遠(yuǎn)程醫(yī)療管理在老年中重度慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期呼吸康復(fù)中的效果：一項隨機對照研究

袁泉，陸海英，王怡，劉韻霄，余家琴，田豐兆，李瑤

610000 四川省成都市，四川省第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

慢性阻塞性肺疾病（chroinc obstructive pulmonary disease，COPD）是一類慢性疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和健康狀況［1］。流行病學(xué)研究顯示，COPD是全球大多數(shù)國家的常見疾病，發(fā)病率為8%～10%［2］。為此，根據(jù)相關(guān)的指南［3］，不僅需要藥物來緩解病情，呼吸康復(fù)在COPD 的治療中也占有重要地位［4］，其能夠顯著改善COPD 患者的癥狀、增加運動能力、提高生活質(zhì)量［5］，得到慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD）指南的強烈推薦［6］。然而，實際上能夠長期接受呼吸康復(fù)治療的COPD 患者的數(shù)量相對較低。研究顯示，美國的COPD 住院患者中，不到2%的患者在6 個月內(nèi)進(jìn)行了呼吸康復(fù)［7］。而根據(jù)一項中國橫斷面調(diào)查，1 138 例COPD 患者的呼吸康復(fù)參與率僅為24.69%［8］。由于呼吸康復(fù)資源匱乏、社會福利待遇有限、醫(yī)務(wù)人員和患者對呼吸康復(fù)這一領(lǐng)域缺乏理解，使得患者的參與率較低［9］。此外，由于患者及醫(yī)護(hù)人員難以經(jīng)常出入于醫(yī)院和患者家庭，這也使得COPD 患者穩(wěn)定期很少得到有效的監(jiān)管和指導(dǎo)，治療遵從率也較低［10］。

近期有來自歐美的研究發(fā)現(xiàn)，通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)康復(fù)可有效提高患者的治療效果［11-12］。本研究設(shè)想通過采用三級診療模式下實行新型遠(yuǎn)程醫(yī)療管理進(jìn)行呼吸康復(fù)，對患者呼吸康復(fù)能及時有效督導(dǎo)，克服地域和人口的障礙，減少醫(yī)療成本，增加患者依從性，從而提高呼吸康復(fù)參與率。本研究結(jié)合我國西部國情，創(chuàng)立三級診療模式下新型遠(yuǎn)程醫(yī)療管理，開展綜合性個體化呼吸康復(fù)運行模式，如呼吸訓(xùn)練器、運動康復(fù)、呼吸操，提供有針對性的排痰指導(dǎo)等，幫助COPD 患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，進(jìn)而評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是前瞻性隨機對照研究，連續(xù)性納入2021年6月—2022年6月在四川省第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診及聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院（獅子山社區(qū)、錦官驛社區(qū)、成龍社區(qū)、五福社區(qū)、三圣鄉(xiāng)社區(qū)）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診的穩(wěn)定期老年COPD 患者145 例為研究對象。采用簡單隨機的方法，將入組患者分為試驗組和對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2021 COPD 全球倡議：診斷、治療與預(yù)防全球策略》指南COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；病情評估穩(wěn)定，年齡65～80 歲，認(rèn)知功能正常，知情同意，能完成6 min 步行試驗（6MWT）、常規(guī)肺功能等檢查，自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管疾病和/或肝腎功能不全等全身疾病；嚴(yán)重認(rèn)知和/或心理損害；神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉骨骼疾病。

1.2 治療方法

兩組均繼續(xù)使用入組前已經(jīng)長期規(guī)范使用的常規(guī)藥物治療，包括長期吸入支氣管擴(kuò)張劑、口服化痰藥、茶堿類藥物、孟魯司特等，試驗組在此基礎(chǔ)上通過評估患者三分鐘運動量及呼吸訓(xùn)練器使用耐力，再個性化制訂呼吸康復(fù)方案。呼吸康復(fù)方案包括使用呼吸訓(xùn)練器、運動康復(fù)、呼吸操及指導(dǎo)排痰等治療，通過三級診療新型遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)運行模式，定期在本院及社區(qū)開展患者教育，進(jìn)行現(xiàn)場及遠(yuǎn)程視頻教學(xué)，要求醫(yī)護(hù)人員每日均督促患者執(zhí)行。

