步根據(jù)發(fā)熱組孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的最高體溫，將發(fā)熱組分成4個(gè)亞組：第1 亞組體溫37.3～＜37.5 ℃，共142 例；第2 亞組體溫37.5～＜38.0 ℃，共600 例；第3 亞組38.0～＜38.5 ℃，共213 例；第4 亞組體溫≥38.5 ℃，共39 例。對(duì)比分析發(fā)熱組4 個(gè)亞組孕產(chǎn)婦的一般資料、并發(fā)癥發(fā)生情況、催引產(chǎn)情況、分娩方式及母嬰結(jié)局。

溫度測(cè)量方法：靜息狀態(tài)下的腋下溫度，避開(kāi)餐后及飲熱水后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱組與對(duì)照組一般資料比較

最終發(fā)熱組入組994 例，對(duì)照組入組987 例。兩組年齡及分娩孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between the fever group and control group

表1 兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between the fever group and control group

組別例數(shù)年齡（歲）分娩孕周（周）對(duì)照組98731.05±3.0839.03±0.91發(fā)熱組99431.06±3.1339.06±0.92 t 值1.5031.022 P 值0.9790.465

2.2 發(fā)熱組與對(duì)照組催引產(chǎn)情況及并發(fā)癥比較

發(fā)熱組孕產(chǎn)婦催引產(chǎn)率、催引產(chǎn)時(shí)間≥3 d 的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)熱組孕產(chǎn)婦PROM、HDCP、GDM 發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥及催引產(chǎn)情況比較［例（%）］Table 2 Comparison of pregnancy complications and labor induction between the fever group and control group

2.3 發(fā)熱組與對(duì)照組分娩結(jié)局及母嬰結(jié)局比較

發(fā)熱組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息、羊水污染發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)NICU 率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。兩組均未發(fā)生孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

表3 兩組孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局及新生兒情況Table 3 Maternal outcome and neonatal status in both two groups

2.4 發(fā)熱組亞組分析

2.4.1 各亞組一般資料的比較：各亞組產(chǎn)婦的年齡與分娩孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 4 個(gè)亞組孕產(chǎn)婦的一般資料比較（±s）Table 4 Comparison of general data among the four subgroups

組別例數(shù)年齡（歲）分娩孕周（周）第1 亞組14231.20±2.9439.23±1.01第2 亞組60031.09±3.1739.38±0.94第3 亞組213 3930.90±3.0739.40±1.00第4 亞組30.06±3.1339.36±0.97 F 值0.3351.063 P 值0.8000.364

2.4.2 4 個(gè)亞組催引產(chǎn)情況及妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況：各亞組PROM、HDCP、GDM 發(fā)生率及催引產(chǎn)率、催引產(chǎn)時(shí)間≥3 d 的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 各亞組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥及催引產(chǎn)情況比較［例（%）］Table 5 Comparison of pregnancy complications and labor induction among the four subgroups

2.4.3 各亞組分娩方式及母嬰結(jié)局比較：各亞組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息、羊水污染、新生兒轉(zhuǎn)NICU 發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 四亞組孕產(chǎn)婦的分娩方式及新生兒情況Table 6 Mode of delivery and neonatal status of the four subgroups

3 討論

產(chǎn)時(shí)發(fā)熱是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，不僅可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦體力消耗增加，同時(shí)也與新生兒宮內(nèi)感染、腦癱等不良預(yù)后的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)［11］。既往研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠的進(jìn)展母體炎癥反應(yīng)程度逐漸加重［12-13］。同時(shí)，RILEY 等［14］認(rèn)為，妊娠相關(guān)炎癥反應(yīng)是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的病理生理基礎(chǔ)。此外，分娩過(guò)程中的疼痛刺激可誘發(fā)母體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加耗氧量以及母體的心血管負(fù)擔(dān)，影響胎盤(pán)-胎兒?jiǎn)挝坏难踅粨Q過(guò)程，并導(dǎo)致胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)升高［16-17］。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱也會(huì)使產(chǎn)婦心率、心輸出量、基礎(chǔ)代謝率、耗氧增加，使體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，從而導(dǎo)致機(jī)體酸堿失衡，尤其是心血管功能較差以及有基礎(chǔ)疾病的孕產(chǎn)婦耐受發(fā)熱程度更差［18］。

分娩過(guò)程中，多種因素可影響母體的體溫變化，但首先應(yīng)當(dāng)考慮是否存在宮內(nèi)感染。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱組中催引產(chǎn)率、催引產(chǎn)時(shí)間≥3 d 比例高于對(duì)照組。提示過(guò)多的人工干預(yù)，包括催引產(chǎn)天數(shù)多、內(nèi)診次數(shù)多等，可能是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因之一。而過(guò)多的人工干預(yù)，增加了產(chǎn)程過(guò)程中逆行感染的機(jī)會(huì)［19-20］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱組PROM 發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。PROM發(fā)生宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)升高［21］。潛在的生殖道感染可能是PROM 的重要原因，在產(chǎn)程中可以表現(xiàn)為以產(chǎn)時(shí)發(fā)熱為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。因此，在圍生期，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控催引產(chǎn)的指征，減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)措施。同時(shí)，要對(duì)催引產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)或并發(fā)PROM 的孕產(chǎn)婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，加強(qiáng)癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染征兆。

既往研究認(rèn)為，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響［22-24］。然而，現(xiàn)有證據(jù)并未明確體溫升高程度與母嬰不良結(jié)局的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱程度不同的4 個(gè)亞組中PROM 的發(fā)生率均較高（27.70%～35.90%）。然而，各亞組PROM 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此推測(cè)，炎癥和感染與體溫升高的程度并不直接相關(guān)。故提示在產(chǎn)時(shí)發(fā)熱孕產(chǎn)婦的管理中，即使體溫升高并不嚴(yán)重，也應(yīng)給予足夠的重視，尤其是PROM 孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱時(shí)，更應(yīng)給予足夠關(guān)注。此外，在發(fā)熱程度不同的4 個(gè)亞組中，催引產(chǎn)率和催引產(chǎn)時(shí)間≥3 d 比例無(wú)明顯差異，因此推測(cè)催引產(chǎn)可能增加產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的程度。除感染外，引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的機(jī)體消耗性脫水、耗氧增加等均可能參與了發(fā)熱的過(guò)程，在臨床處理時(shí)應(yīng)引起關(guān)注，個(gè)體化分析，并制訂個(gè)體化監(jiān)測(cè)和處理方案。最后，本研究發(fā)熱組各亞組的新生兒窒息、羊水污染發(fā)生率、新生兒轉(zhuǎn)NICU 率間均無(wú)明顯差異，提示產(chǎn)時(shí)發(fā)熱人群中體溫升高的程度與新生兒預(yù)后并不直接相關(guān)。但考慮宮內(nèi)感染因素對(duì)新生兒預(yù)后的不良影響，建議在出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先排除感染因素，進(jìn)而采取進(jìn)一步診療措施。

作者貢獻(xiàn)：劉麗恒提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫(xiě)論文；劉麗恒、米雪、進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；侯磊、王欣進(jìn)行論文的修訂；鄒麗穎負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。