2型糖尿病合并真性紅細胞增多癥1例

毛俊文,王嘉欣,耿 力

(吉林大學第二醫院 1.內分泌科;2.血管外科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者李某某,女,58歲,因“發現血糖升高4年,血糖控制不佳半個月”于2021年9月入院。既往高血壓病史7年,血壓最高180/100 mmHg。甲狀腺結節病史5年。腦梗死病史1年,住院系統治療,未遺留肢體活動不便。高脂血癥病史1年。7年前行子宮切除術,有輸血史。查體:體溫(T)、呼吸(R)、脈搏(P)正常,血壓(BP)130/80 mmHg。神志清晰,自主體位,面唇顏色正常,淺表淋巴結未觸及腫大。胸骨無壓痛,心肺系統查體正常。腹部平坦,下腹正中可見一長約10 cm手術瘢痕,腹軟,肝、脾未觸及腫大,無壓痛及反跳痛,未觸及腹部包塊,腹部血管無雜音。實驗室檢查:空腹血糖12.13 mmol/L,糖化血紅蛋白8.0%;空腹胰島素6.94 mU/L,空腹C肽4.03 ng/ml;餐后1 h胰島素27.18 mU/L,餐后1 h C肽7.64 ng/ml;餐后2 h胰島素23.85 mU/L,餐后2 h C肽9.82 ng/ml;尿糖-,尿蛋白2+,尿白細胞+,尿酮體-;抗胰島素抗體(IAA)-;血肌酐86 μmol/L,尿酸431 μmol/L,肝功能正常。胸部CT右肺中葉少許慢性炎癥。腹部彩超示脾略大。肝膽脾CT提示脾大,超過5個肋單元,其內見條片狀低密度影。多次化驗血常規均示全血細胞異常增高,RBC(5.70～6.3)×1012/L,HGB153～171 g/L,MCV82.6～84.7fl,PCV47.4～54.1%,WBC(11.3～23.0)×109/L,PLT(482.3～796.0)×109/L。骨髓象顯示骨髓增生活躍,粒紅比例大致正常,粒細胞各階段細胞可見,以偏成熟階段細胞為主,紅系各階段細胞可見,以中晚幼紅細胞為主,巨核細胞多見,可見包體大、分葉多的巨核細胞。血片示白細胞總數增多,粒細胞呈核左移,成熟紅細胞輕度大小不一,未見有核紅細胞,淋巴細胞占12%,血小板呈大堆分布。血象、骨髓象均提示真性紅細胞增多癥(PV)可能。JAK2基因V617突變型檢測+,突變型27.55,野生型64,突變比率64.00%。JAK2基因第12外顯子未發現突變。MPL基因第10號外顯子突變-。CALR基因第9號外顯子突變(-)。BCR/ABL融合基因定性檢測(-)。

本例符合2型糖尿病(1999年WHO糖尿病專家委員會診斷標準)及真性紅細胞增多癥(2016年WHO標準)的臨床診斷。入院后給予胰島素泵持續皮下注射降糖治療,空腹血糖波動在13.5～16.7 mmol/L,餐后2 h血糖波動在14.2～18.9 mmol/L。出院后使用胰島素四針皮下注射,后因個人原因無法使用胰島素。患者胰島素抵抗指數為3.74,考慮胰島素抵抗存在,遵醫囑停用胰島素改為西格列汀二甲雙胍片(捷諾達)450 mg/次,2次/日早晚餐中口服降糖治療,并給予干擾素300萬IU/次,3次/周,皮下注射。3個月后復查空腹血糖7.70 mmol/L;糖化血紅蛋白8.20%;尿糖-,尿蛋白1+,白細胞3+;自行監測血糖,空腹血糖波動在7.2～9.5 mmol/L,餐后2 h血糖波動在9.3～11.8 mmol/L。復查血常規:RBC 5.33×1012/L,HGB 157 g/L,MCV 88.4fl,PCV 47.2%,WBC 10.1×109/L,PLT 358.6×109/L。此后繼續規律應用干擾素及捷諾達,1年半后復查糖化血紅蛋白6.40%;空腹血糖6.7 mmol/L;血常規RBC 5.03×1012/L,HGB 142 g/L,WBC 8.2×109/L,PLT 280×109/L。自行監測空腹血糖波動在6.0～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖6.5～8.9 mmol/L。

2 討論

國外有學者表明[1],PV患者由于血細胞成分增多,血黏度增加,會減慢胰島素的血液循環,使糖耐量減低,誘發糖尿病。但當T2DM合并PV時,患者的糖化血紅蛋白會受到血紅蛋白異常升高的影響,而造成假性糖化血紅蛋白升高,因此檢測糖化血紅蛋白無法正確反映患者短期血糖控制情況,需通過監測患者空腹及餐后1 h、2 h血糖評估患者血糖情況。

另有研究表明,PV患者紅細胞內糖酵解酶活性增高,會導致PV假性低血糖[2]。當T2DM合并PV時,會增加胰島素抵抗,導致外周組織對胰島素作用的敏感性降低,因此,在降糖藥物選擇上應優先選擇減輕胰島素抵抗且較少出現低血糖風險的雙胍類藥物。其作用除了能減少肝糖原分解、增強組織細胞對胰島素的敏感性,還能調節血脂,減輕血液黏滯度,抑制血小板集聚,長期使用可能有助于糖尿病合并PV患者減低出現血栓并發癥的風險。

高血糖患者[3]相較于非糖尿病患者更易出現內部微循環紊亂,對動脈內膜造成直接損傷,出現動脈粥樣硬化。而糖尿病合并PV的患者[1]由于血液中紅細胞明顯增多,大大的增加了血液的黏滯度,過多的血容量會造成血管內流速減低和血管壓力升高,從而導致血管內皮細胞受損,反復形成血栓。故2型糖尿病合并PV患者,應在確診PV早期及時給予抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)預防血栓[4-6],必要時予以抗凝治療(如急性期應用肝素或低分子肝素)或溶栓治療。

PV多隱匿起病[7],大部分患者臨床表現不典型,僅在偶然體檢血常規時才發現紅細胞增多,因無明顯不適癥狀,不能引起足夠重視,在臨床中易誤診、漏診。少數患者以腦血管意外為首要表現就診于神經科,而本例中患者為中年女性,起病緩慢,既往有糖尿病病史4年,腦梗死病史1年,均較確診真性紅細胞增多癥早,可能由于此病早期紅細胞及血紅蛋白增高不明顯,血象處于正常代償階段。患者入院后多次行血常規檢測,排除血液濃縮及缺氧,血紅蛋白仍持續升高,故考慮診斷為PV,完善骨髓穿刺檢查及相關的基因檢測。