呼吸訓(xùn)練器具采用廣州天惜醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練器（粵械注準(zhǔn)20212081397），如圖1所示，本科康復(fù)組醫(yī)師為社區(qū)指定的康復(fù)醫(yī)師提供了專業(yè)的培訓(xùn)，并定期對觀察組COPD 患者進(jìn)行宣教，以確保能夠正確有效地使用該設(shè)備。在試驗期間，每天使用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練3 次，每次5 組（吹呼吸訓(xùn)練器5 次+咳痰2 次為一組），每次需吹出振動音。

圖1 呼吸訓(xùn)練器Figure 1 Breath training devic e

運動康復(fù)：采用本院自行開發(fā)的呼吸運動操進(jìn)行運動康復(fù)，10 min/次，以立位姿勢為主，部分動作也可取坐臥位姿勢，根據(jù)身體狀況量力而行，通過肢體運動配合縮唇呼吸，腹式呼吸等方式，提高肺的通氣率，改善氧合，促進(jìn)有效排痰。通過聯(lián)合社區(qū)開展患者教育（1次/月），進(jìn)行現(xiàn)場及遠(yuǎn)程視頻教學(xué)，試驗組患者1 次/d，并且督促患者執(zhí)行。

呼吸操：為了幫助站立困難的患者進(jìn)行呼吸康復(fù)，本研究采用廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展的臥位呼吸操，患者可平臥于床，通過一系列運動，以幫助其鍛煉呼吸相關(guān)的肌肉，提高呼吸耐力，減輕呼吸困難。本院聯(lián)合社區(qū)每月開展1 次患者教育，進(jìn)行現(xiàn)場及遠(yuǎn)程視頻教學(xué)，要求試驗組患者睡前進(jìn)行1 次呼吸操，并且督促患者執(zhí)行。

指導(dǎo)排痰：通過線下及線上遠(yuǎn)程患者教育，指導(dǎo)患者有效咳嗽及排痰方式。患者采用坐姿，身體稍向前傾，用手抱枕來支撐腹部，幫助控制膈肌。采用縮唇呼吸和腹式呼吸相結(jié)合，先緩慢盡力呼氣，再緩慢而深的吸氣，在吸氣的末端，屏氣3～5 s，從胸腔發(fā)起2～3 次短促有力的咳嗽，再吐痰。可雙手按壓上腹部，幫助收縮腹肌。要求每日至少1 次，根據(jù)患者咳痰情況由社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)調(diào)整。指導(dǎo)家屬協(xié)助行空掌叩擊排痰法，協(xié)助有效排痰。

遠(yuǎn)程康復(fù)模式實施及隨訪：在患者所在社區(qū)醫(yī)院安裝遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，建立遠(yuǎn)程慢病管理平臺，由本科康復(fù)技師對社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)方案指導(dǎo)，要求家屬對患者實施康復(fù)治療時使用遠(yuǎn)程可視系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督及錄像，每日由社區(qū)家庭醫(yī)生檢查確保康復(fù)處方被執(zhí)行，若有疏漏可通過遠(yuǎn)程可視系統(tǒng)進(jìn)行提醒。每周家屬及患者于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)向本院康復(fù)技師反饋訓(xùn)練情況及結(jié)果，制訂下一次的康復(fù)治療方案。實現(xiàn)對基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療指導(dǎo)及對患者的健康管理。

1.3 評價指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行為期6 個月的研究，分別在干預(yù)前1 個月及干預(yù)1、3、6 個月后記錄患者的肺功能、6MWT、博格評分（Borg 評分）、生活質(zhì)量（QOL）評分。

肺功能檢查由在本院呼吸科同一技師使用同一品牌遠(yuǎn)程肺功能儀［橙意家人科技（天津）遠(yuǎn)程便攜式肺功能儀］對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，要求考核過關(guān)。考核方式由本科室制訂統(tǒng)一表格，每個社區(qū)擇優(yōu)選擇一人。本院呼吸內(nèi)科隨訪患者接受橙意家人公司的遠(yuǎn)程肺功能儀（天津）的檢測，由同一技師進(jìn)行。對于社區(qū)隨診患者，每個社區(qū)選定唯一技師使用同一品牌遠(yuǎn)程肺功能儀檢查第1 秒用力呼氣末容積占預(yù)計值百分比（FEV1% pred）、第1 秒用力呼氣末容積與用例肺活量的比值（FEV1/FVC）。

基于“時間銀行”的保險營銷員參與廣西養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展對策研究 ………………… 梁 寧 孫凱凱 吳昱宏 葉安照（3/39）

Borg 評分、QOL 評分、6MWT 由同一醫(yī)生進(jìn)行評估。Borg 評分是一種常用的評價呼吸困難程度的方法。QOL評分量表被廣泛應(yīng)用于臨床試驗、健康調(diào)查、醫(yī)療干預(yù)效果評價等［14-16］；該量表根據(jù)是否針對特定疾病或癥狀的人群，分為普適性和疾病特異性，普適性量表可以可用于各類人群、不限特定疾病或癥狀，應(yīng)用范圍更廣、結(jié)果可比性更強［17］。本研究采用普適性QOL 評分量表，包括呼吸困難、活動能力、情緒、家務(wù)工作、食欲5 個方面，可以判斷患者的生活質(zhì)量、健康狀態(tài)，也可以協(xié)助制訂患者所能接受的康復(fù)方式。

6MWT 設(shè)置了一條30 m 的寬闊平坦路徑，設(shè)置刻度，參與者需要在從路徑一端行走到另一端，再折返返回，從而在兩端之間往返行走，若感覺身體不適，難以堅持，可允許參與者休息，但需要鼓舞盡快繼續(xù)行走，6 min 結(jié)束時總共行走的距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以Windows Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多時點觀測數(shù)據(jù)則采用重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

試驗組73 例患者，其中男44 例、女29 例；對照組72 例患者，其中男41 例、女31 例。兩組患者的性別、年齡及肺功能（FEV1% pred 及FEV1/FVC）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients

2.2 兩組肺功能、Borg 評分、6MWT 比較

兩組患者綜合干預(yù)前、后肺功能、Borg 評分、6MWT 水平比較，結(jié)果顯示，時間和組間對肺功能、6MWT 水平存在交互作用（P＜0.05），對Borg 評分不存在交互作用（P＞0.05）；時間對FEV1%、FEV1/FVC、Borg 評分、6MWT 主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；組間對FEV1%、FEV1/FVC、Borg 評分、6MWT 主效應(yīng)顯著（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6 個月時肺功能試驗結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before and at 1，3，and 6 months after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6 個月時肺功能試驗結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before and at 1，3，and 6 months after intervention

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內(nèi)干預(yù)1 個月后比較P＜0.05。

組別例數(shù)FEV1%FEV1/FVC（%）入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組7233.07±11.13 34.22±10.81 34.89±11.41 33.91±11.7856.31±15.04 57.67±14.6757.96±15.5457.29±15.78試驗組7332.35±12.12 35.68±12.00a 39.44±11.40ab 40.30±12.25ab 59.27±16.05 66.57±15.31a 64.74±16.18ab 67.20±14.85ab整體分析HF系數(shù)=1.013HF系數(shù)=1.005 F 值F組間=19.406，F(xiàn)時間=9.360，F(xiàn)交互=5.240F組間=63.079，F(xiàn)時間=5.259，F(xiàn)交互=2.833 P 值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互=0.001P組間＜0.001，P時間=0.001，P交互=0.037

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6 個月時Borg 評分、6 min 步行試驗試驗結(jié)果比較（±s）Table 3 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before test and after 1，3，and 6 months intervention

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1、3、6 個月時Borg 評分、6 min 步行試驗試驗結(jié)果比較（±s）Table 3 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before test and after 1，3，and 6 months intervention

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內(nèi)干預(yù)1 個月后比較P＜0.05。

組別例數(shù)Borg 評分（分）6MWT（m）入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組724.22±1.933.93±2.013.89±1.883.96±1.97263.5±50.8278.2±51.1275.9±50.0269.8±51.0試驗組734.11±2.133.24±1.89a3.16±2.01ab3.09±1.98ab263.1±51.3316.8±48.9a330.9±50.4ab 345.5±51.6ab整體分析HF系數(shù)=1.003HF系數(shù)=1.013 F 值F組間=24.830，F(xiàn)時間=7.406，F(xiàn)交互=2.146F組間=206.407，F(xiàn)時間=45.428，F(xiàn)交互=28.927 P 值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互=0.093P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

2.3 兩組QOL 評分變化

兩組患者綜合干預(yù)前、后QOL 各維度評分比較，結(jié)果顯示，時間和組間對QQL 中呼吸困難、情緒存在交互作用（P＜0.05），對活動能力、家務(wù)工作、食欲不存在交互作用（P＞0.05）。時間對呼吸困難、情緒主效應(yīng)顯著（P＜0.05），組間對呼吸困難、活動能力、情緒、家務(wù)工作、食欲主效應(yīng)顯著（P＜0.05），時間對活動能力、家務(wù)工作、食欲主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。

入組前，兩組的QOL 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組綜合干預(yù)1、3、6 個月后QOL 各維度評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組干預(yù)3、6 個月后，QOL 各維度評分與干預(yù)1個月后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4～5。

表4 兩組患者1、3、6 個月QOL 呼吸困難和活動能力評分比較（±s）Table 4 Comparison of QOL dyspnea，mobility scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

表4 兩組患者1、3、6 個月QOL 呼吸困難和活動能力評分比較（±s）Table 4 Comparison of QOL dyspnea，mobility scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內(nèi)干預(yù)1 個月后比較P＜0.05。

組別例數(shù)呼吸困難活動能力入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組7239.9±17.339.0±17.941.0±19.138.9±18.245.1±21.242.9±19.344.9±20.543.9±20.2試驗組7341.1±19.033.0±22.1a32.0±24.5ab31.9±22.9ab46.0±23.347.1±23.0a51.1±24.6ab50.9±24.6ab整體分析HF系數(shù)=0.980HF系數(shù)=1.004 F 值F組間=19.427，F(xiàn)時間=3.711，F(xiàn)交互=3.378F組間=13.883，F(xiàn)時間=1.177，F(xiàn)交互=1.053 P 值P組間＜0.001，P時間=0.025，P交互=0.035P組間＜0.001，P時間=0.317，P交互=0.368

表5 兩組患者1、3、6 個月QOL 情緒、家務(wù)工作及食欲評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of QOL mood，housework，and appetite scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

表5 兩組患者1、3、6 個月QOL 情緒、家務(wù)工作及食欲評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of QOL mood，housework，and appetite scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內(nèi)干預(yù)1 個月后比較P＜0.05。

組別例數(shù)情緒家務(wù)工作食欲入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組72 54.1±21.3 56.1±20.7 55.7±21.056.0±20.151.1±28.3 51.2±28.1 51.9±27.9 51.6±28.9 52.0±29.1 53.0±27.8 55.0±26.6 53.1±27.8b試驗組73 55.2±20.2 61.3±17.9a 67.6±18.3ab 67.3±17.8ab 52.0±31.0 56.0±30.9a 58.5±33.4ab 60.3±32.8ab 53.0±29.1 59.1±26.3a 58.0±27.5b 60.1±25.2ab整體分析HF系數(shù)=1.016HF系數(shù)=1.010HF系數(shù)=0.996 F 值F組間=46.102，F(xiàn)時間=7.783，F(xiàn)交互=4.645F組間=7.626，F(xiàn)時間=1.259，F(xiàn)交互=0.885F組間=7.305，F(xiàn)時間=1.449，F(xiàn)交互=0.718 P 值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互=0.003P組間=0.006，P時間=0.287，P交互=0.449P組間=0.007，P時間=0.235，P交互=0.488

3 討論

COPD 的臨床特點是肺部出現(xiàn)不可逆氣流受限，發(fā)病率高，老年人多見，對日常生活影響大，病死率高［18］。我國COPD 患者數(shù)接近1 億［19］。呼吸康復(fù)訓(xùn)練作為COPD 患者穩(wěn)定期管理的重要部分，可有效降低患者氣促、喘息癥狀，增加運動耐力，減少急性加重頻次，降低醫(yī)療費用和致死率［20］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)治療聯(lián)合早期呼吸康復(fù)治療COPD 穩(wěn)定期患者的療效更顯著［21-22］。通過呼吸康復(fù)能改變患者呼吸方式，提高呼吸肌利用度，從而有效加強肺部通氣和換氣能力，增加肺部的供氧能力，增加循環(huán)肌的收縮能力，提高運動耐力［23］。因此研究遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)的開展，證實構(gòu)建一種適應(yīng)中國國情的遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)體系，將成為未來的研究趨勢和任務(wù)。可以通過推出多種政策措施，如家庭醫(yī)生簽約業(yè)務(wù)、慢性病專屬護(hù)理、醫(yī)療保險支撐、社會福利等，推動慢性肺病患者的遠(yuǎn)程康復(fù)。此外，依靠三級診療，通過利用可穿戴設(shè)備和5G+大數(shù)據(jù)，還能獲取更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)傳輸和分析，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地對穩(wěn)定期患者進(jìn)行評估、監(jiān)督、治療、實時溝通，進(jìn)而提高遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)效果［24］。

本研究關(guān)注了肺功能、6MWT、Borg 評分及QOL 評分。這些評價指標(biāo)來自不同的維度，旨在衡量使用呼吸康復(fù)對COPD 患者多方面的影響。6MWT 和肺功能可以衡量COPD 患者呼吸康復(fù)前后肺功能的改善情況。Borg評分、QOL 評分可以衡量COPD 患者呼吸康復(fù)前后癥狀和生活質(zhì)量的改善情況。本項研究經(jīng)呼吸康復(fù)訓(xùn)練后，分別設(shè)置了干預(yù)1、3、6 個月后3 個時間點對上述指標(biāo)予以重復(fù)測量比較。在三級診療介入下的綜合方案呼吸康復(fù)后，試驗組3 個時間點的肺功能、6MWT、Borg 評分以及QOL 評分均優(yōu)于對照組，肺功能、6MWT、Borg評分以及QOL 評分，組間差異、時間因素均存在統(tǒng)計學(xué)意義，提示相互影響。從而說明利用三級診療介入下的綜合方案進(jìn)行呼吸康復(fù)患者存在一定療效。

既往醫(yī)療模式主要關(guān)注COPD 患者急性期治療，但這是不夠的，本研究已經(jīng)證實在COPD 患者穩(wěn)定期進(jìn)行康復(fù)治療的多重益處。有文章提出遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)的應(yīng)用目前還存在多種障礙［25］。有調(diào)查顯示，許多COPD 患者因缺乏對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的了解、對新技術(shù)的擔(dān)心以及害怕等多方面原因，而拒絕接受這種治療方式［26］。這些患者主要是中老年人，其手指操作較慢，靈活度下降，視覺、聽覺以及認(rèn)知能力均受到了影響［27］。在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)中，生成的數(shù)據(jù)沒有得到及時的分析和反饋，也可能放棄治療。

綜上所述，本研究旨在通過一種全面的、基于三級診療的、可持續(xù)的、針對不同病情的COPD 治療方案，即通過視頻通話、可攜帶的醫(yī)學(xué)設(shè)備及遠(yuǎn)程肺功能檢測儀的協(xié)助，建立一個完善的三級醫(yī)院-社區(qū)-患者的閉合環(huán)，準(zhǔn)確、可靠、覆蓋面廣、貼合中國國情、可根據(jù)病情不同調(diào)整，從而提供更加個體化的治療效果，在COPD 患者穩(wěn)定期呼吸康復(fù)的管理中有一定優(yōu)勢。盡管本研究的樣本量有限，對病人營養(yǎng)狀況居住環(huán)境等因素的影響未考慮到，但是其仍然可以為臨床醫(yī)生提供有價值的信息。為了更深入地探討這些問題，后期希望繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，改進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)之間合作方式，同時也會對患者的生活方式和飲食習(xí)慣做出補充考慮。

作者貢獻(xiàn)：袁泉、陸海英提出研究選題方向；袁泉、劉韻霄負(fù)責(zé)病例資料的整理，并撰寫論文初稿；余家琴、田豐兆、李瑤進(jìn)行病例資料和數(shù)據(jù)的收集；王怡負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理；袁泉、王怡、劉韻霄負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；陸海英對研究活動規(guī)劃和執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。